• Главная
• Редакция
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Свежий номер
• Архив
• Новости
• Статистика

Главная > № 1 (2017) > Игишева

Таблица 1. Классификация ювенильных артритов

 

Рисунок 1. Объем движений в височно-челюстном суставе
 

Рисунок 2. Объем движений в шейном отделе позвоночника

Рисунок 3. Объем движений в плечевых суставах

 

Рисунок 4. Объем движений в локтевых суставах

 

Сгибание, как тыльное, так и ладонное, в лучезапястных суставах рекомендуется исследовать в положении предплечий горизонтально на уровне груди – углы тыльного сгибания составляют 70°, ладонного – 90° (рис. 5) [8].

Рисунок 5. Объем движений в лучезапястных суставах

 

Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах. Можно выявить поражение преимущественно дистальных межфаланговых суставов, сопровождающееся гиперемией и отечностью пальцев – «сосискообразные» пальцы; истончение концевых фаланг с формированием кисти типа «когтистой лапки», сопровождающееся уплотнением и истончением кожи, мышц, наличием контрактур, связанных с изменениями в околосуставных тканях; «веретенообразную» деформацию, обусловленную воспалительными изменениями в проксимальных межфаланговых суставах. Необходимо попросить пациента собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы.
Объем движений в межфаланговых суставах можно определить, пассивно сгибая каждый палец, или предложив пациенту собрать «кулачок», при этом в пораженных суставах будет выявлено ограничение сгибания. В норме возможное сгибание в проксимальных межфаланговых суставах составляет 100-120°, в дистальных – 45-90°. В пястно-фаланговых суставах возможное сгибание может составлять 90-100°, разгибание – около30° (рис. 6) [8].

Рисунок 6. Объем движений в пястно-фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах

 

Тазобедренный сустав обладает большой подвижностью. Наибольшая степень сгибания достигается в том случае, если нога согнута в коленном суставе. В суставе возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение и ротация. Бедро может быть согнуто почти на 120° от среднего разогнутого положения. При сгибании разогнутой ноги угол между бедром и осью тела будет около 90°. Отведение вытянутых ног составляет 40-45°. При этом обследующий должен одновременно развести в стороны прямые ноги ребенка, удерживая их (рис. 7) [8].

Рисунок 7. Объем движений в тазобедренных суставах

 

Часто в практике пользуются исследованием коленно-пяточного симптома или его вариантом – одновременным отведением согнутых в коленях и тазобедренных суставах ног. Этот симптом позволяет одновременно исследовать объем сгибания, отведения и наружной ротации в тазобедренных суставах. Наличие боли, мышечного напряжения или ограничение подвижности заставляют думать о патологии тазобедренных суставов. Этим же приемом определяется наличие подвывиха одного или обоих бедер, при котором, помимо ограничения разведения, выявляется симптом скольжения – припотягивании за ногу отмечается смещение головки бедра относительно таза. Ротация в тазобедренном суставе определяется при положении больного на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в то время как обследующий, взявшись одной рукой за область коленного сустава, а другой за стопу, отклоняет стопу кнутри для определения наружной ротации и кнаружи для определения внутренней ротации. Нормальная ротация в тазобедренном суставе составляет кнаружи 45° и внутрь около 40°.
Коленный сустав– самый крупный из всех – является сложным мыщелковым суставом, состоящим из трех сочленений с общей суставной полостью. При осмотре сустава необходимо обратить внимание на наличие деформации – вальгусной или варусной. Прогиб коленного сустава кзади называется рекурвацией коленей. Воспаление коленного сустава (синовит) характеризуется растяжением и припухлостью надпателлярного (верхнего), реже предпателлярного (нижнего) заворота. Важным симптомом экссудативного артрита коленного сустава является симптом баллотации надколенника. Для его определения обследующий левой рукой сжимает надпателлярный заворот и кончиками пальцев правой руки надавливает на надколенник в переднезаднем направлении.
Объем движений в коленном суставе включает разгибание до прямой линии. Иногда отмечается переразгибание дополнительно на 10-15°. Сгибание в коленном суставе составляет 130-150°. Чаще используют более простой способ: в положении лежа определяют расстояние между пяткой и ягодицей при согнутых до предела коленях. У большинства здоровых детей пятка полностью приводится к ягодице (рис. 8) [8].

