Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Баринов С.В., Тирская Ю.И., Медянникова И.В., Кадцына Т.В., Лазарева О.В., Чуловский Ю.И.
Омский государственный медицинский университет, г. Омск, Россия
ОСОБЕННОСТИ МАТОЧНОГО КРОВОТОКА ПРИ АНОМАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ПЛАЦЕНТЫ НА ФОНЕ КОРРЕКЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ КУПОЛООБРАЗНЫМ ПЕССАРИЕМ ARABIN
Аномалии
расположения (АРП) и прикрепления плаценты (АПП) остаются важной проблемой в
акушерстве. Выявление АРП основывается на проведении УЗИ, но диагностика
вращения плаценты до настоящего времени не стандартизирована. До 2/3 случаев
АПП остаются не выявленными во время беременности, поэтому основное направление
исследований направлено на поиск маркеров АПП.
Цель
исследования – изучить
особенности маточного кровотока при аномальном расположении плаценты на фоне
коррекции шейки матки пессарием arabin.
Материалы и
методы.0) и группа сравнения В
(n = 60). Основная группа получала микронизированный прогестерон
вагинально 200 мг в сутки и проводилась установка акушерского пессария в
18-20 недель. В группе сравнения медикаментозная поддержка не проводилась.
УЗИ проводилось в 18, 24, 28 и 33 недели
с допплерометрическим исследованием IR в маточных артериях и в аркуатных
артериях над областью плацентации.
Результаты. У пациенток с
миграцией плаценты после установки акушерского пессария происходило снижение IR
в аркуатных артериях области плацентации, что свидетельствовало об улучшении
кровообращения на данном участке; в подгруппах без миграции плаценты IR
возрастал в маточных и в аркуатных артериях; «миграция» плаценты наблюдалась в
2,1 раза чаще в группе с применением комплексного подхода; в подгруппах с АПП
уровни IR были максимальные.
Заключение. Процесс миграции
плаценты осуществляется на фоне низкорезистентного кровотока; использование
комплексного подхода ведения беременности с АРП позволяет воздействовать на
кровоток в аркуатных артериях области плацентации и, в меньшей степени, на
резистентность маточных артерий; АПП происходит на фоне высокорезистеного
кровотока как в аркуатных, так и в маточных артериях, при этом способ ведения
беременности не оказывает существенного влияния на процесс вращения плаценты.
Ключевые слова: маточный кровоток; допплерография; аномальное расположение плаценты; аркуатные артерии; маточные артерии; аномальное прикрепление плаценты; куполообразный пессарий arabin
Barinov S.V., Tirskaya Yu.I., Medyannikova I.V., Kadcyna T.V., Lazareva O.V., Chulovskij Yu.I.
Omsk State Medical University, Omsk, Russia
FEATURES OF UTERINE BLOOD FLOW WITH AN ABNORMAL LOCATION OF THE PLACENTA AGAINST THE BACKGROUND OF CORRECTION OF THE CERVIX WITH A DOME-SHAPED PESSARY ARABIN
Anomalies in the location (ARP) and attachment of the placenta (APP)
remain an important problem in obstetrics. The detection of ARP is based on
ultrasound, but the diagnosis of placental rotation has not yet been
standardized. Up to 2/3 of cases of APP remain undetected during pregnancy,
therefore, the main direction of research is aimed at finding markers of APP.
The aim of the
research. Study of the features of
uterine blood flow with an abnormal location of the placenta against the
background of correction of the cervix with the arabin pessary.
Materials and
methods. 120 pregnant women with
ARP were examined: main group A (n = 60) and comparison group B (n =
60). The main group received micronized progesterone vaginally 200 mg per
day and an obstetric pessary was inserted at 18-20 weeks. In the
comparison group, drug support was not provided. Ultrasound was performed at
18, 24, 28 and 33 weeks with Doppler examination of IR in the uterine
arteries and in the arcuate arteries over the placentation area.
Results. In patients with placental
migration after the installation of an obstetric pessary, there was a decrease
in IR in the arcuate arteries of the placentation area, which indicated an
improvement in blood circulation in this area; in subgroups without placental
migration, IR increased in the uterine and arcuate arteries; "Migration" of the
placenta was observed 2.1 times more often in the group using an
integrated approach; in subgroups with ams, IR levels were maximal.
Conclusion. The process of migration of
the placenta is carried out against the background of low-resistance blood
flow; the use of an integrated approach to the management of pregnancy with
ARP, allows you to influence the blood flow in the arcuate arteries of the
placental region and, to a lesser extent, on the resistance of the uterine
arteries; APP occurs against the background of high-resistance blood flow in
both arcuate and uterine arteries, while the method of pregnancy does not
significantly affect the process of placental rotation.
