Ооржак О.В., Мерзляков М.В., Постников Д.Г., Хохлов А.Е., Попова М.А., Лейсле А.К., Елгина С.И., Рудаева Е.В., Мозес В.Г., Мозес К.Б., Марочко К.В.

Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия

АБСЦЕСС СРЕДОСТЕНИЯ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Абсцесс средостения как осложнение перфорации пищевода представляет собой жизнеугрожающее состояние с высоким риском развития гнойно-септических осложнений. Поздняя диагностика и сложность выбора оптимального метода дренирования обуславливают высокую летальность.
В данной статье представлен клинический случай успешного применения эндоскопического транслюминального дренирования для лечения хронического абсцесса средостения.
Ключевые слова: абсцесс средостения; перфорация пищевода; медиастинит; эндоскопическое дренирование; малоинвазивная хирургия

Oorzhak O.V., Merzlyakov M.V., Postnikov D.G., Khokhlov A.E., Popova M. A., Leisle A.K., Еlgina S.I., Rudaeva E.V., Moses V.G., Moses K.B., Marochko K.V.

Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

MEDIAL ABSCESS (A CLINICAL CASE)

Mediastinal abscess as a complication of esophageal perforation is a life-threatening condition with a high risk of developing purulent-septic complications. Late diagnosis and difficulty in choosing the optimal drainage method lead to high mortality rates.
This article presents a clinical case of successful use of endoscopic transluminal drainage for the treatment of chronic mediastinal abscess.

Keywords: mediastinal abscess; esophageal perforation; mediastinitis; endoscopic drainage; minimally invasive surgery