Рисунок 8. Объем движений в коленных суставах

 

Голеностопный сустав – блоковидный, обеспечивающий подошвенное и тыльное сгибание. От нормального положения покоя, при котором угол между голенью и стопой равен 90°, возможно подошвенное сгибание на 20° и тыльное сгибание ступни на 45°. При супинации (поворот внутрь) стопа поворачивается на 30°, при пронации (поворот кнаружи) – на 20°. Кроме того, попросите пациента встать на цыпочки, а затем на пятки и пройтись (в норме ребенок выполняет задание без затруднений).

При осмотре стопы можно отметить удлинение и уплощение продольного свода стопы, что у ребенка старше 2 лет должно расцениваться как плоскостопие. «Конская» стопа является следствием контрактуры ахиллова сухожилия с подъемом пятки и опущением переднего отдела стопы. Возможна вальгусная или варусная деформация стопы. Воспаление в суставах стопы проявляется болезненностью, отечностью, покраснением кожи над тылом стопы. Воспалительные изменения в плюснефаланговых и межфаланговых суставах стоп аналогичны таковым в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах рук (рис. 9) [8].

Рисунок 9. Объем движений в голеностопныхи в мелких суставах стоп

 

Объем движений в плюснефаланговых суставах составляет 40°, при разгибании и 40° при сгибании, за исключением I-го плюснефалангового сустава, где объем движений равен 80° и 35°, соответственно. В проксимальных межфаланговых суставах сгибание 50° и разгибание дальше 0° невозможно, в дистальных межфаланговых суставах разгибание может достичь 30°, сгибание– 40-50° [9, 11, 12].
После физикального осмотра суставов необходимо произвести оценку активности суставного синдрома (приложение 1).

МЕТОДЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Дополнительные методы исследования и консультации различных специалистов преследуют цель определить причину артрита, т.е. проведение дифференциального диагноза, обоснования принадлежности артрита к ревматологическому классу болезней (табл. 3). Кроме того, служат медами контроля эффективности и безопасности терапии.

Таблица 3. Методы диагностики ювенильного артрита

Обязательные методы исследования		Дополнительные	Инструментальные методы исследования
		методы
Метод исследования	Интерпретация	исследования
Клинический анализ крови	гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (до 25–30% палочкоядерных лейкоцитов, иногда до миелоцитов), ускоренная СОЭ (50-80мм/ч), тромбоцитоз;	Анализ мочи клинический;	УЗИ пораженных суставов, диагностика, контроль эффективности терапии
		микроскопическое исследование осадка мочи;
		определение белка в моче;
Биохимический анализ крови	диспротеинемия за счет гипоальбуминемии, гипергаммаглобулинемии. Взятие общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, трансаминаз, лактатдегидрогеназы(ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), амилазы, электролитов, триглицеридов, ферритина;	иммунофенотип лимфоцитов (для исключения иммунодефицитного состояния)	Рентгенография пораженных суставов (определение стадии анатомических изменений суставов)

 Консультации специалистов:
-        офтальмолог и проведение биомикроскопии глаз;
-        оториноларинголог (очаги хронической инфекции в носоглотке);
-        стоматолог, ортодонт (кариес, нарушение роста челюстей, зубов и прикуса);
-        фтизиатр (положительная реакция Манту, лимфаденопатия);
-        гематолог, онколог (лимфаденопатия, оссалгии и/или упорные артралгии, тяжелые системные проявления с гематологическими нарушениями);
-        ортопед-травматолог (исключение наследственной или приобретенной ортопедической патологии, определение функциональной недостаточности суставов, нарушения роста костей в длину, подвывихи, разработка реабилитационных мероприятий);
-        генетик (диагностика множественных малых аномалий развития, синдрома дисплазии соединительной ткани, верификация или исключение аутовоспалительных синдромов);
-        иммунолог (при подозрении на иммунодефицитное состояние) [3, 12, 13, 16].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА

Ювенильный артрит с системным началом, М08.2 (Классификация ILAR: Системный ювенильный идиопатический артрит)

