Мурзин А.В., Мелкозерова О.А., Чистякова Г.Н., Гришкина А.А.
Уральский
научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества,
Екатеринбург,
620028, Россия
ВЛИЯНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЛАЦЕНТ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Влияние
гестационного сахарного диабета (ГСД) на организм матери и плода определяется
повышенным риском развития акушерских и перинатальных осложнений. Беременность,
наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), также
может нести акушерские риски, связанные с влиянием гормональной стимуляции на
процессы имплантации и формирование маточно-плацентарного комплекса.
Патогенетические механизмы развития данных осложнений беременности связаны с
дисфункцией плаценты, которая проявляется на разных сроках гестации и влияет на
развитие осложнений.
Цель
исследования –
изучить патоморфологические
особенности плацент у пациенток с гестационным сахарным диабетом, беременность
которых наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий.
Материал и
методы.
Проведено патоморфологическое исследование 86 плацент
у женщин после ВРТ. Пациентки были поделены на 2 группы
исследования. I группу (основная
группа) составили пациентки с ГСД после ВРТ (n =
45), II группу (группа сравнения) – пациентки после ВРТ без
ГСД (n = 41). Первая группа, в зависимости от наличия или
отсутствия перинатальных осложнений беременности, была поделена на две
подгруппы: 1 – пациентки с перинатальными осложнениями (n = 29), 2 – пациентки без перинатальных осложнений (n = 32). В зависимости от вида программ ВРТ, выделены
подгруппы: 3 – пациентки, которым проведена программа переноса эмбриона (ПЭ) в
криопротоколе (n = 58) и 4
– пациентки, которым выполнен ПЭ в цикле стимуляции суперовуляции (n = 29). Всем пациенткам была проведена
клинико-анамнестическая оценка беременности и родов, а также морфологическое
исследование плацент после родоразрешения.
Результаты. Пациентки
исследуемых групп были сопоставимы по возрасту и антропометрическим показателям
(p > 0,05). Наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза
(медицинский аборт, самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, при
р = 0,001) и экстрагенитальных заболеваний (патология сердечно-сосудистой
системы (OR 3,84; 1,23–11,96; р = 0,003), гипотиреоз (OR 5,53; 1,42–21,29;
р = 0,008), патология мочевыделительной системы (OR 4,96; 1,47–16,92; р =
0,007) статистически значимо чаще наблюдалось у пациенток основной группы. При
морфологической оценке плацент у женщин после ВРТ с ГСД верифицированы значимо
большая масса плацент (р = 0,042), повреждения микроструктуры плаценты в
виде тромбоза сосудов (р = 0,033), признаки материнской мальперфузии (р =
0,011). У пациенток после ВРТ с развитием перинатальных осложнений на фоне ГСД
статистически значимо чаще отмечена дистальная незрелость ворсин (р = 0,021),
избыточное отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве (р = 0,047),
компенсаторное образование синцитиальных узлов (р = 0,034), высокая
частота встречаемости материнской мальперфузии (р = 0,011) и хронического
базального децидуита (р = 0,029).
При микроскопическом
исследовании плацент у пациенток с ПЭ в цикле стимуляции суперовуляции отмечена
значимо более высокая по сравнению с группой криопереноса частота отложения
фибриноида в межворсинчатом пространстве (р = 0,044) с компенсаторным
образованием синцитиотрофобластных узлов (р = 0,044), замедление
созревания ворсин (р = 0,010), что реализовывалось в виде материнской и
плодовой мальперфузии (р = 0,023), тромбоза сосудов межворсинчатого
пространства (р = 0,041), а также сопровождалось воспалительными изменениями
децидуальной ткани (р = 0,029).
Заключение. Существует
определенный синергизм в отношении влияния ГСД и применения методов ВРТ на
морфофункциональное состояние фето-плацентарного комплекса, что может
дополнительно повышать риски акушерских и перинатальных осложнений у данной
категории пациенток.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет; вспомогательные репродуктивные технологии; осложнения беременности; материнская сосудистая мальперфузия; плацентарная патология
Murzin A.V., Melkozerova O.A., Chistyakova G.N., Grishkina A.A.
Ural Research Institute for Maternal and Child Care, Ekaterinburg, Russia
THE INFLUENCE OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS ON THE MORPHOFUNCTIONAL STATE OF PLACENTAS IN PATIENTS AFTER THE USE OF ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES
The effect of gestational
diabetes mellitus (GSD) on the mother and fetus is determined by an increased
risk of obstetric and perinatal complications. Pregnancy resulting from
assisted reproductive technologies (ART) may also carry obstetric risks
associated with the effect of hormonal stimulation on implantation processes
and the formation of the uteroplacental complex. The pathogenetic mechanisms of
the development of these pregnancy complications are associated with placental
dysfunction, which manifests itself at different gestation periods and affects
the development of complications.
Purpose of the study – to study the pathomorphological features of
placentas in patients with gestational diabetes mellitus, whose pregnancy
occurred because of assisted reproductive technologies.
Material and methods. A pathomorphological study of 86 placentas in
women after ART was performed. The patients were divided into 2 study
groups. Group I (main group) consisted of patients with GSD after ART (n =
45), group II (comparison group) – patients after ART without GSD (n = 41).
