Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Паличев В.Н., Самоделкин В.С., Шибельгут Н.М., Елгина С.И., Мозес В.Г., Рудаева Е.В.
Кемеровская областная клиническая больница им. С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет, г. Кемерово, Россия
ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ВРАСТАНИИ ПЛАЦЕНТЫ – ЗА И ПРОТИВ
Врастание
плаценты является одной из двух ведущие причин кровотечения в родах и после
родов, и наиболее частым показанием для гистерэктомии. Частота врастания
плаценты растет параллельно с увеличением частоты кесарева сечения. Выбор
операции кесарево сечение и планируемая гистерэктомия – это традиционный подход
к лечению врастания плаценты. Лечение врастания требует координации
между анестезиологами, акушерами, радиологами, работниками банка крови и
специализированными хирургическими бригадами.
В представленной статье описан опыт
работы докторов анестезиологического отделения Областного перинатального центра
Кемеровской областной клинической больницы им. С.В. Беляева. Применение предлагаемого метода
региональной анестезии при родоразрешении женщин с вращением плаценты может
помочь избежать материнских осложнений, которые возможны при общей анестезии,
таких как сложные и неудачные интубации, легочные аспирации, интраоперационные
пробуждения, развитие хронической боли и повышенная материнская заболеваемость.
При сравнении женщин с разными видами анестезии было отмечено более редкое
использование гемотрансфузии, снижение объема кровопотери на фоне применения
региональной анестезии. Кроме того, способность поддерживать интраоперационное
давление крови во время региональной анестезии была успешной в большинстве
кесаревых сечений при предлежании, даже в условиях кровотечения.
Ключевые слова: врастание плаценты; акушерские кровотечения; кровопотеря; обезболивание
Palichev V.N, Samodelkin V.S., Shibelgut N.M., Еlgina S.I., Mozes V.G., Rudaeva E.V.
S.V. Belyaev Kemerovo Regional Сlinical Hospital, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
THE CHOICE OF THE METHOD OF ANESTHESIA FOR PLACENTAL INGROWTH-PROS AND CONS
Placenta
accreta is one of the two leading causes of bleeding in childbirth and
postpartum, and the most common indication for hysterectomy. The frequency of
placental ingrowth increases in parallel with the increase in the frequency of
caesarean section. The choice of caesarean section and planned hysterectomy is
a traditional approach to the treatment of placental ingrowth. Treatment of
ingrowth requires coordination between anesthesiologists, obstetricians, radiologists,
blood Bank workers and specialized surgical teams.
The article
describes the experience of doctors of anesthesiology department of the
Regional Perinatal Center of the Kemerovo Regional Clinical Hospital named
after S.V. Belyaeva. The use of the proposed method of regional anesthesia
in the delivery of women with placental rotation can help to avoid maternal
complications that are possible with General anesthesia, such as complex and
unsuccessful intubations, pulmonary aspiration, intraoperative awakening, the
development of chronic pain and increased maternal morbidity. When comparing
women with different types of anesthesia, there was a more rare use of blood
transfusion, a decrease in blood loss against the background of regional
anesthesia. In addition, the ability to maintain intraoperative blood pressure
during regional anesthesia has been successful in most caesarean sections under
presentation, even under bleeding conditions.
Key words: placental growth; obstetric bleeding; blood loss; anesthesia
Корреспонденцию адресовать:
ЕЛГИНА Светлана
Ивановна
650029, г.
Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56
E-mail: elginas.i@mail.ru
Сведения об авторах:
ПАЛИЧЕВ Василий
Николаевич
зав. отделением анестезиологии
и реанимации № 1, ГАУЗ КО КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово,
Россия
E-mail: med.pali4ev@yandex.ru
САМОДЕЛКИН Виталий Сергеевич
врач, отделение анестезиологии и реанимации
№ 1, ГАУЗ
КО КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: med.pali4ev@yandex.ru
ШИБЕЛЬГУТ Нона
Марковна
канд. мед. наук, начальник медицинской службы акушерства, ГАУЗ КО КОКБ
им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: nona.shibelgut@vail.ru
ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед.
наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой,
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru
МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук,
профессор, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой,
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru
РУДАЕВА Елена Владимирова
канд. мед.
наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой,
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: rudaevae@mail.ru
Information about authors:
PALICHEV Vasily Nikolaevich
head of the department of
anesthesiology and resuscitation N 1, S.V. Belyaev Kemerovo Regional Сlinical Hospital, Kemerovo, Russia
E-mail: med.pali4ev@yandex.ru
SAMODELKIN Vitaly Sergeevich
doctor, department of
anesthesiology and intensive care N 1, S.V. Belyaev Kemerovo Regional Сlinical Hospital, Kemerovo, Russia
E-mail: med.pali4ev@yandex.ru
SHIBELGUT Nona Markovna
candidate of medical
sciences, head of the obstetrics medical service, S.V. Belyaev Kemerovo
Regional Сlinical Hospital, Kemerovo, Russia
E-mail: nona.shibelgut@vail.ru
ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor
of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova,
Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru
MOZES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, docent, professor of
the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova,
Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru
RUDAEVA Elena Vladimirova
candidate of medical sciences, docent, department
of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State
Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: rudaevae@mail.ru
Врастание
плаценты является одной из двух ведущих причин кровотечения в родах и после
родов, и наиболее частым показанием для гистерэктомии [1]. Чем глубже врастание
плаценты, тем серьезнее последствия. Материнская смертность при врастании может
достигать 7 %, а плодовая смертность – 9 % [2].
За последние 30 лет
частота врастания плаценты увеличилась в 10 раз. В развитых странах распространённость
врастания варьируется от 1 : 530 до 1 : 2500 родов [3].
Частота
врастания плаценты растет параллельно с увеличением частоты кесарева сечения.
Большинство
женщин с врастанием плаценты не имеют никаких симптомов во время беременности.
Идентификация известных факторов риска необходима для ранней диагностики данной
патологии [4]. Предшествующее кесарево сечение в анамнезе является основным
фактором риска, особенно если есть предлежание
плаценты [5]. Чем больше количество предшествующих операций кесарева сечения, тем
выше риск развития врастания плацента. Дополнительными
факторами риска являются внутриматочные вмешательства, короткий интервал между
операциями кесарева сечения, возраст матери и курение. К сожалению, 20 %
всех случаев врастания плаценты не имеют идентифицируемых факторов риска.
Выбор операции
кесарево сечение и планируемая гистерэктомия – это традиционный подход к
лечению врастания плаценты [6]. Лечение врастания требует координации
между анестезиологами, акушерами, радиологами, работниками банка крови и
специализированными хирургическими бригадами. Тщательное планирование операции
уменьшает потерю крови, потребность в переливании крови и, в конечном итоге,
снижает заболеваемость
и смертность во время и после операции [7]. По всем этим причинам и во
избежание родов в экстренном порядке, выбором является кесарево сечение до
начала родов, обычно,
когда достигнут благоприятный гестационный
возраст – 34 недели [8].
Если врастание плаценты диагностировано или
подозревается до операции, анестезиологическая помощь должна быть
оптимизирована. Использование стратегии интенсивного контроля повреждений для
правильной трансфузии может улучшить заболеваемость и смертность. В последнее время некоторые авторы предполагают,
что региональная анестезия может быть приемлемой альтернативой для здоровых
пациентов с минимальной степенью инвазии плаценты [9, 10]. Пациенты, выбранные
для консервативного лечения, также выигрывают, если отказаться от общей
анестезии. Для таких пациентов эпидуральная или комбинированная
спинально-эпидуральная анестезия была бы предпочтительнее. Другие авторы
высказались за сочетание региональной и общей анестезии [11, 12]. При этом, рождение
ребенка может выполняться под региональной анестезией, которая позволила бы
матери быть в сознании в течение этого критического времени, после чего следует
переход к общей анестезии для проведения гистерэктомии. По сравнению с общей
анестезией, региональная анестезия при кесаревом сечении связана с 17-кратным
снижением осложнений, включая неудачную эндотрахеальную интубацию, аспирацию содержимым желудка, гипоксию [13]. Региональная
анестезия также дает обоим родителям возможность присутствовать во время
рождения их ребенка.