Key words: uterine blood flow; Doppler sonography; abnormal placenta location; arcuate arteries; uterine arteries; abnormal placenta attachment; arabin domed pessary
Встречаемость
аномального расположения плаценты (АРП) или предлежания плаценты (placenta
prаevia) в мире составляет 0,2-3,0 % от общего количества родов, хотя во
время беременности этот показатель достигает 10 % [1-4]. С 2015 по 2018 годы
в Российской Федерации частота выявления предлежания плаценты увеличилась на 27 %.
В связи с отсутствием четкого представления об этиологии АРП, выделено
множество факторов риска, но основной причиной возрастания частоты АРП в мире
считается увеличение числа абдоминальных оперативных родоразрешений [4-6]. В
3-4 % случаев АРП осложняется аномальным прикреплением плаценты (АПП), а
при наличии рубца на матке после операции кесарево сечение АПП может достигать
67 % [2, 7, 8]. Несмотря на современные научные разработки, количество
таких осложнений, как кровотечение во время беременности и ранние
преждевременные роды, остается крайне высоким и может достигать 80 % и
43,5 % соответственно [9, 10]. При отсутствии аномального прикрепления
плаценты у пациенток с АРП частота гистерэктомий составляет 5-6 %, а при наличии
врастания АРП, гистерэктомии выполняются в 60-100 % случаев [5, 10, 11].
Выявление АРП основывается на проведении
ультразвукового исследования (УЗИ) [2, 12, 13], в то время как диагностика вращения
плаценты до настоящего времени не стандартизирована [2, 13, 14]. До 2/3 случаев
вращения плаценты остаются не выявленными во время беременности, в связи с чем
основное направление проводимых исследований направлено на поиск маркеров АПП [15, 16].
Несмотря на наличие большого количества публикаций и
проводимых исследований, посвященных проблеме АРП, до настоящего времени
отсутствуют четкие рекомендации по ведению пациенток с данной патологией,
которые могли бы существенно снизить риск осложнений гестационного периода. В
областном перинатальном центре Омской области профессором Бариновым С.В.
разработан и апробирован комплексный подход ведения беременных с АРП,
заключающийся в наложении на шейку матки силиконового акушерского пессария в
сроке 18-20 недель одновременно с назначением 200 мг в сутки
микронизированного прогестерона интравагинально. Данный комплексный подход
позволяет увеличить частоту «миграции»
плаценты и снизить частоту ранних преждевременных родов [17, 18].
Цель настоящего
исследования – изучить особенности
маточного кровотока при аномальном расположении плаценты на фоне коррекции
шейки матки пессарием Аrabin
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование
было включено 120 беременных с АРП. Наблюдаемые были разделены на 2 группы:
А – основная (n = 60) и В – группа сравнения (n = 60). Рандомизация
проводилась в соответствии с порядковыми номерами по мере включения в
исследование.
Критерии
включения: предлежание плаценты, которое было диагностировано в сроке 18-20 недель
беременности, одноплодная беременность, возраст 18-45 лет.
Критерии
исключения: миома матки, пороки развития матки, наличие в анамнезе пластических
операций на шейке матки, пороки развития плода, наследственные и приобретенные
нарушения свертывающей системы крови, пролабирование плодного пузыря, наличие
инфекций, передаваемых половым путем. Также из исследования исключались женщины
с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гломерулонефритом, васкулитами,
так как данная экстрагенитальная патология могла повлиять на результаты
ультразвуковой допплерометрии. Признаки преэклампсии, возникающие во время
данной беременности, также были поводом для исключения пациентки из
исследования.
Пациентки группы
А получали микронизированный прогестерон вагинально в дозировке 200 мг в
сутки с I триместра беременности по 34-ю неделю
гестации, также им устанавливали акушерский силиконовый перфорированный
пессарий в 18-20 недель беременности. В группе сравнения медикаментозная
поддержка не проводилась.
Во время течения
беременности оценивалась миграция плаценты. Те пациентки, у которых миграция
плаценты не наблюдалась, включались в подгруппы под номером 1: соответственно А1
(n = 23) и В1 (n = 42). Подгруппы под номером 2 составили
беременные с зарегистрированной миграцией плаценты: A2 (n = 37)
и B2 (n = 18).
После
родоразрешения, по результату гистологического заключения, пациентки были
разделены на подгруппы с нормальным и аномальным прикреплением плаценты.