The first group, depending on the presence or absence of perinatal
complications of pregnancy, was divided into two subgroups: 1 – patients with
perinatal complications (n = 29), 2 – patients without perinatal
complications (n = 32). Depending on the type of ART programs, subgroups
were identified: 3 patients who underwent an embryo transfer program (PE) in a
cryoprotocol (n = 58) and 4 patients who underwent PE in a superovulation
stimulation cycle (n = 29). All patients underwent a clinical and
anamnestic assessment of pregnancy and childbirth, as well as a morphological
examination of the placentas after delivery.
Results. The patients of the study groups were comparable in
age and anthropometric parameters (p > 0.05). The presence of a
burdened obstetric and gynecological history (medical abortion, spontaneous
miscarriage, non-developing pregnancy, p = 0.001) and extragenital
diseases (pathology of the cardiovascular system (OR 3.84; 1.23–11.96; p =
0.003), hypothyroidism (OR 5.53; 1.42-21.29; p = 0.008), pathology of the
urinary system (OR 4.96; 1.47-16.92; p = 0.007) was statistically
significantly more often observed in patients of the main group. Morphological
assessment of placentas in women after ART with GDM verified a significantly
larger mass of placentas (p = 0.042), damage to the microstructure of the
placenta in the form of vascular thrombosis (p = 0.033), signs of maternal
malperfusion (p = 0.011).In patients after ART with the development of
perinatal complications against the background of GDM, distal villous
immaturity (p = 0.021), excessive fibrinoid deposition in the intervillous
space (p = 0.047), compensatory formation of syncytial nodes (p =
0.034), a high incidence of maternal malperfusion (p = 0.011) and chronic
basal deciduitis (p = 0.029). Microscopic examination of placentas in
patients with PE in the superovulation stimulation cycle revealed a
significantly higher frequency of fibrinoid deposition in the intervillous
space (p = 0.044) with compensatory formation of syncytiotrophoblastic
nodes (p = 0.044) compared to the cryotransfer group, and delayed villous
maturation (p = 0.010), which was realized in the form of maternal and
fetal malperfusion (p = 0.023), thrombosis of vessels in the intervillous
space (p = 0.041), and was also accompanied by inflammatory changes in the
decidual tissue (p = 0.029).
Conclusion. There is a certain synergy regarding the
effect of GDM and the use of ART methods on the morphofunctional state of the
feto-placental complex, which may further increase the risks of obstetric and
perinatal complications in this category of patients.
Key words: gestational diabetes mellitus; assisted reproductive technologies; pregnancy complications; maternal vascular malperfusion; placental pathology
Гестационный сахарный диабет (ГСД) характеризуется
высоким риском формирования акушерских и перинатальных осложнений. Различные
факторы риска, такие как этническая принадлежность, экологические факторы,
генетическая предрасположенность, приводят к развитию ГСД [1]. Высокий уровень
глюкозы в крови у беременных женщин может приводить к неблагоприятным исходам
как для матери, так и для ребенка, таким как преждевременные роды, увеличение
частоты кесарева сечения, макросомия и дистоция плечевых суставов у плода [2].
Женщины, у которых
беременность наступает в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ),
имеют более высокий риск развития ГСД и преждевременных родов [3]. По мнению Bianchi C.
и соавт., применение программ ВРТ сопровождается развитием преждевременных
родов, более низкими баллами по шкале Апгар и снижением массы тела
новорожденных [4].
Систематический обзор и
метаанализ Bosdou с коллегами за период с 1978 по 2019 год показал более
высокий риск ГСД у женщин после ВРТ по сравнению с женщинами, которые
забеременели спонтанно (OR 1,53, 95% ДИ 1,39-1,69; I2 78,6%, n = 37, 1 893 599
женщин) [5].
Сelik A.O. и соавт. [6] в исследовании случай-контроль у 40 женщин выявили критически
значимые функциональные и морфологические изменения в плацентах у пациенток с
ГСД по сравнению с женщинами со спонтанной беременностью. В исследовании Li Y.X.
и соавт. [7] установлено, что ГСД
повышает риск неонатальной инфекции из-за воспаления и аутофагии в плаценте.
Изучение
патоморфологических особенностей плацент у пациенток после применения ВРТ на
фоне ГСД может обеспечить в дальнейшем значительные клинические преимущества в
диагностике и лечении данной категории пациенток.
Цель исследования – изучить
патоморфологические особенности плацент у беременных после вспомогательных
репродуктивных технологий на фоне гестационного сахарного диабета.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Патоморфологическое
исследование плацент проведено на базе отделения патоморфологии и цитодиагностики
ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России после утверждения на заседании Локального
этического комитета № 5 от 22.06.2021 года. Все участники подписали
письменное информированное согласие на участие в исследовании. Изучить
патоморфологические особенности плацент у пациенток с гестационным сахарным
диабетом, беременность которых наступила в результате вспомогательных
репродуктивных технологий.
Проведено
патоморфологическое исследование 86 плацент у женщин после ВРТ. Пациентки
были поделены на 2 группы исследования. I группу (основная группа)
составили пациентки с ГСД после ВРТ (n = 45), II группу (группа
сравнения) – пациентки после ВРТ без ГСД (n = 41).