Нейроаксиальная анестезия при кесаревом
сечении теперь считается стандартом практики в развитых странах. Однако гипотензия вследствие симпатэктомии и
неспособность быстро титровать на снижение уровень анестезии после установления
нейроаксиального блока
делают спинальную и эпидуральную анестезию менее благоприятными для выбора в
случаях, когда, вероятно, возможна гемодинамическая неустойчивость. Аномалии
коагуляции, которые часто следуют за кровотечением и переливанием крови, существенно
увеличивают риск развития спинальной или эпидуральной гематомы, особенно при
манипулировании катетером [14]. Из-за значительного риска массивного
кровотечения, осложненного глубокой гипотензией и коагулопатией, и высокой вероятности гистерэктомии
во время кесарева сечения, общая анестезия обычно рассматривается как анестезия
выбора для пациентов с врастанием плаценты.
По данным A. Ioscovich et al. (2015), в клиниках
Израиля при предлежании плаценты наиболее широко используются регионарные
методики анестезии. Спинальная анестезия при данной патологии без подозрения на
врастание используется более чем в 65,4 % случаев. При предлежании
плаценты с низким подозрением на врастание в стенку матки общая анестезия
применяется в 69,2 % случаев, а при высоком подозрении на врастание – в
96,2 % случаев. На основании полученных результатов авторы делают вывод,
что в 2/3 случаев при предлежании плаценты используют спинальную
анестезию.
В последнее время некоторые авторы предложили, что
региональная анестезия может быть приемлемой альтернативой для здоровых
пациентов с минимальной степенью инвазии плаценты [15]. Пациенты, выбранные для
консервативного лечения, также выигрывают, если отказаться от общей анестезии.
Для таких пациентов эпидуральная или комбинированная спинальная эпидуральная анестезия
была бы предпочтительнее.
В ситуации с высоким риском конверсия региональной на
общую анестезию приветствуется, даже если она не была первоначально
запланирована во время гистерэктомии при кесаревом сечении, необходимы из-за
неадекватных интраоперационных условий и/или дискомфорта у пациентки.
Несмотря на многолетней опыт проведения анестезии у
беременных, до сих пор отсутствуют четкие рекомендации, какую анестезию – общую
или регионарную – лучше использовать, и в каких конкретных ситуациях. Особенно
остро эта проблема стоит при проведении ургентных хирургических вмешательств,
сопровождающихся массивной кровопотерей. Несмотря на то, что большинство
анестезиологов во время экстренных операций широко используют общую анестезию,
сторонники применения регионарной анестезии утверждают, что она более
безопасна, легче переносится пациентками, отмечается более гладкое течение
послеоперационного периода и раннее восстановление двигательной активности
родильницы. Поэтому вопрос в каждом конкретном случае должен решаться
индивидуально.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
48 беременных женщин
с врастанием плаценты, госпитализированные в отделение патологии беременности Областного
перинатального центра (ГАУЗ КО КОКБ им. С.В. Беляева.
Ультразвуковое
исследование матки, плода и плаценты проводилось на аппаратах MinduayDC-55 CW.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст женщин составил 33 года. На
каждую пациентку приходилось 4 беременности и 2,5 родов. Все женщины имели в анамнезе
кесарево
сечение.
Врастание плаценты диагностировано по ультразвуковому исследованию у 14 женщин
(29,2 %), полное предлежание плаценты с врастанием – у 9 (18,8 %), полное предлежание плаценты без врастания – у 19
(39,6 %), неполное предлежание плаценты с врастанием – у 5 (10,4 %), без
врастания – у 15 (31,3 %). Отслойка плаценты диагностирована у 17 пациенток
(35,4 %) с предлежанием и врастанием, в связи с этим данные женщины прооперированы в
экстренном порядке, остальные (31 или 64,6 %) в плановом. В 8 случаях (16,7 %)
объем операции расширен до гистерэктомия. В остальных 34 случаях (70,8 %)
– кесарево сечение без расширения объема операции. У 6 женщин (12,5 %)
выполнена метропластика.