Подгруппы с нормальным прикреплением предлежащей плаценты: А1.0 (n =
18); В1.0 (n = 30). Подгруппы с врастанием предлежащей
плаценты: А1.х (n = 5); В1.х (n = 12).
В процессе
наблюдения за пациентками УЗИ проводилось в сроках 18, 24, 28 и 33 недели.
Допплерометрическое исследование включало измерение индекса Пурсело (в тексте
отмечен как индекс резистентности – IR) в маточных
артериях и в аркуатных артериях над областью плацентации. В расчетах
указывалось среднее значение IR, полученное при измерении в правой и левой
маточных артериях.
Исследование
было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики
(Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол
исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России
(протокол № 9 от 12.09.2017). До включения в исследование у всех
участников было получено письменное информированное согласие.
Статистическая
обработка полученных данных проводилась с помощью прикладных программ для
комплексного статистического анализа MSExcel 2007
и «Statistica 12.0». Данные представлены в формате Me (Q1; Q3),
где: Me – медиана, Q1 и Q3 – квартили. Сравнение количественных и порядковых
переменных проводили с применением непараметрических критериев Манна-Уитни,
Уилкоксона. В расчетах был использован критерий χ2 с поправкой Йетса,
отношение шансов. Критический уровень значимости при проверке статистических
гипотез принимался p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ
анамнестических данных показал, что все включенные в исследование имели
осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Бесплодие встречалось у 30,4 %
наблюдаемых (36/120), хронические воспалительные заболевания репродуктивной
системы у 29,4 % (35/120). Обращало на себя внимание наличие в анамнезе
невынашивания беременности. Большинство потерь беременности отмечалось в первом
триместре – 22 % (26/120), во втором триместре – 12,4 % (15/120),
неразвивающаяся беременность отмечалась у 18 % включенных в исследование,
преждевременные роды были у 16,6 % (20/120). У четверти пациенток с АРП
(30/120) анамнез был осложнен двумя и более неудачными беременностями. Среди
экстрагенитальной патологии наиболее часто встречалась железодефицитная анемия,
которая определялась у четверти наблюдаемых женщин. Анемия была выявлена у 23,3 %
(14/60) пациенток в группе А и у 26,7 % (16/60) в группе В (χ2 =
0,17; p = 0,67).
Предлежание
плаценты чаще (р = 0,0132) встречалось у повторонобеременных женщин, их
количество составило 65 % (78/120). Среди них большинство (64,1 %)
было повторонородящими (50/78), при этом кесарево сечение в анамнезе было у
29,5 % наблюдаемых (23/78).
Чаще «миграция»
плаценты наблюдалась у пациенток с использованием комплексного подхода по
сравнению с группой, в которой был применен традиционный подход ведения
беременности. В группе А процесс «миграции» произошел у 61,7 % женщин, в
группе В – у 30 % пациенток (χ2 = 12,1; p = 0,001).
Сравнительный анализ
гемодинамики в маточных и аркуатных артериях представлен на рисунках 1 и 2. При
проведении первичной допплерометрии в сроке 18 недель, до введения
акушерского пессария, показатели IR в основной группе (А) и группе сравнения
(В) существенно не различались как в маточных, так и в аркуатных артериях. Однако
в динамике с 18 по 33 недели в подгруппах, где наблюдалась миграция
плаценты (А2 и В2), отмечено снижение индекса Пурселло. В
подгруппе А2 снижение IR было значимым
как в маточных артериях (мА2) (р = 0,009), так и в аркуатных
(арА2) (р = 0,001). При этом, в сроке 33 недели индекс
резистентности в аркуатных артериях составил 0,50 (0,48; 055), что было значимо
меньше (р = 0,014), чем в маточных 0,54 (0,50; 0,60). В группе сравнения В2
уменьшение IR к концу беременности было зарегистрировано только в
аркуатных артериях (арВ2) (р = 0,009), в то время как в
маточных (мВ2) данный показатель не изменился (р = 0,139).
Рисунок 1. Динамика IR в основной группе А
Figure 1. IR dynamics in the main
group A
Примечание: А – подгруппа А1,
где не состоялась миграция плаценты; Б – подгруппа А2 с произошедшей
миграцией плаценты (арА1 – аркуатные артерии подгруппы А1,
мА1 – маточные артерии подгруппы А1, мА2 –
маточные артерии подгруппы А2, арА2 – аркуатные артерии
подгруппы А2); Median; Box: 25%-75%; Whisker: Non-Outlier Range; р-level (Wilcoxon).