Первая группа, в
зависимости от наличия или отсутствия перинатальных осложнений беременности,
была поделена на две подгруппы: 1 – пациентки с перинатальными осложнениями (n =
29), 2 – пациентки без перинатальных осложнений (n = 32). К перинатальным
осложнениям, анализируемым в исследовании, были отнесены преэклампсия,
плацентарная недостаточность, задержка роста плода, малый размер плода для
гестационного срока. Всем пациенткам была проведена клинико-анамнестическая
оценка беременности и родов, а также морфологическое исследование плацент после
родоразрешения.
В зависимости от вида
программ ВРТ, выделены подгруппы: 3 – пациентки, которым проведена программа
переноса эмбриона (ПЭ) в криопротоколе (n = 58) и 4 – пациентки, которым
выполнен ПЭ в цикле стимуляции суперовуляции (n = 29).
Морфологическое
исследование плацент проводилось по стандартной методике. В работе
использовался модульный микроскоп AxioScope A1 c 5-мегапиксельной фотокамерой
AxioCamERc 5s, оснащённый базовой программой обеспечения AxioVision
Rel.4.8.2. Исследование плацент включало макроскопическое и микроскопическое
описание. Общую морфологию плаценты оценивали под световым микроскопом. Для
обзорной гистологии были взяты и препарированы из центральной части
плацентарного ложа образцы тканей плаценты. Участки плаценты после фиксации в
10%-ном нейтральном формалине иссекались через все слои, толщиной 5 мкм,
включая децидуальную пластинку, плодные оболочки, пуповину. Образцы фрагментов
помещали на предметные стекла для окрашивания гематоксилин-эозином. Микроскопическое
описание плацент проводили в компьютерной системе получения изображений, подключенной
к фотомикроскопу цифровой камерой.
Статистический анализ
полученных данных был выполнен с использованием прикладных программ
«MicrosoftExcel» (2010), «StatSoftStatistica 10.0» (StatSoft) и SPSS Statistics
версия 26.0 (IBM Microsoft). Отличия исследуемых параметров определяли с
помощью, критерия Вилкоксона (статистически значимым
при p < 0,05). Для качественной оценки
исследующих признаков применяли абсолютное значение и относительную величину в
процентах. При нормальном распределении данных использовали M ± σ; для
выборок, отличающихся от нормального – Ме [25; 75].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Пациентки исследуемых
групп были сопоставимы по возрасту и антропометрическим показателям (p >
0,05). У пациенток основной группы показатель индекса массы тела (ИМТ) (30,3
[26,0; 32,3] кг/м2) был значимо выше, чем в группе сравнения (26,1
[24,3; 30,0] кг/м2), при p < 0,05.
Наличие отягощенного
акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток первой группы с ВРТ на фоне
ГСД было выявлено статистически чаще против группы с ВРТ без ГСД: медицинский
аборт в 21,9 % (27/123) против 22,9 % (24/105), самопроизвольный
выкидыш в 26,8 % (33/123) против 20,0 % (21/105), неразвивающаяся
беременность в 21,9 % (9/123) против 8,6 % (9/105), при р = 0,001.
У женщин основной группы
значимо чаще диагностировались экстрагенитальные заболевания, такие как патология
сердечно-сосудистой системы (OR 3,84; 1,23–11,96; р = 0,003), гипотиреоз
(OR 5,53; 1,42–21,29; р = 0,008), патология мочевыделительной системы (OR
4,96; 1,47–16,92; р = 0,007).
Течение настоящей
беременности у пациенток с ВРТ на фоне ГСД значимо чаще сопровождалось
развитием умеренной (OR 1,083;1,11-77,52; р = 0,04) и тяжелой преэклампсии
(OR 1,038; 1,08–69,52; р = 0,04), кровотечения в послеродовом периоде (OR
9,27; 1,11–75,21; р = 0,016).
Сроки родоразрешения в
основной группе составили 38,89 ± 2,69 недель, в группе сравнения
38,54 ± 2,24 недель (p > 0,05). У пациенток первой группы с
ВРТ на фоне ГСД беременность завершилась срочными родами в 87,8 %
(108/123) случаев, преждевременными родами – в 12,2 % (15/123), тогда как
в группе с ВРТ без ГСД срочными родами – в 94,4 % (99/105) случаев,
преждевременными родами – в 5,71 % (6/105), при p >
0,05.
Антропометрические данные
новорожденных и оценка состояния по шкале Апгар на момент родоразрешения в
исследуемых группах значимо не различалась (p >
0,05).
При патоморфологической
оценке плацент у женщин после ВРТ были выявлены следующие особенности. На основании
анализа масса плацент в группе пациенток с ВРТ на фоне ГСД была значимо больше
и составляла 672,0 ± 59,6 г по сравнению с 556,7 ± 49,6 г у
беременных после ВРТ без ГСД (р = 0,042). При оценке линейных размеров
плацент и частоты аномалии прикрепления пуповины в группах наблюдения статистически
значимых различий не получено (p > 0,05).
У женщин с ВРТ отмечаются
нарушение плацентации в связи с нарушением регуляции нескольких молекулярных
факторов и путей, регулирующих инвазию трофобласта и ремоделирование сосудов. В
исследовании Haavaldsen C. и соавт. [8] установлено, что плаценты
от беременностей, наступивших в результате применения ВРТ, имели значительно
больший вес и более высокое соотношение массы плаценты к массе тела плода при
рождении, чем плаценты от спонтанных беременностей.