Данный вариант ЮА выставляется на основании следующих критериев:
1.      Суставной синдром представлен артралгиями, миалгими, олигоартритом, полиартритом, кокситом, асептическим некрозом тазобедренных суставов, амиотрофией, стойкой деформацией и контрактурой.
2.      Лихорадка (фебрильная, гектическая, преимущественно в утренние часы, часто сопровождается ознобом, падение температуры – проливным потом) в течение минимум 2-х недель в сочетании с двумя или более нижеперечисленными признаками.
3.      Кожный синдром представлен сыпью – пятнистая и/или пятнисто-папулезная, линейная, не сопровождается зудом, нестойкая, появляется и исчезает в течение короткого времени (перемежающаяся, летучая), усиливается на высоте лихорадки, локализуется преимущественно в области суставов, на лице, боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях. В ряде случаев сыпь может быть уртикарной или геморрагической, сопровождаться зудом.
4.      Поражение внутренних органов:
-        поражение сердца обычно протекает по типу миоперикардита (редко эндокардит, поражение коронарных артерий). При этом больной жалуется на боль в области сердца, в левом плече, левой лопатке, эпигастральной области, боль и дискомфорт при глубоком дыхании, сердцебиение. Ребенок может занимать вынужденное положение (сидя). При осмотре врач должен обратить внимание на наличие цианоза носогубного треугольника, акроцианоза, пульсации в области сердца и эпигастральной области. При перкуссии выявляется расширение границ сердечной тупости, при аускультации – приглушение тонов, шум трения перикарда, тахикардия;
-        поражение легких может протекать в форме пневмонита или плевропневмонита. Больной жалуется на чувство нехватки воздуха, сухой непродуктивный кашель. При осмотре следует обратить внимание на наличие цианоза, акроцианоза, одышки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. При аускультации выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация и/или шум трения плевры. При развитии фиброзирующего альвеолита жалобы на повышенную утомляемость, одышку, которая на начальных этапах заболевания возникает при физической нагрузке, а затем и в покое, сухой малопродуктивный кашель. При осмотре выявляют цианоз, при аускультации – непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Для начальных стадий фиброзирующего альвеолита характерно несоответствие выраженности одышки физикальным изменениям в легких (ослабленное дыхание);
-        перигепатит, периспленит, серозный перитонит;
-        возможно развитие васкулита, проявляющегося ладонным или подошвенным капилляритом, локальным ангионевротическим отеком (чаще в области кисти), акроцианозом, цианотичной окраской проксимальных отделов верхних и нижних конечностей (ладоней, стоп), мраморностью кожных покровов.
-        в большинстве случаев при пальпации выявляется генерализованная лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов практически всех групп до 4-6 см). Лимфоузлы подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции.
-        гепатоспленомегалия (увеличение печени, которая, как правило, безболезненная), реже – селезенки).
Частота встречаемости ЮА с системным началом в популяции составляет от 10 до 20 % случаев. Возраст дебюта любой. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Начало может быть острое или подострое.

Пауциартикулярный ювенильный артрит, М08.4 (Классификация ILAR Олигоартикулярный ювенильный идиопатический артрит персистирующий)

Суставной синдром представлен в виде поражения от 1 до 4 суставов, преимущественно поражаются коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные суставы; часто поражение асимметричное; у 40 % больных течение суставного синдрома агрессивное, с развитием деструкции в суставах.
Иридоциклит развивается у 30-50 % больных.
По классификации ILAR подразделяется на 2 варианта:
-        персистирующий – суставной синдром с дебюта и на протяжении всего периода заболевания протекает с поражением не более 4 суставов;
-        распространившийся– первые 6 месяцев суставной синдром ограничивается рамками олигоартикулярного поражения, а при дальнейшем течении распространяется на большее число суставов.
Частота встречаемости в популяции – до 50 % случаев. Возраст дебюта составляет от 1 года до 5 лет, встречается преимущественно у девочек (85 %).