Note: A – subgroup A1,
where placenta migration did not take place; B – subgroup A2 with
placenta migration (AR1 – arcuate arteries of subgroup A1,
mA1 – uterine arteries of subgroup A1, mA2 –
uterine arteries of subgroup A2, AR2 – arcuate arteries
of subgroup A2); Median; Box: 25%-75%; Whisker: Non-Outlier Range;
p-level (Wilcoxon).
Рисунок 2. Динамика IR в группе сравнения В
Figure 2. IR dynamics in the
comparison group В
Примечание: А – подгруппа В1,
где не состоялась миграция плаценты; Б – подгруппа В2 с произошедшей
миграцией плаценты (арВ1 – аркуатные артерии подгруппы В1,
мВ1 – маточные артерии подгруппы В1, мВ2 –
маточные артерии подгруппы В2, арВ2 – аркуатные артерии
подгруппы В2); Median; Box: 25%-75%; Whisker: Non-Outlier Range; р-level (Wilcoxon).
Note: A – subgroup B1,
where placenta migration did not take place; B – subgroup B2 with
placenta migration (arV1 – arcuate arteries of subgroup B1,
mV1 – uterine arteries of subgroup B1, mV2 –
uterine arteries of subgroup B2, arV2 – arcuate arteries
of subgroup B2); Median; Box: 25%-75%; Whisker: Non-Outlier Range;
p-level ( Wilcoxon).
Однако введение пессария не оказало существенного влияния на показатель кровотока в маточных артериях. Значимого различия IR в подгруппах А2 и В2 не выявлено (табл. 1). В то же время, была выявлена разница кровотока в аркуратных артериях между группами А2 (арА2) и В2 (арВ2). Первое допплерометрическое исследование, проведенное после введения пессария в 24 недели, показало наличие более низкорезистентного кровотока в подгруппе А2 по сравнению с подгруппой В2 (р = 0,009). При контрольных исследованиях, проведенных в сроках 28 и 33 недели, сохранялась та же тенденция к более низкорезистентному кровотоку в аркуатных артериях над областью плацентации в основной подгруппе, где применялся комплексный подход (табл. 2).
Таблица 1. Динамика индекса
Пурселло в маточных артериях Ме (25%; 75%)
Table 1. Dynamics of Purcello index in uterine arteries Me (25%; 75%)
|
Срок беременности |
мА1 |
мА2 |
мВ2 |
мВ1 |
p-level (Mann-Whitney) |
|||
|
мВ1/ мВ2 |
мА1/ мВ1 |
мА2/ мВ2 |
мА1/ мА2 |
|||||
|
18 нед. |
0,62 |
0,59 |
0,60 |
0,60 |
0,539 |
0,853 |
0,971 |
0,386 |
|
24 нед. |
0,63 |
0,57 |
0,60 |
0,63 |
0,134 |
0,984 |
0,365 |
0,003 |
|
28 нед. |
0,65 |
0,56 |
0,58 |
0,65 |
0,024 |
0,945 |
0,560 |
0,001 |
|
33 нед. |
0,66 |
0,54 |
0,58 |
0,68 |
0,004 |
0,716 |
0,170 |
0,000 |
Таблица 2. Динамика индекса
Пурселло в аркуатных артериях над областью плацентации Ме(25%;75%)
Table 2. Dynamics of the Purselo index in the arquatic arteries above the
placentation area of Me (25%; 75%)
|
Срок беременности |
арА1 |
арА2 |
арВ2 |
арВ1 |
p-level (Mann–Whitney) |
|||
|
арВ1/ |
арА1/ |
арА2/ |
арА1/ |
|||||
|
18 нед. |
0,57 |
0,58 |
0,57 |
0,58 |
0,717 |
0,407 |
0,529 |
0,654 |
|
24 нед. |
0,62 |
0,54 |
0,59 |
0,68 |
0,001 |
0,002 |
0,009 |
0,001 |
|
28 нед. |
0,66 |
0,54 |
0,57 |
0,68 |
0,001 |
0,012 |
0,047 |
0,000 |
|
33 нед. |
0,68 |
0,50 |
0,55 |
0,72 |
0,000 |
0,004 |
0,032 |
0,001 |
Анализ
полученных данных позволил установить, что в группах А1 и В1,
где плацента не мигрировала, показатель IR возрастал как в маточных, так и в
аркуатных артериях (рис. 1 и 2). В маточных артериях группы А1 (мА1)
IR к 33 неделям увеличился (р = 0,005) с 0,62 (0,55; 0,68) до 0,66
(0,62; 0,70). В подгруппе В1 данный показатель возрос (р = 0,004)
с 0,60 (0,54; 0,66) до 0,68 (0,59; 0,69). В аркуатных артериях подгруппы А1
(арА1) IR также
увеличился (р = 0,008) к 33 неделям, как и в подгруппе В1
(арВ1) (р = 0,001). В группах А1 и В1
кровоток в маточных артериях значимо не различался (табл. 1). IR в аркуатных артериях в подгруппе А1 (арА1)
был ниже (р < 0,05) по сравнению с подгруппой В1 (арВ1)
в 24, 28 и 33 недели (табл. 2).