На материнской
поверхности плацент у пациенток основной группы значимо чаще диагностировались
очаги инфарктов (64,4 % против 41,4 % в группе сравнения; р = 0,033) (табл. 1).
Гематомы в плацентарной ткани регистрировались только в группе сравнения.
Таблица
1. Патоморфологическая
оценка плацент исследуемых групп, абс. (%)
Table 1. Pathomorphological assessment of placentas of
the studied groups, abs. (%)
Морфологические признаки |
Основная
группа ВРТ+ГСД |
Группа сравнения |
Уровень
значимости различий, |
||
абс. |
% |
абс. |
% |
||
Макроскопическая картина |
|||||
Инфаркты на поверхности плацент |
29 |
64,4 |
17 |
41,4 |
0,033 |
Гематомы в плацентарной ткани |
0 |
0,0 |
2 |
4,9 |
NS |
Микроскопическая картина |
|||||
Избыток фибриноида |
34 |
75,6 |
22 |
53,7 |
0,032 |
Задержка созревания ворсин |
30 |
66,6 |
15 |
36,7 |
0,045 |
Ускоренное созревание ворсин |
7 |
15,5 |
6 |
14,6 |
NS |
Пролиферация ворсин |
33 |
73,3 |
21 |
51,2 |
0,036 |
Недостаток СКМ |
1 |
2,2 |
0 |
0 |
NS |
Синцитиальные узлы |
34 |
75,6 |
22 |
53,7 |
0,032 |
Отек стромы ворсин |
15 |
33,7 |
3 |
7,3 |
0,004 |
Тромбоз МВП |
21 |
46,7 |
7 |
17,1 |
0,007 |
Морфологическая оценка |
|||||
Плодовая мальперфузия low grade |
6 |
13,3 |
8 |
19,5 |
NS |
Материнская мальперфузия |
30 |
66,7 |
16 |
39,0 |
0,011 |
Острый хориоамнионит |
3 |
6,7 |
2 |
4,9 |
NS |
Хронический хориоамнионит |
17 |
37,8 |
17 |
41,5 |
NS |
Хронический базальный децидуит |
9 |
20,0 |
6 |
14,6 |
NS |
У пациенток после ВРТ на
фоне ГСД на материнской поверхности плацент отмечалось утолщение базальной
пластинки за счет увеличения количества децидуальных клеток с наличием очагов
инфарктов и кальцинатов.
Избыточное отложение
фибриноида в межворсинковом пространстве (МВП) с формированием афункциональных
зон и, как следствие, компенсаторная пролиферация ворсин с формированием
крупных синцитиальных узлов статистически значимо чаще отмечались в группе
женщин после ВРТ с ГСД (75,6 % против 53,7 % в группе ВРТ без ГСД; р =
0,032). Развитие тромбоза в МВП (46,7 % против 17,1%;
р=0,007) и отек стромы ворсин (33,7 % против 7,3 %; р = 0,004) значимо
чаще встречались у пациенток основной группы против женщин группы сравнения,
что свидетельствует о снижении функциональных возможностей плаценты у пациенток
на фоне осложненного гестационным сахарным диабетом течения беременности,
наступившей в результате ВРТ (рис. 1).
Рисунок 1. Инфаркт на плодовой
поверхности плацент (а) и крупный участок тромбоза в МВП (б) у пациенток после
ВРТ на фоне ГСД. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение ×200
Figure 1. Infarction on the fetal
surface of the placenta (a) and a large area of thrombosis in the urinary tract
(b) in patients after ART with GDM. Hematoxylin-eosin staining, magnification ×200
По данным некоторых
источников, нарушение созревания ворсин является распространенной
гистопатологической находкой при ГСД с уменьшением количества и общей площади поверхности
терминальных ворсин, утолщением базальных мембран и более центрально
расположенными капиллярами [9-11]. Авторами было
доказано, что незрелые ворсинки также связаны с формированием аномальных
(крупных и малочисленных) и синцитиальных узлов на поверхности
синцитиотрофобласта [12, 13]. Все эти изменения
замедляют прохождение кислорода и питательных веществ от матери к плоду.
Другими авторами [14] было установлено, что в
плацентах от женщин с ГСД чаще отмечено развитие тромбоза сосудов стволовых
ворсин.
При микроскопической
оценке плацент патологическая незрелость терминальных ворсин верифицировалась
чаще у пациенток основной группы, чем у женщин группы сравнения. Обращает на
себя внимание дефицит терминальных ворсин за счет задержки их созревания на
стадии промежуточных зрелых ворсин (66,6 %) по сравнению с группой женщин
после ВРТ без ГСД (36,7 %), р = 0,045.
При морфологическом исследовании плацент от женщин с ГСД отмечаются
признаки как материнской (MVM), так и плодовой сосудистой мальперфузии (FVM).
Материнская мальперфузия развивалась вследствие нарушения инвазии трофобласта и
процесса ремоделирования спиральных артерий на стадии первичной инвазии
трофобласта. Признаки MVM статистически чаще отмечались у женщин после ВРТ с
ГСД (66,7 %), чем у пациенток без ГСД (39,0 %), р = 0,011. Плодовая
мальперфузия типа low grade у пациенток в группах наблюдения выявлена не была.