Ювенильный полиартрит, серонегативный, М08.3 (Классификация ILAR Полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит серонегативный)

Суставной синдром – симметричное поражение крупных и мелких суставов, включая височно-челюстные и шейный отдел позвоночника. Течение артрита у большинства больных относительно доброкачественное, но у 10 % пациентов развиваются тяжелые деструктивные изменения, в основном в тазобедренных и челюстно-височных суставах.
В случае дебюта в раннем возрасте имеется риск развития увеита.
При дебюте заболевания в раннем возрасте отмечаются субфебрильная температура и лимфаденопатия.
Частота встречаемости в популяции менее 20-30 % случаев. Возраст дебюта от 1 года до 15 лет. Чаще болеют девочки (90 %). Начало подострое, хроническое.

Ювенильный ревматоидный артрит, серопозитивный, М08.0 (Классификация ILAR Полиартикулярный ювинильный идиопатический артрит серопозитивный)

Суставной синдром– симметричный полиартрит с поражением коленных, лучезапястных, голеностопных, а также мелких суставов кистей и стоп. Структурные изменения в суставах могут развиться в течение первых 6 месяцев болезни с возможным формированием анкилозов в костях запястья уже к концу 1-го года болезни в случае неадекватной терапии.
Частота встречаемости в популяции около 10 % случаев. Возраст дебюта от 8 до 15 лет. Чаще болеют девочки (80 %). Этот вариант является ревматоидным артритом взрослых с ранним началом. Начало подострое.

Артрит, ассоциированный с энтезитом (Классификация ILAR)

Суставной синдром– асимметричный олиго- или полиартрит преимущественно суставов нижних конечностей; энтезиты в области стоп и коленных суставов, реже в области таза.
Также характерно:
-        поражение илеосакральных сочленений;
-        энтезопатии и ригидность поясничного и грудного отделов позвоночника;
-        риск развития переднего увеита, сопровождающегося болевым синдромом, покраснением глазного яблока или светобоязнью;
-        системные проявления болезни (лихорадка, потеря массы тела);
-        наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом, спондилоартропатий или воспалительного заболевания кишечника;
-        наличие HLA B27.
Частота встречаемости артрита с энтезитом 4-15 % случаев. Возраст дебюта старше 8 лет, чаще у подростков. Мальчики болеют чаще девочек (9 : 1).

Псориатический артрит, М07 (Классификация ILAR Псориатический артрит)

Суставной синдром – чаще асимметричный олигоартрит мелких и средних суставов предшествует появлению псориатических высыпаний в 33-67 % случаев.
Также характерно:
-        дактилит– воспалительный ограниченный процесс, который затрагивает отдельные пальцы рук или ног;
-        развитие асимптомного увеита в 20 % случаев;
-        поражение ногтей по типу «наперстка», онихолизис;
-        семейный анамнез отягощен по псориазу у родственников первой линии родства;
-        антинуклеарный фактор (АНФ) в сыворотке крови положительный > 10 МЕ/мл.
Частота встречаемости псориатического артрита 2-15 % случаев. Возраст дебюта 6 лет. Девочки болеют чаще, чем мальчики (2 : 1) [1, 2, 11, 14-16].

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА

Лечебно-охранительный режим

В активный период заболевания следует ограничить физическую активность ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана: это способствует развитию контрактур, мышечной атрофии, прогрессированию остеопороза, быстрому развитию анкилоза.
В связи с этим, важнейшим компонентом лечения ЮА является лечебная физкультура. Показаны ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов – тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В случае развития коксита и остеонекроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру необходимо проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.
Многие больные нуждаются в ортопедической коррекции. Для этого применяются статические протезы типа шин, лонгет, стелек и динамические ортезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации, их следует надевать в свободное от занятий время, и обязательно снимать в течение дня для стимуляции мышц во время физических упражнений, трудотерапии, туалета и т.д. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника показано ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника – головодержателя.
Из физических упражнений, помогающих сохранить функциональную активность суставов, полезны езда на велосипеде, плавание в теплой воде с выполнением комплекса упражнений, прогулки.
Нежелательны: бег, прыжки, активные игры.
Исключаются психоэмоциональные нагрузки, избыточная инсоляция.