При анализе
гемодинамики в группах А1 и В1, где не произошла миграция
плаценты, было установлено, что аномальное прикрепление плаценты происходило на
фоне более высокорезистентного кровотока, как в маточных, так и в аркуатных
артериях (табл. 3). Так, в подгруппе А1.х IR
в аркуатных артериях (арА1.х) был значимо выше аналогичного
показателя подгруппы А1.0, как в 24 недели (р = 0,007),
так и в 33 недели (р = 0,048), а в маточных артериях различия были
выявлены только в сроке 33 недели (р = 0,025). В подгруппе В1.х
значение IR в аркуатных артериях было выше, чем в подгруппе В1.0
в 24 недели (р = 0,002) и в 33 недели (р = 0,000), в
маточных артериях различия данного показателя выявлялись только в 33 недели
(р = 0,006). При этом в подгруппах А1.х и В1.х не
наблюдалось разницы уровня IR ни в аркуатных,
ни в маточных артериях ни в одной из точек измерения.
Таблица 3. Динамика
изменения IR в аркуатных и маточных артериях в подгруппах А1.х и А1.0,
Ме (25%;75%)
Table 3. Dynamics of IR changes in the arcuate and uterine arteries in subgroups
A1.x and 1.0, Me (25%;75%)
|
Срок беременности |
аркуатные артерии |
p-level (Mann-Whitney) |
||||||
|
арА1.х |
арА1.0 |
арВ1.х |
арВ1.0 |
арА1.х/арА1.0 |
арВ1.х/арВ1.0 |
арА1.х/арВ1.х |
арА1.0/арВ1.0 |
|
|
18 нед. |
0,64 |
0,57 |
0,59 |
0,54 |
0,794 |
0,226 |
0,833 |
0,270 |
|
24 нед. |
0,66 |
0,62 |
0,69 |
0,67 |
0,179 |
0,302 |
0,317 |
0,005 |
|
28 нед. |
0,72 |
0,61 |
0,73 |
0,67 |
0,007 |
0,002 |
0,562 |
0,011 |
|
33 нед. |
0,72 |
0,66 |
0,78 |
0,70 |
0,048 |
0,000 |
0,005 |
0,013 |
|
p-level* 18/33 |
0,048 |
0,018 |
0,001 |
0,001 |
|
|||
|
|
маточные артерии |
p-level (Mann-Whitney) |
||||||
|
|
мА1.х |
мА1.0 |
мВ1.х |
мВ1.0 |
мА1.х/мА1.0 |
мВ1.х/мВ1.0 |
мА1.х/мВ1.х |
мА1.0/мВ1.0 |
|
18 нед. |
0,65 |
0,62 |
0,63 |
0,60 |
0,434 |
0,226 |
0,833 |
0,84 |
|
24 нед. |
0,67 |
0,63 |
0,67 |
0,61 |
0,314 |
0,079 |
1,000 |
0,84 |
|
28 нед. |
0,67 |
0,63 |
0,65 |
0,63 |
0,074 |
0,066 |
0,598 |
0,958 |
|
33 нед. |
0,70 |
0,65 |
0,69 |
0,66 |
0,025 |
0,006 |
0,317 |
0,717 |
|
p-level* 18/33нед. |
0,043 |
0,026 |
0,023 |
0,006 |
|
|||
Примечание (Note): p-level* – Wilcoxon.