Абсцесс средостения – тяжелое гнойное осложнение, чаще всего возникающее вследствие перфорации его стенки с последующим формированием ограниченного воспаления в медиастинальной клетчатке. Перфорация пищевода в 50-70% случаев носит ятрогенный характер, возникая во время диагностических или лечебных манипуляций (эндоскопия, интубация, операции на соседних органах). Анатомические особенности пищевода (отсутствие серозной оболочки, близость жизненно важных структур) способствуют быстрому распространению инфекции в средостение, что определяет высокую летальность – от 10% до 40% при запоздалой диагностике [1].
Мировая статистика подтверждает высокую актуальность данной проблемы. Согласно систематическому обзору и мета-анализу 75 исследований, включившему 2971 пациента, суммарная летальность при перфорациях пищевода составляет 11,9% (95% ДИ: 9,7–14,3%) [2, 3]. При этом прогноз напрямую зависит от этиологии повреждения: наименьшая летальность наблюдается при перфорации инородными телами (2,1%), тогда как при ятрогенных повреждениях она достигает 13,2%, а при спонтанном разрыве – 14,8% [2, 3]. Критическим фактором, определяющим исход, является своевременность начала лечения: при начале терапии в течение первых 24 часов после перфорации летальность составляет 7,4%, тогда как при отсрочке более 24 часов этот показатель возрастает до 20,3% (OR = 2,279 (95% ДИ: 1,632–3,182)) [2, 3].
Анатомическая локализация повреждения также значимо влияет на прогноз: летальность при перфорациях шейного отдела пищевода составляет 5,9%, грудного – 10,9%, абдоминального – 13,2%. Острый медиастинит, развивающийся как осложнение перфорации пищевода, является причиной 20-40% летальных исходов среди данной категории пациентов. При поздней госпитализации летальность при остром медиастините может достигать 50% и более [4-6].
Ключевым принципом лечения абсцесса средостения, наряду с массивной антибиотикотерапией и нутритивной поддержкой, является создание адекватного оттока гнойного содержимого. Традиционно для этого применялись открытые хирургические доступы (торакотомия, медиастинотомия). В современных условиях приоритет отдается малоинвазивным методикам: чрескожному дренированию под рентгенологическим контролем и, в особенности, эндоскопическим методам (транслюминальное дренирование, вакуум-терапия) [7, 8].
Сравнительный анализ методов лечения, выполненный в рамках систематических обзоров, показывает, что традиционная открытая хирургия (торакотомия, медиастинотомия) ассоциирована с летальностью 9,5% при первичном ушивании, 13,8% при эзофагэктомии и 20,0% при дренировании Т-образной трубкой [7, 8]. Эндоскопическое стентирование демонстрирует наименьшую летальность среди всех методов – 7,3% [7, 8].
Наибольший интерес представляют результаты эндоскопической вакуум-терапии (EVAC/ЭВТ). Мета-анализ 18 исследований с участием 423 пациентов показал технический успех 97,1% и клинический успех 89,4% при использовании EVAC, при этом общая летальность составила всего 7,1% [9, 10]. В российском сравнительном исследовании (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) применение ЭВТ позволило снизить летальность с 29% при открытых операциях до 13,8%, при этом малоинвазивные технологии уменьшили риск летального исхода в 10 раз (OR 10,123; 95% ДИ: 1,491–124,97; p = 0,035) [9, 10].
Принципиально важным является, что по уровню эффективности лечения эндоскопические методы не уступают открытой хирургии (различия статистически незначимы), но при этом ассоциированы с достоверно меньшим числом осложнений (p = 0,015) и сокращением сроков госпитализации (p = 0,008) [9, 10].
Цель – проанализировать современные подходы к дренированию абсцессов пищевода на примере успешного клинического случая лечения пациентки с хроническим свищом и абсцессом средостения после ятрогенной перфорации пищевода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представлено подробное описание клинического случая пациентки Ш. с отсроченными последствиями интраоперационной перфорации пищевода. Для анализа применялись методы: ретроспективный анализ медицинской документации, данные рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Дополнительно проведен анализ мировых данных по эпидемиологии, летальности и сравнительной эффективности различных методов лечения перфораций пищевода и медиастинита.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациентка Ш., 46 лет, госпитализирована в плановом порядке в декабре 2024 года по поводу миомы матки в гинекологическое отделение стационара по месту жительства. 02.12.2024 – гистерэктомия под ЭТН. Через 48 часов после операции был диагностирован медиастинит, по поводу чего выполнено наружное дренирование левосторонним доступом на шее. В послеоперационном периоде сформировался неполный наружный пищеводный свищ. Больная выписана на амбулаторное лечение. Свищ в динамике сохранялся: выделение гноя, субфебрилитет.
В апреле 2025 года предпринята попытка эндоскопического клипирования свища в стационаре по месту жительства – неэффективно.
Ввиду развития нутритивной недостаточности и кахексии, в мае 2025 года наложена гастростома.
В июле 2025 года была госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на дисфагию, одинофагию, наличие гастростомы, выдение гноя и субфебрилитет.
При поступлении выполнена рентгенография с водорастворимым контрастом: выявлен затек на уровне C7-Th1 с нитевидным свищевым ходом длиной 2,7 см. МСКТ органов грудной клетки с пероральным контрастированием подтвердило наличие дефекта задней стенки пищевода (5 × 6 мм) на уровне щитовидной железы, с контрастируемыми 2 свищевыми ходами, один из которых ведет к коже шеи, другой в ретроэзофагеальный абсцесс в верхнем средостении размерами 31 × 33 × 41 мм с деформацией просвета пищевода.
После неудачной попытки ревизии старого свищевого хода (18.07.25) принято решение о проведении эндоскопического вмешательства (21.07.25). Под комбинированным эндоскопическим и рентгенологическим контролем визуализировано устье свища на 17 см от резцов (рис. 1).