Медикаментозная терапия, используемая при лечении ЮА

Лекарственную терапию ЮА можно разделить на два вида: симптоматическую (НПВП и ГКС) и патогенетическую (иммуносупрессивную).
I.       Модифицирующие симптомы противоревматические препараты:
1.      Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
2.      Глюкокортикостероиды (ГКС)
II.      Модифицирующие болезнь противоревматические препараты:
1.      Нецитотоксические:
1.1.    сульфасалазин
1.2.    циклоспорин
1.3.    лефлуномид
2.      Цитотоксические:
2.1.    метотрексат
3.      Биологические агенты
Применение НПВП и ГКС способствует быстрому уменьшению боли и воспалительного процесса в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов.
Иммуносупрессивная терапия приостанавливает развитие деструкции, уменьшает инвалидизацию.

Симптоматическая терапия:

I.1.    Нестероидные противовоспалительные препараты обладают противовоспалительным, анальгезирующим, жаропонижающим (особенно у детей с системным вариантом), антиагрегационным свойствами.
Монотерапию НПВП следует проводить не более 6-12  недель, до постановки достоверного диагноза ЮА. После этого НПВП обязательно сочетают с иммуносупрессивными препаратами.

Таблица 4. НПВП, применяемые в детской ревматологической практике
 

препарат	Допустимый возраст	Доза. Мг/(кг х сут)	Максимальная доза, мг/сут	Число приемов
ибупрофен	с 3 мес.	20 - 40	800 -1200	2 - 4
диклофенак натрия	с 6 лет	2 - 3	100	2-3
напроксен	с 5 лет	10-20	750	2
	старше 12 лет	15 -20
пироксикам	По жизненным показаниям с  разрешения локального этического комитета медицинской организации	0,3 -0,6	20	1 -2
ацетилсалициловая кислота	с 12 лет	75- 90	4000	3 -4
нимесулид	с 12 лет	5	250	2
мелоксикам	с 2 лет	0,125	7,5	1
	с 12 лет	0,3 -0,5	15	1

I.2.    Глюкокортикостероиды при ЮА используются местно (внутрисуставное введение) и системно (внутривенно и через рот). В России чаще всего применяют бетаметазон (противопоказанием является детский возраст младше 3 лет) (табл. 5). ГКС, назначенные системно, дают быстрый противовоспалительный эффект, купируют островоспалительные изменения в суставах, контролируют активность системных проявлений.

Таблица 5. Дозы глюкокортикостероидов для введения в суставы

суставы	Препарат (доза)
Крупные:	Метилпреднизолон 1,0мл -40мг
коленные	Бетаметазон 1,0мл – 7мг
плечевые
Средние:	Метилпреднизолон 0,5-0,7мл -20-28мг
локтевые	Бетаметазон 0,5-0,7 мл – 3,5-4,9мг
лучезапястные
голеностопные
Мелкие:	Метилпреднизолон 0,1-0,2мл – 4-8мг
межфаланговые	Бетаметазон 0,1-0,2 мл – 0,7-1,4мг
пястно-фаланговые
суставы кистей
Не показано введение в тазобедренные суставы (могут спровоцировать и/или усилить аваскулярный некроз головок бедренных костей

 Решение о назначении ребенку с ЮА пероральных ГКС должно быть тщательно взвешенным и учитывать наличие у больного ярких системных проявлений, высокой персистирующей активности, недостаточного эффекта от НПВП и внутрисуставного и/или внутривенного введения ГКС.
N.B! назначение ГКС детям до 5 лет (и особенно до 3 лет), а также в препубертатном возрасте, может привести к остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка!!!
В случае назначения ГКС доза преднизолона внутрь не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг в сутки (уровень доказательности D), суточная доза – 15 мг.
ГКС обязательно сочетают с иммунодепрессантами и другими видами лечения. Назначают 2/3 суточной дозы утром (обычно в 6.00), 1/3 суточной дозы распределяется на 10.00 и 12.00. Максимальную дозу ГКС следует принимать не дольше месяца после достижения ремиссии на фоне сочетанного приема преднизолона и иммунодепрессантов. В дальнейшем дозу ГКС постепенно снижают до поддерживающей дозы по схеме, с последующей их отменой.
При опасных для жизни системных проявлениях у больных с тяжелым течением миоперикардита, пневмонита, васкулита, полисерозита; выраженной лихорадкой, с целью быстрого подавления активности воспалительного процесса, назначается классическая схема пульс-терапии ГКС.
Классическая схема пульс-терапии метилпреднизолоном: быстрое (за 30-60 минут) в/в введение метилпреднизолона в дозах 10-15 мг/кг в течение 3-х последовательных суток с последующим назначением преднизолона для перорального приема в дозах 0,2-0,3 мг/кг в сутки.