Анализ
полученных данных показал наличие разницы IR
в аркуатных артериях и отсутствие разницы данного показателя в маточных
артериях в подгруппах с нормальным прикреплением плаценты (А1.0 и В1.0).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Предлежание и
приращение плаценты относятся к основным причинам массивных акушерских
кровотечений, как во время беременности, так и в родах, которые могут повлечь
за собой материнскую заболеваемость и смертность [2, 3, 10]. Основным методом
ведения пациенток с АРП в настоящее время остается наблюдательная тактика,
которая не снижает количество осложнений периода гестации и не улучшает исход
беременности [3]. Проведенные ранее исследования, посвященные оценке
эффективности разработанного профессором Бариновым С.В. комплексного
подхода ведения беременных с АРП, который заключается в наложении на шейку
матки силиконового акушерского пессария в сроке 18-20 недель одновременно
с назначением 200 мг в сутки микронизированного прогестерона
интравагинально, показали его возможности в увеличении частоты «миграции»
плаценты и снижении частоты ранних преждевременных родов [17, 18]. Обоснованием
использования акушерского пессария является его способность снижать давление на
нижний сегмент матки и противодействовать преждевременному раскрытию шейки
матки [19]. Микронизированный прогестерон, в свою очередь, способствует
уменьшению возбудимости и сократимости мускулатуры матки, предотвращает угрозу
прерывания беременности и способствует пролонгированию беременности [20, 21].
Таким образом, данная методика объединяет положительные эффекты пессария и
микронизированного прогестерона: приводит к равномерному распределению давления
плодного пузыря на шейку матки и нижние отделы тела матки, препятствует
перерастяжению истмической части тела матки, обеспечивает токолитический
эффект. Задачей данного исследования было изучение гемодинамики в маточных и
аркуатных артериях над областью плацентации у наблюдаемых пациенток.
В доступной
литературе встречается одна публикация, посвященная изучению пульсационного
индекса (PI) в маточных артериях у беременных с АПП [22]. В данном исследовании
авторы определяют PI только в
третьем триместре, а полученные результаты свидетельствуют о снижении PI при аномальном прикреплении плаценты. Не удалось
обнаружить исследований, посвященных оценке кровотока в аркуатных артериях при
АРП, при миграции плаценты.
Анализ
полученных данных показал, что изменение кровотока в маточных и аркуатных артериях
области плацентации имело следующие закономерности: у пациенток в подгруппах,
где наблюдалась миграция плаценты (А2 и В2), после
установки акушерского пессария происходило постепенное снижение IR в аркуатных
артериях области плацентации с 24 недели по 33 неделю, что
свидетельствовало об улучшении кровообращения на данном участке; в основной
подгруппе (А2), где использовался комплексный подход, показатель IR
в аркуатных артериях области плацентации был значимо ниже, чем в группе
сравнения (В2); снижение IR в маточных артериях наблюдалось только в
основной подгруппе (А2), в отличие от подгруппы сравнения (В2),
где данный показатель не менялся в течение беременности; существенной разницы
между показателем IR в маточных артериях в подгруппах А2 и В2
не определялось; в подгруппах, где миграция плаценты не происходила (А1
и В1), IR возрастал с 18 по 33 неделю, как маточных, так и в
аркуатных артериях; в основной подгруппе (А1) значение IR в
аркуатных артериях было значимо меньше, чем в подгруппе сравнения (В1),
в то время как подобной разницы в маточных артериях не наблюдалось.
Таким образом,
можно предположить, что миграция плаценты происходила за счет возникновения
более благоприятных условий для кровообращения в области АРП, т.е. на фоне
более низкорезистентного кровотока. При этом использование комплексного подхода
в большей степени повлияло на изменение кровотока в бассейне аркуатных артерий,
и в меньшей степени в маточных, что, возможно, связано с различием в толщине
стенки сосудов разного калибра. Анализ течения беременности позволил
установить, что «миграция» плаценты наблюдалась в 2,1 раза чаще в группе с
применением комплексного подхода по сравнению с группой сравнения (ОШ – 3,75;
95% ДИ: 1,76-8,02).
В подгруппах с врастанием
плаценты уровни IR были максимальные и они были значимо выше, чем в подгруппах
с нормальным прикреплением плаценты. В подгруппе А1.х IR в аркуатных
артериях значимо не менялся, а в подгруппе В1.х данный показатель к
33 неделям гестации увеличился (р = 0.001) до 0,78 (0,75; 0,80), при
этом это было самое высокое значение IR среди всех наблюдаемых. В подгруппе А1.0
IR в аркуатных артериях был ниже, чем в подгруппе с традиционным подходом (В1.0),
причем данная разница отмечалась после введения пессария, начиная с 24 недели
гестации.
Сравнение
кровотока в маточных артериях показало наличие значимой разницы между
подгруппами с АПП (А1.х и В1.х) и его отсутствием (А1.0
и В1.0). Разница заключалась в наличии более высокорезистентного
кровотока в сроке 33 недели в подгруппах с АПП. В остальных сроках различия
не выявлены, как и разница между традиционным и комплексным подходом.