Структура видов используемых анестезий была следующей.
Общая анестезия (ОА) проведена у 17 женщин (35,4 %), которая
применялась при полном предлежании с врастанием плаценты – в 1 случае,
или без врастания плаценты – в 5, в краевом предлежании – в 11. ОА преимущественно
выполнялась в экстренном порядке в связи с отслойкой плаценты, и у двух женщин
в плановом порядке из-за их отказа от проводниковой анестезии.
Комбинированная спинномозговая анестезия (КСМА)
проведена у 4 женщин (8,3 %), при полном предлежании с врастанием – в
1 случае, при неполном предлежании с врастанием – в 3, исключительно в плановом порядке.
Спинномозговая анестезия (СМА) выполнена у 23 женщин (47,9 %). В плановом порядке у 12 женщин,
при полном предлежании с врастанием – в 3 случаях, при краевом – в 2, при полном предлежании без
врастания –
в 3, при краевом – в 4. В экстренном порядке СМА
выполнена у 11 женщин, при полном предлежании без врастания – в 5 случаях,
при краевом – в 6.
При проведении плановой СМА у 4 женщин (8,3 %)
потребовалась конверсия на общую анестезию. Переход со СМА на ОА связан
с длительностью, привлечением смежных специалистов урологов, сосудистых
хирургов, расширением объема оперативного вмешательства.
Ситуация при
первичном выполнении РА для перехода на ОА обговаривалась с
пациентками заранее. Были получены их предварительные согласия. Это позволяло
анестезиологу быть готовым к конверсии, и делало данную конверсию безопасной
в условиях полной готовности, как персонала, так и необходимого оборудования и
медикаментов. Данная категория пациенток прогнозировалась на предмет трудных
дыхательных путей, составлялся план по решению данной проблемы. Случаев трудной
интубации не было.
При плановом осмотре пациентки с высоким риском
массивного кровотечения при патологии плацентации анестезиолог обсуждал вопросы
по использованию препаратов крови с трансфузиологом, резервируя одногруппную
свежезамороженную фильтрованную карантинизированную плазму не менее четырёх
доз, одногруппную фенотипированную эритроцитарную массу не менее одного литра,
а также не менее десяти доз криопреципитата, тромбоконцентрата или тромбомассы,
предусматривалось в обязательном порядке использование кровесберегающих
технологий. Трансфузиолог звонил на станцию переливания крови, чтобы запросить
препараты крови и информировать о возможности массивного переливания.
Количество и тип запрашиваемых препаратов зависел от прогнозируемой степени
кровотечения, учитывая исходное состояние пациентки (то есть наличие тяжелой
анемии или тромбоцитопении) и ожидаемые ограничения при лечении (редкая группа
крови или сложное совпадение из-за наличия антител).
В экстренных случаях, когда диагноз «врастание плаценты»
ставился интраоперационно, два анестезиолога
выполняли функцию трансфузиолога для экстренного получения препаратов крови
(эритромассы, криопреципитата), при необходимости осуществлялся вызов бригады
для приготовления тромбомассы). Для экстренной коррекции системы гемостаза при
клинической картине гипокоагуляции, либо подтвержденной тестом Ли Уайта, в
стационаре имеется запас изолированных факторов свертывания крови (Протромплекс 600,
рекомбинантный Фактор VIIa).
Определение объема кровопотери проводилось
гравиметрическим способом и по объему реинфузии. Объем кровопотери варьировал от максимальной 4500 мл
при полном предлежании в сочетании с врастанием, до минимальной – 600 мл
при полном предлежании без врастания. Средний объем кровопотери при плановом
родоразрешении при патологии плацентации без врастания составил 1300 мл, при
экстренном – 1500 мл. При плановом родоразрешении с врастанием плаценты – 1500 мл,
при экстренном – 1850 мл.