Рисунок 1. Эндоскопическое исследование (визуализируется устье свища)
Figure 1. Endoscopic examination (the mouth of the fistula is visualized)

 

Проведена баллонная дилатация (баллон 12 мм) свищевого хода с экспозицией 5 минут. После дилатации в полость абсцесса установлен эндоскоп, проведена тщательная санация, взятие материала для микробиологического исследования. Сформировано дополнительное дренирующее соустье в нижнем полюсе полости с задней стенкой пищевода, обеспечившее активный отток гноя в его просвет. Был установлен трансназальный дренаж. Контрольная КТ, выполненная через неделю после операции, показала полное отсутствие затека контраста в средостение. Наружный дренаж был удален, свищевой ход зажил. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
При плановой госпитализации через 2 месяца для закрытия гастростомы контрольная ЭГДС подтвердила полное рубцевание как первичного свищевого хода, так и сформированного соустья (рис. 2).

Рисунок 2. Эндоскопическое исследование (контрольное)
Figure 2. Endoscopic examination (control)

 

Данный клинический случай демонстрирует типичные сложности ведения пациентов с ятрогенными повреждениями пищевода: отсроченная диагностика, формирование хронического свища и организованного абсцесса, неэффективность изолированного наружного дренирования. Примененная методика эндоскопического транслюминального дренирования соответствует современному тренду в хирургии пищевода – минимизации инвазивности.
Сравнение результатов описанного клинического случая с мировыми данными. У пациентки с хроническим (более 7 месяцев) свищом и организованным абсцессом средостения, у которой предшествующее наружное дренирование оказалось неэффективным, удалось добиться полной санации и облитерации полости без выполнения обширного торакального доступа. Этот результат согласуется с данными литературы о высокой эффективности эндоскопических методов даже при длительно существующей патологии [7-10]. Важно отметить, что у пациентки отсутствовали осложнения, характерные для открытых вмешательств (длительная госпитализация, формирование стойких свищей, необходимость повторных операций). Согласно сравнительным исследованиям, частота хронических свищей при открытых операциях достигает 48,4%, тогда как при эндоскопическом лечении снижается до 20,7% (p = 0,032) [7-10]. Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует результаты, сопоставимые с лучшими мировыми сериями, и подтверждает эффективность эндоскопического транслюминального дренирования как метода выбора у пациентов с организованными абсцессами средостения, сообщающимися с просветом пищевода.
Анализ литературных данных позволяет выделить три основных подхода к дренированию:
1.      Открытое хирургическое дренирование (торакотомия/медиастинотомия) – «золотой стандарт» при разлитом гнойном процессе, обширной некротизации тканей или неэффективности малоинвазивных методов.
2.      Чрескожное дренирование под КТ/УЗИ-контролем – метод выбора при хорошо отграниченных абсцессах с безопасным доступом, минующим жизненно важные структуры.
3.      Эндоскопические методы (транслюминальное дренирование, EVAC-терапия) – становятся предпочтительными при перфорациях и абсцессах, сообщающихся с просветом органа. Они позволяют одновременно решить несколько задач: санация полости, создание адекватного внутреннего дренажа и прикрытие дефекта стенки пищевода. Основными ограничениями эндоскопических методов являются их техническая сложность, требующая высокой квалификации команды, а также стоимость специализированного оборудования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентки после перфорации пищевода во время интубации сформировался хронический свищ и ретроэзофагеальный абсцесс верхнего средостения. Неэффективность наружного дренирования и нарастающая нутритивная недостаточность потребовали активного вмешательства. Выполнено успешное эндоскопическое транслиминальное дренирование абсцесса с баллонной дилатацией свищевого хода и созданием соустья в просвет пищевода. Метод обеспечил полную санацию полости и ее облитерацию, что подтверждено контрольной КТ.
Полученные результаты сопоставимы с лучшими мировыми сериями эндоскопического лечения перфораций пищевода. Малоинвазивное эндоскопическое дренирование является высокоэффективным методом лечения организованных абсцессов пищевода и средостения, позволяющим избежать масштабных торакальных вмешательств. Своевременное применение подобных методик в составе комплексного лечения (антибактериальная терапия, нутритивная поддержка) является ключевым фактором снижения летальности и улучшения качества жизни пациентов.