Также не было получено статистически значимых различий в частоте верификации
острого и хронического хорионамнионита и хронического базального децидуита.
При проведении
патоморфологического исследования плацент у беременных после применения ВРТ в
подгруппах с перинатальными осложнениями на фоне ГСД (подгруппа 1) и без
перинатальных осложнений (подгруппа 2) были выявлены следующие особенности.
Статистически значимых различий при сопоставлении линейных размеров и масс
плацент, особенностях прикрепления пуповины в подгруппах наблюдения не выявлено.
Исследования многих авторов показали, что умеренное увеличение веса и линейных
размеров плацент наблюдалось чаще у пациенток после применения различных
программ ВРТ [9, 10, 15, 16].
Увеличение объема является результатом увеличения количества ворсин и расширения
межворсинчатого пространства, а также пролиферации трофобласта, но не плацентарных
оболочек или материнской децидуальной ткани, что позволяет предположить увеличение
уровня обмена между матерью и плодом [17]. На клеточном
уровне увеличение размера плаценты связано с изменениями в процессах пролиферации
и гибели клеток трофобласта, но нет информации об этих процессах при ГСД до родов,
поскольку плацента может расти в этот период [18].
У беременных после ВРТ в подгруппе 1a значимо чаще отмечались
повреждения микроструктуры плаценты (наличие очагов инфарктов на материнской
поверхности плацент): 65,56 % против 34,37 % в подгруппе 2 без
перинатальных осложнений, р = 0,016 (табл. 2). Изменения в виде утолщения
базальной пластинки за счет избыточного отложения фибриноида на материнской
поверхности плацент чаще наблюдались в подгруппе пациенток с перинатальными
осложнениями, однако различия не достигали статистической значимости, р >
0,05.
Таблица 2. Патоморфологическая оценка плацент исследуемых
подгрупп основной группы, абс. (%)
Table 2. Pathomorphological
assessment of placentas of the studied subgroups of the main group, abs. (%)
Морфологические признаки |
Подгруппа 1 |
Подгруппа 2 |
Уровень значимости различий, |
||
абс. |
% |
абс. |
% |
||
Макроскопическая картина |
|||||
Инфаркты на поверхности плацент |
19 |
65,56 |
11 |
34,37 |
0,016 |
Гематомы в плацентарной ткани |
0 |
0,00 |
0 |
0 |
NS |
Микроскопическая картина |
|||||
Избыток фибриноида |
20 |
64,52 |
14 |
43,75 |
0,047 |
Задержка созревания ворсин |
22 |
75,86 |
15 |
46,88 |
0,021 |
Синцитиальные узлы |
19 |
61,29 |
10 |
31,25 |
0,034 |
Отек стромы ворсин |
2 |
6,45 |
0 |
0 |
NS |
Тромбоз МВП |
8 |
27,59 |
2 |
6,25 |
0,025 |
Морфологическая оценка |
|||||
Плодовая мальперфузия по типу low grade |
4 |
12,90 |
4 |
12,50 |
NS |
Материнская мальперфузия |
22 |
70,97 |
14 |
43,75 |
0,011 |
Острый хориоамнионит |
2 |
6,45 |
0 |
0,00 |
NS |
Хронический хориоамнионит |
9 |
29,03 |
18 |
56,25 |
NS |
Хронический базальный децидуит |
13 |
44,83 |
6 |
18,75 |
0,029 |
При
микроскопической оценке плацент у пациенток после ВРТ в
подгруппе 1 значимо чаще диагностировалось избыточное отложение фибриноида
в межворсинчатом пространстве (64,52 % против 50 %, р = 0,047),
что уменьшало их активную поверхность, создавая неблагоприятные условия для плодово-плацентарной
перфузии.
Дистальная
ворсинчатая незрелость в виде преобладания ворсин промежуточной степени
зрелости с уменьшением значения плодово-плацентарного индекса, центральным
расположением капилляров в строме и неполноценным состоянием
синицитио-капиллярных мембран у пациенток после ВРТ в подгруппе 1 встречалась
значимо чаще, чем в подгруппе 2 без перинатальных осложнений (75,86 % против
44,88 %; р = 0,021), как и формирование избыточного образования
синцитиальных узлов (61,29 % против 31,25 %; р = 0,034).
Отек
стромы ворсин наблюдался только в плацентах женщин с перинатальными
осложнениями после ВРТ на фоне ГСД (6,45 %). Литературные данные
свидетельствуют, что отек стромы ворсин коррелирует со снижением функциональных
возможностей плаценты [19, 20]. Хотя причина таких изменений
недостаточно ясна, авторы отмечают повышенную экспрессию аквапорина 9 в строме
ворсин и указывают, что причинами подобных изменений могут быть также
сосудистые аномалии или воспаление [21].
Тромбоз сосудов
межворсинчатого пространства значимо чаще развивался у пациенток после ВРТ с
перинатальными осложнениями (27,59 %), чем в подгруппе без перинатальных
осложнений (6,25 %), р = 0,025. Некоторые авторы отмечают высокую
частоту поражения плацент сосудистого компонента у женщин, беременность которых
осложнилась формированием ГСД [22].