Таким образом,
использование комплексного подхода в большей степени повлияло на резистентность
аркуатных артерий области плацентации, чем на резистентность маточных артерий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Полученные данные показали, что процесс
миграции плаценты осуществляется на фоне низкорезистентного кровотока, при
возрастании IR процесс миграции не происходит.
2. Использование комплексного подхода к ведению
беременности с АРП, который включает наложение на шейку матки силиконового
акушерского пессария в сроке 18-20 недель одновременно с назначением 200 мг
в сутки микронизированного прогестерона интравагинально, в наибольшей степени
позволяет воздействовать на кровоток в аркуатных артериях области плацентации и
в меньшей степени на резистентность маточных артерий.
3. Формирование placenta
accreta spectrum происходит на фоне высокорезистеного кровотока как в
аркуатных, так и в маточных артериях; при этом способ ведения беременности не
оказывает существенного влияния на процесс вращения плаценты.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело
спонсорской поддержки.
Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Fox KA, Lee
W. Prenatal Diagnosis and evaluation of abnormal placentation. Clin Obstet Gynecol. 2017; 60(3): 596-607.
doi: 10.1097/GRF.0000000000000297
2. Jauniaux
E, Chantraine F, Silver RM, Langhoff-Roos J. FIGO consensus guidelines on
placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology. FIGO Placenta Accreta
Diagnosis and Management Expert Consensus Panel. Int J Gynaecol Obstet. 2018; 140(3): 265-273. doi: 10.1002/ijgo.12407
3. Jauniaux
ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL, et al. Placenta
praevia and placenta accreta: diagnosis and management: Green-top Guideline No.
27a. BJOG. 2019; 126(1): e1-e48. doi:
10.1111/1471-0528.15306
4. Mogos MF,
Salemi JL, Ashley M, Whiteman VE, Salihu HM. Recent trends in placenta accreta
in the United States and its impact on maternal-fetal morbidity and
healthcare-associated costs, 1998-2011. J
Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29(7): 1077-1082. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
5. Iacovelli
A, Liberati M, Khalil A, Timor-Trisch I, Leombroni M, Buca D, et al. Risk
factors for abnormally invasive placenta: a systematic review and
meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2020; 33(3): 471-481. doi: 10.1080/14767058.2018.1493453
6. Zhou M, Chen
M, Zhang L, Guo-Lin He, Lei He, Qiang Wei, et al. Severe adverse pregnancy
outcomes in placenta previa and prior Cesarean delivery [article in chinese]. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2017;
48(5): 783-787
7. Wasim T,
Bushra N, Riaz S, Iqbal HI. Fetomaternal outcome in patients with placenta
previa. Pak J Med Sci. 2020; 36(5): 952-957.
doi: 10.12669/pjms.36.5.1647
8. Fadl S,
Moshiri M, Fligner CL, Katz DS, Dighe M. Placental imaging: normal appearance
with review of pathologic findings. Radiographics.
2017; 37(3): 979-998. doi: 10.1148/rg.2017160155
9. Baumfeld
Y, Herskovitz R, Niv ZB, Mastrolia SA, Weintraub AY. Placenta associated
pregnancy complications in pregnancies complicated with placenta previa. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017; 56(3): 331-335.
doi: 10.1016/j.tjog.2017.04.012
10. Gibbins KJ,
Einerson BD, Varner MW, Silver RM. Placenta previa and maternal hemorrhagic
morbidity. J Matern Fetal Neonatal Med.
2018; 31(4): 494-499. doi: 10.1080/14767058.2017.1289163
11. Giambattista
E, Ossola MW, Duiella SF, et al. Predicting factors for emergency peripartum
hysterectomy in women with placenta previa. Arch
Gynecol Obstet. 2012; 285(4): 901-906. doi: 10.1007/s00404-011-2074-8
12. Pagani G, Cali
G, Acharya G, et al. Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the
severity of abnormally invasive placentation: a systematic review and
meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand.
2018; 97(1): 25-37. doi: 10.1111/aogs.13238
13. De Vita D,
Capobianco G, Gerosolima G, et al. Clinical and ultrasound predictors of
placenta accreta in pregnant women with antepartum diagnosis of placenta
previa: a multicenter study. Gynecol
Obstet Invest. 2019; 84(3): 242-247. doi: 10.1159/000494492
14. Bowman ZS,
Eller AG, Kenned AM, Richards DS, Winter TC, Woodward PJ, Silver RM. Accuracy
of ultrasound for the prediction of placenta accrete. Am Obstet Gynecol. 2014; 211(2): 177.e1-7. doi:
10.1016/j.ajog.2014.03.029
15. de Castro
Rezende G, Araujio Junior E. Prenatal diagnosis of placenta and umbilical cord
pathologies by three-dimensional ultrasound: pictorial essay. Med Ultrason. 2015; 17(4): 545-549. doi:
10.11152/mu.2013.2066.174.pdg
16. Pilloni E,
Alemanno MG, Gaglioti P, Sciarrone A, Garofalo A, Biolcati M, et al. Accuracy
of ultrasound in antenatal diagnosis of placental attachment disorders. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47(3): 302-307.
doi: 10.1002/uog.14893
17. Barinov
SV, Shamina IV, Di Renzo GC, Lazareva OV, Tirskaya YuI, Medjannikova IV, et al.