Патогенетическая терапия:

II.1.1. Сульфасалазин – является препаратом выбора при спондилоартропатиях, артрит, ассоциированный с энтезитом.
Начальная доза – 10-15 мг/кг в сутки, далее дозу увеличивают еженедельно до 30-50 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Оценка эффекта – через 6-12 месяцев. Переносимость контролируется ежемесячно (креатинин, функция почек, АД).
II.1.2. Циклоспорин А используется редко. Считается препаратом с возможным контролирующим влиянием на течение ЮА, применяется в комбинации с метотрексатом.
Применяют у пациентов с пауци-(олиго-) артикулярным вариантом, ассоциированным с увеитом. Дозы: 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 приема.
Эффективность развивается через 1-3 месяца и достигает максимума в течение 6-12 месяцев. Контроль переносимости проводится ежемесячно (креатинин, мочевина, АД).
II.1.3. Лефлуномид используется редко, у пациентов с пауци-, полиартикулярным вариантом.
Дозы: при массе тела < 20 кг – 10 мг в сутки или через день в 1 прием; 20-40 кг – 15 мг в сутки (или по 10 мг и 20 мг, чередуя); > 40 кг – 20 мг в сутки. Оценка эффекта проводится через 3-6 месяцев; контроль переносимости – ежемесячно (креатинин, функция почек, АД).
II.2.1. Метотрексат – «золотой» стандарт БПВП при ЮА.
Пациентам с системным началом ЮА назначают 50 мг/(м² × нед) внутривенно в течение 8-ми последовательных недель, при достижении эффекта переходят на внутримышечное, подкожное введение в дозе 20-25 мг/(м² × нед);
Пациентам с пауци-(олиго-) артикулярным вариантом назначают 7,5-10 мг/(м² × нед);
У пациентов с полиартритом, резистентным к стандартным дозам МТХ, эффективно использование болюсного введения: комбинированная пульс-терапия (ГК с высокими дозами МТХ 30 мг/кг в неделю, максимально 40 мг), с переходом на еженедельное введение в дозе 15 мг/м².
Побочные эффекты: тошнота, рвота, повышение уровня печеночных трансаминаз, цитопения, выпадение волос и др.
Фолиевая кислота снижает риск побочных эффектов, назначают по 0,001 мг (1 табл.) ежедневно, кроме дня приема метотрексата.
Оценку эффекта проводят не ранее, чем через 3-6 месяцев. Контроль переносимости включает исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, определение общего билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины.
Метотрексат категорически нельзя использовать при системном ЮА!!!