MVM
развивается как следствие недостаточной трофобластической инвазии и
ремоделирования спиральных артериол на ранних сроках беременности, что может
приводить к развитию плацентарной гипоксии и задержки роста плода (ЗРП) [22]. Чаще в плацентах отмечались именно
признаки MVM, так инфаркты на материнской поверхности плацент и задержка
созревания ворсин регистрировались чаще в подгруппе женщин после ВРТ с
перинатальными осложнениями (70,97 % против 43,75 % в подгруппе 1b
без перинатальных осложнений; р = 0,011).
Согласно
полученным нами данным частота развития плодовой мальперфузии в виде склероза
стромы ворсин и облитерации сосуда в группах была сопоставима и составила 4
(12,90 %) и 4 (12,50 %) соответственно.
Частота
встречаемости хронического базального децидуита статистически значимо чаще (р =
0,029) отмечена в плацентах женщин с перинатальными осложнениями после ВРТ на
фоне ГСД: 44,83 % против 18,75 % у женщин без перинатальных
осложнений. Это может определять неблагоприятные перинатальные исходы в данной
подгруппе пациенток (рис. 2).
Рисунок 2. Хронический
базальный децидуит (а) и хронический хориоамнионит (б) у пациенток после ВРТ с
перинатальными осложнениями. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение ×200
Figure 2. Chronic basal deciduitis (a) and chronic chorioamnionitis (b) in
patients after ART with perinatal complications. Hematoxylin-eosin
staining, magnification ×200
Не было
получено статистически значимых различий по частоте развития инфекционных осложнений
в виде острого и хронического хориоамнионита. Эти данные согласуются с
исследованиями Li Y.X. и соавт. [7].
При сравнительном анализе патоморфологической картины плацент в
подгруппах наблюдения, выделенных в зависимости от типа протокола ВРТ
установлено, что в плацентах женщин, беременность которых наступила в
результате ПЭ в цикле стимуляции суперовуляции отмечается значимо более высокая
частота отложения фибриноида в межворсинчатом пространстве и компенсаторное
образование синцитиотрофобластных узлов (75,86 % против 53,45 % в
подгруппе пациенток с ПЭ в цикле криопротокола; р = 0,044).
Данные изменения сопровождаются уменьшением объема межворсинчатого
пространства и нарушением локальной микроцирукляции за счет обеднения
сосудистого русла плаценты. При этом высокая частота встречаемости
патологической незрелости ворсин с преобладанием промежуточных по степени зрелости
структур достигала у пациенток с ПЭ в цикле стимуляции суперовуляции 68,97 %,
тогда как в цикле криопереноса она составляла всего 39,6 %; р = 0,010
(табл. 3).
Таблица 3. Микроскопическая оценка последов в
исследуемых группах, абс. (%)
Table 3. Microscopic
assessment of placenta in the study groups, abs. (%)
Морфологические признаки |
Подгруппа 3 |
Подгруппа 4 |
Уровень
значимости различий, |
||
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Избыток фибриноида |
31 |
53,45 |
22 |
75,86 |
0,044 |
Задержка созревания ворсин |
23 |
39,66 |
20 |
68,97 |
0,010 |
Ускоренное созревание ворсин |
7 |
12,07 |
6 |
20,68 |
NS |
Пролиферация ворсин |
23 |
39,66 |
9 |
31,03 |
NS |
Недостаток СКМ |
0 |
0 |
1 |
3,44 |
NS |
Синцитиальные узлы |
31 |
53,45 |
22 |
78,86 |
0,044 |
Фиброз стромы ворсин |
2 |
3,44 |
1 |
3,44 |
NS |
Отек стромы ворсин |
5 |
8,62 |
1 |
3,44 |
NS |
Тромбоз МВП |
17 |
29,31 |
15 |
51,17 |
0,041 |
Фиброз стромы ворсин у
пациенток групп наблюдения чаще образован временной активацией мезенхимы
терминальных ворсинок: 3,44 % в цикле криопереноса и 3,44 % в цикле
стимуляции суперовуляции. Отек стромы ворсин проявлялся в диффузном или
очаговом поражении терминальных ворсинок плаценты.
В подгруппе пациенток,
беременность которых наступила в результате переноса эмбриона в цикле
стимуляции суперовуляции, тромбоз сосудов межворсинчатого пространства
наблюдался значимо чаще, чем у пациенток в подгруппе криопереноса – 51,17 %
против 29,31 %; р = 0,041 (рис. 3).
Рисунок 3
Малососудистые ворсины (а) у
пациенток в цикле криопереноса и избыточное отложение фибриноида (б) у
пациенток с ПЭ в цикле стимуляции суперовуляции. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение ×200
Figure 3. Poorly vascular villi (a) in patients in a cryotransfer
cycle and excessive fibrinoid deposition (b) in patients with PE in a
superovulation stimulation cycle. Hematoxylin-eosin
staining, magnification ×200
В подгруппе пациенток с ПЭ в цикле криопереноса статистически
значимо реже встречались морфологические признаки плодовой мальперфузии типа
low grade (10,34 %), чем у пациенток с ПЭ в
цикле стимуляции суперовуляции (31,03 %); р = 0,017. Плацентарные
сосудистые нарушения, реализуемые в виде материнской мальперфузии, также
значимо реже встречались у женщин в подгруппе ПЭ в цикле криопротокола (36,20 %)
по сравнению с подгруппой женщин с ПЭ в цикле стимуляции суперовуляции (62,06 %),
р = 0,023.