Представленный клинический случай подтверждает, что данный подход позволяет достичь полной эрадикации инфекции, облитерации полости абсцесса и быстрой реабилитации пациента даже при длительно существующей патологии.
Выбор метода дренирования должен быть индивидуальным и основываться на данных КТ, эндоскопической картины, сроков заболевания и общего состояния пациента. Своевременное применение адекватного дренирования в сочетании с антибактериальной терапией – основа снижения летальности при этом тяжелом осложнении.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Saqib M, Iftikhar M, Ahmed K, Shahid H, Shehr I, Khan Y, et al. Esophageal stenting and endoscopic vacuum therapy for esophageal defects: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ann Med Surg (Lond). 2025; 87(9): 5963-5972. doi: 10.1097/MS9.0000000000003525
2.      Lovpache ZN, Baziyev AM, Zakhohov RM, Teuvov AA, Pooya Mustafa, Abazova IS, Musukayeva AB. Mediastinitis as a complication of a foreign body in the upper third of the esophagus: a case report and literature review. Head and neck. Russian Journal. 2025; 13(3): 118-125. Russian (Ловпаче З.Н., Базиев А.М., Захохов Р.М., Теувов А.А., Пуйя Мустафа, Абазова И.С., Мусукаева А.Б. Медиастенит, как осложнение инородного тела верхней трети пищевода: описание случая и обзор литературы //Head and neck. Голова и шея. Российский журнал. 2025. Т. 13, № 3. С. 118-125.) doi: 10.25792/HN.2025.13.3.118-125
3.      Aziz M, Haghbin H, Sharma S, Weissman S, Saleem S, Lee-Smith W, et al. Safety and effectiveness of endoluminal vacuum-assisted closure for esophageal defects: Systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2021; 9(9): E1371-E1380. doi: 10.1055/a-1508-5947
4.      Lampridis S, Mitsos S, Hayward M, Lawrence D, Panagiotopoulos N. The insidious presentation and challenging management of esophageal perforation following diagnostic and therapeutic interventions. J Thorac Dis. 2020; 12(5): 2724-2734. doi: 10.21037/jtd-19-4096
5.      Ignatsiuk AN, Karpitski AS. Еsophageal perforations: diagnosis and treatment. Hepatology and Gastroenterology. 2021; 5(1): 37-43. Russian (Игнатюк А.Н., Карпицкий А.С. Перфорации пищевода: диагностика и лечение //Гепатология и гастроэнтерология. 2021. Т. 5, № 1. С. 37-43.) doi: 10.25298/2616-5546-2021-5-1-37-43
6.      Rumhumha AR, Christofides N, Moodley P. Retrospective study of detecting oesophageal injuries post neck trauma: CTA versus fluoroscopy. SA J Radiol. 2024; 28(1): 2930. doi: 10.4102/sajr.v28i1.2930
7.      Moraveji S, Adler DG, Dargan A, Moraveji S, Pourshams I, Siddiqui A. Endoscopic therapy compared to surgical repair for the treatment of acute esophageal perforations. Minerva Gastroenterol Dietol. 2019; 65(3): 193-199. doi: 10.23736/S1121-421X.19.02587-X
8.      Gasanov MA, Danielyan ShN, Abakumov MM. Modern Approaches to Surgical Treatment of Mechanical Injuries of the Esophagus. Russian Sklifosovsky Journal «Emergency Medical Care». 2023; 12(4): 650-657. Russian (Гасанов М.А., Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М. Современные подходы к хирургическому лечению механических повреждений пищевода //Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2023. Т. 12, № 4. С. 650-657.) doi: 10.23934/2223-9022-2023-12-4-650-657
9.      Nikolaeva EB, Rabadanov KM, Tatarinova EV, Gasanov MA, Chernousov FA, Yartsev PA, Abakumov MM. Minimally invasive technologies in the treatment of spontaneous esophageal rupture. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2025; (11): 42‑49. Russian (Николаева Е.Б., Рабаданов К.М., Татаринова Е.В., Гасанов М.А., Черноусов Ф.А., Ярцев П.А., Абакумов М.М. Мини-инвазивные технологии в лечении пациентов со спонтанным разрывом пищевода //Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2025. № 11. С. 42‑49.) doi: 10.17116/hirurgia202511142
10.    Jung CFM, Müller-Dornieden A, Gaedcke J, Kunsch S, Gromski MA, Biggemann L, et al. Impact of Endoscopic Vacuum Therapy with Low Negative Pressure for Esophageal Perforations and Postoperative Anastomotic Esophageal Leaks. Digestion. 2020; 102(3): 469-479. doi: 10.1159/000506101