The role of cervical pessary and progesterone therapy in the phenomenon of
placenta previa migration. Matern Fetal
Neonatal Med. 2020; 33(6): 913-919. doi: 10.1080/14767058.2018.1509068
18. Barinov
SV, Tirskaya YuI, Shamina IV, Ledovskikh IO, Atamantyko OJ. Placental blood
flow and pregnancy outcomes in women with abnormal placental localisation and
absence of placental ‘migration’. Matern Fetal
Neonatal Med. 2021; 21: 3496-3502. doi: 10.1080/14767058.2019.1685973
19. Conde-Agudelo
A, Romero R, Nicolaides KH. Cervical pessary to prevent preterm birth in
asymptomatic high-risk women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2020; 223(1): 42-65.e2.
doi: 10.1016/j.ajog.2019.12.266
20. Romero R, Conde-Agudelo
A, Da Fonseca E, O'Brien JM, Cetingoz E, Creasy GW, et al. Vaginal progesterone
for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton
gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218(2): 161-180.
doi: 10.1016/j.ajog.2017.11.576
21. Conde-Agudelo
A, Romero R, Da Fonseca E, O'Brien JM, Cetingoz E, Creasy GW, et al. Vaginal
progesterone is as effective as cervical cerclage to prevent preterm birth in
women with a singleton gestation, previous spontaneous preterm birth, and a
short cervix: updated indirect comparison meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2018; 219(1): 10-25. doi:
10.1016/j.ajog.2018.03.028
22. Cho HY,
Hwang HS, Jung I, Park YW, Kwon JY, Kim YH. Diagnosis of placenta accreta
by uterine artery doppler velocimetry in
patients with placenta previa. J Ultrasound
Med. 2015; 34(9): 1571-1575.
doi: 10.7863/ultra.15.14.08039
Корреспонденцию адресовать:
ТИРСКАЯ Юлия
Игоревна
644099,
г. Омск, ул. Ленина, д. 12. ФГБОУ
ВО ОмГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3812) 23-02-93 E-mail: yulia.tirskaya@yandex.ru
Сведения об авторах:
БАРИНОВ Сергей
Владимирович
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и
гинекологии № 2, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail:
barinov_omsk@mail.ru
ТИРСКАЯ Юлия
Игоревна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии
№ 2, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail: yulia.tirskaya@yandex.ru
МЕДЯННИКОВА Ирина
Владимировна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и
гинекологии № 2, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail:
mediren@mail.ru
КАДЦЫНА Татьяна
Владимировна
канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ
ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail:
tatianavlad@list.ru
ЛАЗАРЕВА Оксана
Вячеславовна
канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ
ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail:
lazow@mail.ru
ЧУЛОВСКИЙ Юрий
Игоревич
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2,
ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail: akusheromsk@rambler.ru
Information about authors:
BARINOV Sergey Vladimirovich
doctor of medical
sciences, professor, head of the department of obstetrics and gynecology N 2,
Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: barinov_omsk@mail.ru
TIRSKAYA Yulia Igorevna
doctor of medical sciences,
docent, professor of the department of obstetrics and gynecology N 2, Omsk
State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: yulia.tirskaya@yandex.ru
MEDYANNIKOVA Irina Vladimirovna
doctor of medical
sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology N 2,
Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: mediren@mail.ru
KADTSYNA Tatiana Vladimirovna
candidate of medical
sciences, docent of the department of obstetrics and gynecology N 2, Omsk State
Medical University, Omsk, Russia
E-mail: tatianavlad@list.ru
LAZAREVA Oksana Vyacheslavovna
candidate of medical
sciences, docent of the department of obstetrics and gynecology N 2, Omsk State
Medical University, Omsk, Russia
E-mail: lazow@mail.ru
CHULOVSKY Yuri Igorevich
candidate of medical
sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology N 2,
Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: akusheromsk@rambler.ru
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