У женщин в подгруппе ПЭ в цикле стимуляции суперовуляции в
плацентарной ткани значимо чаще наблюдались воспалительные изменения. В этой
подгруппе хронический базальный децидуит диагностирован в 37,93 % случаев
в сравнении с 15,51 % у пациенток с ПЭ в цикле стимуляции суперовуляции; р =
0,029 (рис. 4).
Рисунок 4. Хронический базальный децидуит (а) и хронический хорионамнионит (б) у
пациенток с беременностью, наступившей в результате ПЭ в цикле стимуляции
суперовуляции. Окраска Гематоксилин-эозин, увеличение ×200
Figure 4. Chronic
basal deciduitis (a) and chronic chorioamnionitis (b) in patients with
pregnancy resulting from PE in the superovulation stimulation cycle. Hematoxylin-eosin staining,
magnification ×200
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая увеличение
числа программ ВРТ в мире, а также обнаружение эпигенетических, акушерских и
неонатологических рисков, связанных с данным заболеванием, необходимо на этапе
прегравидарной подготовки рассмотреть возможность профилактики нарушения
плаценты с улучшением метаболизма у женщин.
Развитие
перинатальных осложнений на фоне ГСД сопровождается более значимыми
морфо-функциональными изменениями плацентарной ткани в виде повреждения
микроструктуры плаценты с формированием очагов инфарктов на материнской
поверхности плаценты, утолщения базальной пластинки за счет избыточного
отложения фибриноида на материнской поверхности и в межворсинчатом
пространстве, что уменьшает их активную поверхность, создавая неблагоприятные
условия для питания и газообмена между матерью и плодом. Эти изменения могут
повлиять на развитие плода в дальнейшем, а также привести к метаболическим и
сердечно-сосудистым нарушениям у потомства.
Изучение
патоморфологических процессов в плацентах у пациенток с ГСД является ключом к
разработке терапевтических вмешательств с целью предотвращения развития
различных осложнений беременности и будущих сердечно-сосудистых, метаболических
патологий у последующих поколений.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Работа выполнена
в рамках Государственного задания по научно-исследовательской работе
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Авторы
декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с
публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES:
1. Dalfrà MG, Burlina S, Del Vescovo GG, Lapolla A. Genetics and epigenetics: new insight on
gestational diabetes mellitus. Front Endocrinol. (Lausanne). 2020; 11: 602477. doi: 10.3389/fendo.2020.602477
2. Billionnet
C, Mitanchez D, Weill A, Nizard J, Alla F, Hartemann A, Jacqueminet S.
Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in
France in 2012. Diabetologia. 2017; 60(4): 636-644. doi: 10.1007/s00125-017-4206-6
3. Gao R, Zhao K, Zhou J, Wang X, Liu T, Lian S, et al. Effects of
gestational diabetes mellitus and assisted reproductive technology treatment on
the risk of preterm singleton birth. Front Nutr. 2022; 14(9): 977195. doi: 10.3389/fnut.2022.977195
4. Bianchi C, Brocchi A, Baronti W, Nicolì F, Citro F, Aragona M, et
al. Assisted reproductive technology, risk of gestational diabetes, and
perinatal outcomes in singleton pregnancies. Diabetes Metab Res Rev.
2023; 39(5): e3625. doi: 10.1002/dmrr.3625
5. Bosdou JK, Anagnostis P, Goulis DG, Lainas GT, Tarlatzis BC,
Grimbizis GF, Kolibianakis EM. Risk of gestational diabetes mellitus in women
achieving singleton pregnancy spontaneously or after ART: a systematic review
and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2020; 26(4): 514-544. doi: 10.1093/humupd/dmaa011
6. Çelik AO, Günay B, Çoker GB, Ustabaşıoğlu FE, Ateş S, Tunçbilek
N. Evaluation of placenta in patients with gestational diabetes using shear
wave elastography and superb microvascular imaging. Acta Radiol. 2023;
18: 2841851231217201. doi: 10.1177/02841851231217201
7. Li
YX, Long DL, Liu J, Qiu D, Wang J, Cheng X, et al. Gestational diabetes
mellitus in women increased the risk of neonatal infection via inflammation and
autophagy in the placenta. Medicine
(Baltimore). 2020; 99(40): e22152. doi: 10.1097/MD.0000000000022152
8. Haavaldsen C, Tanbo T, Eskild A. Placental weight in singleton
pregnancies with and without assisted reproductive technology: A population
study of 536,567 pregnancies. Hum Reprod. 2012; 27: 576-582. doi:
10.1093/humrep/der428
9. Kovo M, Granot Y, Schreiber L, Divon M, Ben-Haroush A, Bar J.
Pregnancy outcome and placental pathology differences in term gestational
diabetes with and without hypertensive disorders. J Matern Fetal Neonatal Med.
2016; 29(9): 1462-1467. doi: 10.3109/14767058.2015.1051024
10. Zhao YJ, Zhang HJ, Li CX, Wu T, Shen XM, Zhang J. Selecting
placental measures that have clinical implications in child development and
diseases. Placenta. 2014; 35(3): 178-187. doi: .1016/j.placenta.2014.01.006
11. Huynh J, Yamada J, Beauharnais C, Wenger JB, Thadhani RI, Wexler
D, et al. Type 1, type 2 and gestational diabetes mellitus differentially
impact placental pathologic characteristics of uteroplacental malperfusion. Placenta.