II.3.   Биологические агенты – действие данных препаратов направлено на специфические субстанции, которые участвуют в иммунологических процессах и развитии реакции воспаления.
Абатацепт («Оренсия») – представляет собой растворимый белок, состоящий из внеклеточного домена антигена 4-х цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA-4), связанного с модифицированным Fc фрагментом иммуноглобулина G₁ (IgG₁) человека. Является рекомбинатным белком, который производится методом генной инженерии на системе клеток млекопитающих. Абатацепт селективно модулирует ключевой ко-стимулирующий сигнал, необходимый для полной активации Т-лимфоцитов, экспрессирующих кластер-дифференцировки 28 (CD28).
Применяется у детей в возрасте 6 лет и старше с умеренно выраженным или тяжелым течением активного ЮИА с множественным поражением суставов.
Дозы: при массе тела > 75  кг – 10 мг/кг в сутки, < 75 кг – как у взрослых, по 10-12 мг/кг в сутки (750 мг). Препарат вводят внутривенно в виде инфузии в течение 30 минут по схеме 0-я, 2-я, 4-я неделя, далее – каждые 4 недели 1 раз в неделю.
Этанерцепт («Энбрел») – представляет собой гибридную димерную белковую молекулу, состоящую из ФНО рецептора с молекулярной массой 75 kD, соединенную с Fc фрагментом (CH2 и CH3 области) человеческого IgG₁. Продуцируется с применением технологии рекомбинантной ДНК на клетках яичников китайского хомячка. Этанерцепт специфически связывается с ФНО и блокирует его взаимодействие с ФНО-рецепторами, находящимися на поверхности клеток.
Применяется при лечении умеренного и тяжелого активного полиартикулярного ЮИА и анкилозирующего спондилоартрита у пациентов в возрасте 4 лет и старше.
Дозы: 0,4 мг/кг 2 раза в неделю с интервалом 3-4 дня между инъекциями.
Тоцилизумаб («Актемра») – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG₁. Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6 (sIL-6R и mIL-6R). ИЛ-6 является многофункциональным цитокином, вырабатываемым различными типами клеток, и участвует в паракринной регуляции, системных физиологических и патологических процессах, таких как стимуляция секреции Ig, активация Т-клеток, стимуляция выработки белков острой фазы в печени и стимуляция гемопоэза.
Применяется при лечении пациентовс системным вариантом ЮА.
Дозы: у детей с массой тела ≥ 30 кг – 8 мг/кг; у детей с массой тела < 30 кг – 12 мг/кг.
Адалимумаб («Хумира») – рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG₁ человека. Селективно связываясь с ФНО, блокирует его взаимодействие с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами, и нейтрализует функции ФНО. Изменяет ответные биологические реакции, которые контролируются ФНО, включая изменения молекул адгезии, вызывающих миграцию лейкоцитов. Снижает показатели С-реактивного белка, СОЭ, сывороточных цитокинов (ИЛ-6), матриксных металлопротеаз 1 и 3.
Применяется при лечении пациентов с ЮА в возрасте от 4 до 17 лет в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом.
Дозы: у детей в возрасте 4-12 лет – 24 мг/м² на введение; в возрасте 13-17 лет – 40 мг на введение.
Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии проводится согласно критериям Американской коллегии ревматологов!!!  (приложение 2) [1, 9, 11-18].

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Оценка активности суставного синдрома

правая сторона	Отек	Боль	ОД	суставы	Отек	Боль	ОД	левая сторона
				Височно-нижнечелюстной
				Грудинно-ключичный
				Акромиально-ключичный
				Плечевой
				Локтевой
				Лучезапястный
				ПФС I
				ПФС II
				ПФС III
				ПФС IV
				ПФС V
				ПМС I
				ПМС II
				ПМС III
				ПМС IV
				ПМС V
				ДМС II
				ДМС III
				ДМС IV
				ДМС V
				Тазобедренный
				Коленный
				Голеностопный
				Подтаранные
				Межплюсневые
				ПФС I
				ПФС II
				ПФС III
				ПФС IV
				ПФС V
				СПС  I
				СПС II
				СПС III
				СПС IV
				СПС V
				Шейный отдел позвоночника
				Грудной отдел позвоночника
				Поясничный  отдел позвоночника
				Крестцово-подвздошные сочленения

ОД – объем движений

Число суставов с активным артритом______________

Число суставов с ограничением движений___________

                    Общая оценка врачом текущей активности заболевания

   Неактивное                                                                                                 Очень тяжелое

0                                                                                                                                        100

                      Выраженность болевого синдрома (оценивается пациентом)

 Нет боли      небольшая          умеренная          выраженная        сильная     нестерпимая

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Оценка эффективности противоревматической терапии согласно критериям AKPpedi

(Оценка проводится через 3 мес., 6мес. и 12 мес. от начала/смены терапии)

 

1.  Число суставов с признаками активного воспаления: было_____ стало_____

2.  Число суставов с ограничением функции: было_____ стало_____

3.  Уровень СОЭ или СРБ: было_____ стало_____

4.  Общая оценка врачом активности болезни с помощью ВАШ: было_____ стало_____

5.  Оценка пациентом/родителем общего самочувствия с помощью ВАШ: было_____ стало_____

6.  Оценка функциональной активности с помощью опросника CHAQ: было_____ стало_____

 

Общая сумма баллов: было_______, стало_______

Заключение: Улучшение показателей AKPpedi от исходных значений на 30 %, 50 % или 70 %.