Для коррекции гиповолемии были применены кровесберегающие технологии аппаратом CellSaver 5+. Аппаратная реинфузия аутокрови применялась в 35 случаях (72,9 %), при 14 (29,2 %) плановых
операциях и 21 экстренной (43,8 %). Максимальный объем реинфузии
составил 2250 мл при полном предлежании с врастанием плаценты и гистерэктомией,
объеме кровопотери 4,5 литра. В остальных случаях реинфузия составила от 600 мл
до 1500 мл. Возврат аутоэритроцитов осуществлялся через лейкофильтр.
Гемотрансфузия проводилась в 12 случаях (25,0 %).
Повторное использование свежезамороженной плазмы проведено у 4 пациенток (8,3 %).
Во время операции
всем женщинам проводился мониторинг – неинвазивный контроль артериального
давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, оксигенации,
диуреза, лабораторных показателей.
Коррекция
гипотонии вследствие неустойчивой гемодинамики проводилась с применением двух
составляющих компонентов, сочетанного использования вазопрессоров в различных
комбинациях (дофамина, мезатона, норадреналина), а также темпом и объемом
инфузии. Как правило, использовалась рестриктивная тактика возмещения объема
кровопотери.
Все
пациентки в послеоперационном периоде наблюдались в отделении реанимации, где проводились
продленная ИВЛ, контроль клинико-лабораторных показателей систем гомеостаза и
гемостаза, что позволяло избежать материнских осложнений в раннем и позднем послеоперационных
периодах.
Продленная
ИВЛ проводилась четырем пациенткам в течение 4-6 часов. Длительность
нахождения в палате интенсивной терапии составила от 2 до 6 суток.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение предлагаемого метода
региональной анестезии при родоразрешении женщин с врастанием плаценты может
помочь избежать материнских осложнений, которые возможны при общей анестезии,
таких как сложные и неудачные интубации, легочная аспирация, интраоперационное
пробуждение, развитие хронической боли и повышенная материнская заболеваемость.
При сравнении групп с регионарной анестезией и общей было отмечено более редкое
использование гемотрансфузии, снижение объема кровопотери. Кроме того,
способность поддерживать интраоперационное давление крови во время региональной
анестезии было успешным в большинстве случав кесарева сечения при предлежании,
даже в условиях кровотечения.
Учитывая
успешное применение региональной анестезии у пациенток с патологией
плацентации, наши данные свидетельствуют о том, что элективное использование первичной
общей анестезии или преобразованной региональной в общую может оказаться
ненужным у большинства пациенток, перенесших обычное кесарево сечение с
предлежанием плаценты и подозрением на врастание. Однако для тех женщин, кто
желает избежать преобразования интраоперационной региональной анестезии на
общую, для пациенток с высоким хирургическим риском и ожиданием тяжелых
неонатальных исходов, при подтверждении врастания, лучше ограничиться первичной
общей анестезией. Проблема с трудными дыхательными путями может быть сведена к
минимуму при условии наличия достаточных ресурсов в случае необходимости
интраоперационной интубации. И, наоборот, в условиях ограниченных возможностей,
где необходимо защитить дыхательные пути матери, нужно тщательно подходить к выбору
вида анестезии, в первую очередь у пациенток с ожидаемым расширением
хирургического вмешательства или трудными дыхательными путями.
Мы признаем, что наши результаты не
могут быть обобщенными для стационаров другого уровня, и мы не можем сравнивать
их с результатами других центров, которые
избирательно проводят преобразование региональной анестезии в общую. Однако
круглосуточная работа нашего центра позволяет оказывать высококвалифицированную
помощь при патологии плацентации, имея в арсенале все необходимое.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование
не имело спонсорской поддержки.