2015; 36(10): 1161-1166. doi: 10.1016/j.placenta.2015.08.004
12. Akarsu S, Bagirzade M, Omeroglu S, Büke B. Placental
vascularization and apoptosis in Type-1 and gestational DM. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2017; 30(9): 1045-1050. doi: 10.1080/14767058.2016.1199676
13. Meng Q, Shao L, Luo X, Mu Y, Xu W, Gao C, et al. Ultrastructure
of placenta of gravidas with gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol Int.
2015; 2015: 283124. doi: 10.1155/2015/283124
14. Goto T, Sato Y, Kodama Y, Tomimori K, Sameshima H, Aman M, et al.
Association between fetal vascular malperfusion and gestational diabetes. J Obstet
Gynaecol Res. 2022; 48(1): 80-86. doi:
10.1111/jog.15046
15. Ashfaq M, Janjua MZ, Channa MA. Effect of gestational diabetes
and maternal hypertension on gross morphology of placenta. J Ayub Med Coll
Abbottabad. 2005; 17(1): 44-47
16. Saha S, Biswas S, Mitra D, Adhikari A, Saha C. Histologic and
morphometric study of human placenta in gestational diabetes mellitus. Ital J
Anat Embryol. 2014; 119(1): 1-9
17. Memon S, Goswami P, Lata H. Gross and histological alteration in
the placenta of mothers suffering from gestational diabetes. J Liaquat Uni
Med Health Sci. 2015; 14(1): 16-20
18. Carrasco-Wong I, Moller A, Giachini FR, Lima VV, Toledo F,
Stojanova J, et al. Placental structure in gestational diabetes mellitus. Biochim
Biophys Acta Mol Basis Dis. 2020; 1866(2): 165535. doi: 10.1016/j.bbadis.2019.165535
19. Catov JM, Peng Y, Scifres CM, Parks WT. Placental pathology
measures: can they be rapidly and reliably integrated into large-scale
perinatal studies? Placenta. 2015; 36(6): 687-692. doi: 10.1016/j.placenta.2015.03.001
20. Edu A, Teodorescu C, Dobjanschi CG, Socol ZZ, Teodorescu V, Matei
A, et al. Placenta changes in pregnancy with gestational diabetes. Rom J Morphol
Embryol. 2016; 57(2): 507-512
21. Vilariño-García T, Pérez-Pérez A, Dietrich V, Fernández-Sánchez
M, Guadix P, Dueñas JL, et al. Increased expression of aquaporin 9 in
trophoblast from gestational diabetic patients. Horm Metab Res. 2016;
48(8): 535-539. doi:
10.1055/s-0042-105152
22. Hung TH, Huang SY, Chen SF, Wu CP, Hsieh TT. Decreased placental
apoptosis and autophagy in pregnancies complicated by gestational diabetes with
large-for-gestational age fetuses. Placenta. 2020; 90: 27-36. doi: 10.1016/j.placenta.2019.12.003
Корреспонденцию адресовать:
МУРЗИН Александр Викторович
620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России
Тел.: 8 (3433) 71-87-68 E-mail: exeleris@yandex.ru
Сведения об авторах:
МУРЗИН Александр Викторович
аспирант, науч. сотрудник отделения антенатальной охраны плода, ФГБУ
«НИИ ОММ» Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия
E-mail: exeleris@yandex.ru
МЕЛКОЗЕРОВА Оксана Александровна
доктор мед. наук, доцент, зам. директора по научной работе, ФГБУ «НИИ
ОММ» Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия
E-mail: abolmed1@mail.ru
ЧИСТЯКОВА Гузель Нуховна
доктор мед. наук, профессор, руководитель научного отдела
микробиологии, иммунологии, патоморфологии и цитодиагностики, ФГБУ «НИИ ОММ»
Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия
E-mail: 7@niiomm.ru
ГРИШКИНА Анастасия Александровна
канд. мед. наук, старший научный
сотрудник, и.о. зав. лабораторией патоморфологии и цитодиагностики, ФГБУ «НИИ
ОММ» Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия
E-mail: xumukyc.ru@mail.ru
MURZIN
Alexander Viktorovich
graduate student, researcher of the department antenatal fetus
protection, Urals Scientific Research Institute for Maternal and Child Care,
Ekaterinburg, Russia
E-mail: exeleris@yandex.ru
MELKOZEROVA Oxana
Alexandrovna
doctor of medical sciences, docent, deputy director for science,
Ural Science Research Institute for Maternity and Child Care, Ekaterinburg,
Russia
E-mail: abolmed1@mail.ru
CHISTYAKOVA Guzel Nukhovna
doctor of medical sciences, professor, honored
scientist, head of the scientific department of microbiology, immunology,
pathomorphology and cytodiagnostics, Ural Science Research Institute for Maternity
and Child Care, Ekaterinburg, Russia
E-mail:
7@niiomm.ru
GRISHKINA
Anastasia Aleksandrovna
candidate of medical sciences, senior researcher, acting head of the
laboratory of pathomorphology and cytodiagnostics, Ural Science Research
Institute for Maternity and Child Care, Ekaterinburg, Russia
E-mail: xumukyc.ru@mail.ru
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.