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56   E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ООРЖАК Орлан Валерийович
канд. мед. наук, зав. хирургическим отдалением № 1, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22, Россия
Е-mail: oorjakov@mail.ru   ORCID: 0000-0002-4478-9520

МЕРЗЛЯКОВ Михаил Валерьевич
канд. мед. наук, зав. эндоскопическим отделением, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22, Россия
Е-mail: merzliakow@mail.ru   ORCID: 0009-0002-0967-9155

ПОСТНИКОВ Дмитрий Геннадьевич
врач-хирург хирургического отделения № 1, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22, Россия
Е-mail: postnikov.ru@mail.ru  ORCID: 0009-0002-7398-6678

ХОХЛОВ Александр Евгеньевич
врач-хирург хирургического отделения № 1, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22, Россия
Е-mail: alex.e.khokhlov@gmail.com   ORCID: 0009-0004-9003-4905

ПОПОВА Мария Андреевна
врач-эндоскопист, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22, Россия
Е-mail: endomariya0407@gmail.com   ORCID: 0009-0007-3804-2870

ЛЕЙСЛЕ Александр Карлович
канд. мед. наук, врач-рентгенолог, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22, Россия
Е-mail: odal.lak@mail.ru  ORCID: 0000-0001-8087-2076

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID:  0000-0002-6599-9906

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217

МАРОЧКО Кристина Владимировна
канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: marochkokv@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2832-6638

Information about authors:

ORZHAK Orlan Valeriovich
candidate of medical sciences, head of the surgical department N 1, Kuzbass Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Ave., 22, Russia
E-mail: oorjakov@mail.ru  ORCID: 0000-0002-4478-9520

MERZLYAKOV Mikhail Valerievich
candidate of medical sciences, head of the endoscopic department, Kuzbass Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Ave., 22, Russia
E-mail: merzliakow@mail.ru   ORCID: 0009-0002-0967-9155

POSTNIKOV Dmitry Gennadievich
surgeon of the surgical department N 1, Kuzbass Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Ave., 22, Russia
E-mail: postnikov.ru@mail.ru  ORCID: 0009-0002-7398-6678

KOKHLOV Alexander Evgenievich
surgeon of the surgical department N 1, Kuzbass Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Ave., 22, Russia
E-mail: alex.e.khokhlov@gmail.com   ORCID: 0009-0004-9003-4905

POPOVA Maria Andreevna
endoscopist, Kuzbass Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Ave., 22, Russia
E-mail: endomariya0407@gmail.com    ORCID: 0009-0007-3804-2870

LEISLE Alexander Karlovich
candidate of medical sciences, radiologist, Kuzbass Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Ave., 22, Russia
E-mail: odal.lak@mail.ru   ORCID: 0000-0001-8087-2076

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru    ORCID: 0000-0002-6599-9906

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya St., 6, Russia
E-mail: vadimmoses@ail.ru    ORCID: 0000-0002-3269-9018

MOSES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217

MAROCHKO Kristina Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: marochkokv@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2832-6638