Авторы
декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с
публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Barinov SV, Medyannikova IV, tirskaya YuI,
Shamina IV, Shavkun IA. Placenta increment in the area of uterine scar after myomectomy:
a combined approach for operative delivery. Russian Bulletin of obstetrician-gynecologist. 2018; 2: 88-91. Russian (Баринов С.В., Медянникова
И.В., Тирская Ю.И., Шамина И.В., Шавкун И.А. Приращение плаценты в области рубца на матке после миомэктомии:
комбинированный подход при оперативном родоразрешении //Российский
вестник акушера-гинеколога. 2018. № 2. С. 88-91)
2. Riveros-Perez
E, Wood C. Retrospective analysis of obstetric and anesthetic
management of patients with placenta accreta spectrum disorders. Int
J Gynaecol Obstet. 2018; 140(3):
370-374
3. Khasanov
AA. Diagnostics, prophylaxis and organ-preserving methods of delivery of
pregnant women with placenta ingrowth. Kazan
Medical Journal. 2016; 4: 477-485. Russian (Хасанов А. А. Диагностика,
профилактика и органосохраняющие методы родоразрешения беременных с врастанием
плаценты //Казанский медицинский журнал. 2016. № 4. С. 477-485)
4. Zmora I,
Bas-Lando M, Armon S, Farkash R, Ioscovich A, Samueloff A, Grisaru-Granovsky S.
Risk factors, early and late postpartum complications of
retained placenta: A case control study. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2019;
236: 160-165
5. Alouini
S, Megier P, Fauconnier A, Huchon C, Fievet A, Ramos A, et al. Diagnosis and management of placenta previa and low
placental implantation. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019; 27: 1-6
6. Taylor
NJ, Russell R. Anaesthesia for abnormally invasive placenta: a
single-institution case series. Int J Obstet
Anesth. 2017; 30: 10-15
7. Einerson
BD, Branch DW. Surgical Management of Placenta Accreta Spectrum. Clin
Obstet Gynecol. 2018; 61(4):
774-782
8. Saha PK,
Bagga R, Kalra JK, Arora A, Singla R, Suri V, et al. An alternate surgical approach to reduce hemorrhage and
complications during cesarean hysterectomy for adherent placenta. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;
228: 215-220
9. Chu Q, Shen D, He L, Wang H, Zhao X, Chen Z, et al. Anesthetic
management of cesarean section in cases of placenta accreta, with versus
without abdominal aortic balloon occlusion: study protocol for a randomized
controlled trial. Trials. 2017; 18(1): 240
10. Orbach-Zinger
S, Weiniger CF, Aviram A, Balla A, Fein S, Eidelman LA, Ioscovich A. Anesthesia management of complete versus incomplete placenta
previa: a retrospective cohort study. J Matern Fetal
Neonatal Med. 2018; 31(9):
1171-1176
11. Bamber JH,
Sobers S. The Need to Consider the Women's Perspective: Neuraxial Anesthesia
and Cesarean Delivery for Morbidly Adherent Placenta. Anesth
Analg. 2019; 128(4): e56-e57
12. Taheripanah
R, Shoman A, Karimzadeh MA, Zamaniyan M, Malih N. Efficacy of oxytocin versus carbetocin in prevention of
postpartum hemorrhage after cesarean section under general anesthesia: a
prospective randomized clinical trial. J Matern Fetal
Neonatal Med. 2018; 31(21):
2807-2812
13. Markley
JC, Farber MK, Perlman NC, Carusi DA. Neuraxial Anesthesia During Cesarean Delivery for Placenta
Previa With Suspected Morbidly Adherent Placenta: A Retrospective Analysis. Anesth
Analg. 2018; 127(4): 930-938
14. Edwards
HM, Svare JA, Wikkelsø AJ, Lauenborg J, Langhoff-Roos J. The increasing role of a retained placenta in postpartum
blood loss: a cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2019; 299(3): 733-740
15. Shamshirsaz
AA, Fox KA, Erfani H, Belfort MA. The Role of Centers of Excellence With Multidisciplinary
Teams in the Management of Abnormal Invasive Placenta. Clin
Obstet Gynecol. 2018; 61(4):
841-850
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