Неэффективность терапии в случае отсутствия 30 %  улучшения от начала/смены терапии.

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES:

1.       Petty RE, Southwood TR, Baum J et al. Revision of the Proposed Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis. Durban, 1997. J. Rheumat. 1998; 25 (10): 1991-1994
2.       Nasonov EL, Nasonova VA. Rheumatoid Arthritis. Rheumatology. National leadership. M.: GEOTAR-Media, 2008. P. 290-331. Russian (Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматоидный артрит //Ревматология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 290-331
3.       Yokota S, Imagawa T, Mori M et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, with-drawal phase III trial. Lancet. 2008; 371 (9617): 998-1006
4.       Horneff G. Treatment options with biologics for juvenile idiopathic arthritis. Int. J. Clin. Rheum. 2011; 6 (3): 1-19
5.       Ruperto N, Lovell DJ, Quartier P et al. Pediatric Rheumatology International Trials Organization and the Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Long-termsafety and efficacy of abatacept in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2010; 62 (6): 1792-1802
6.       Petty RE, Southwood TR, Manners P et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J. Rheumatol. 2004; 31: 390-392
7.       De Benedetti F. Inflammatory cytokines in the pathogenesis and treatment of systemic juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology Online J. 2005; 3: 122-136
8.       Alekseeva EI. Assessment of disease activity in children with juvenile arthritis. M.: Union of pediatricians of Russia, 2012. 32 p. Russian (Алексеева Е.И. Оценка активности болезни у детей с ювенильным артритом. М.: Союз педиатров России, 2012. 32 с.)
9.       LuraUi A, Gertoni V, GaUiiura M et al. Disease activity, delayed menarche and bone mineralisation juvenile rheumatoid arthritis. EULAR, 2005. SATQ336
10.     Wallace CA. Developing standards of care for patients with juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatology. 2010; (49): 1213-1214
11.     Minden K, Niewert M, Listing J, Zink A. Health care provision in pediatric rheumatology in Germany national rheumatologic database. J. Rheumatol. 2002; 29 (3): 622-628
12.     Minden K, Niewerth M, Listing J et al. Long Term Outcome in Patients with juvenile idiopathic arthritis. Arthr. Rheum.2002; 46 (9): 2392-2401
13.     Packham JC, Hall MA. Long term follow-up of 246 adults with juvenile idiopathic arthritis: functional outcome. Rhematology. 2003; 41 (12): 1428-1435
14.     Cassidy JT, Levinson JE, Bass JC et al. Arthritis rheum. 1986; (29): 274-281
15.     Nikishina IP. Juvenile ankylosed spondyloarthritis. In: Children cardiology and rheumatology /ed. GA Samsygina, MU Shcherbakova. M.: Medpractic, 2004. P. 621-649. Russian (Никишина И.П. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит. В кн.: Кардиологияи ревматология детского возраста /под ред. Г.А. Самсыгиной, М.Ю.Щербаковой. М.: ИД Медпрактика, 2004. С. 621-649.)
16.     Salugina SO, Kusmina NN, Movsisyan GR et al. Early arthritis in children and first prospective monitoring results. Scientific and practical rheumatology. 2007; (4): 72-79. Russian (Салугина С.О., Кузьмина H.H., Мовсисян Г.Р. и др. Ранний артрит у детей: первые результаты проспективного наблюдения //Научно-практическая ревматология. 2007. № 4. С.72-79.)
17.     Kuemmerle-Deschner JB, Bergmann J, Ihle J et al. ARDIS Arthritis and Rheumatism Database and Information System. Arthrit. Rheum.1999; 42 (9): 5327
18.     Andrianova IA, Folomeeva OM, Nasonov EL et al. Estimation of the Russian patients functional state with rheumatoid arthritis according to the data of RAiSeR investigation. Scient. and Pract. Rheumat. 2010; (3): 15-23

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.