Подолужный В.И., Павленко В.В., Старцев А.Б., Каменева Е.А., Кокоулина Ю.А.
Кемеровский
государственный медицинский университет, Кузбасская
клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского,
г.
Кемерово, Россия
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ГАСТРОШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ
Цель –
демонстрация клинических случаев лечения пациентов с кровоточащими пептическими
язвами желудочно-кишечного соустья после двуханастомозного и одноанастомозного
гастрошунтирования, сочетающегося в одном случае с осложненной формой желчнокаменной
болезни.
Материалы и методы. Представлены клинические данные и
результаты обследования и лечения трех больных с желудочным кровотечением в
разные сроки после одно- и двуханастомозного гастрошунтирований.
Результаты.
Приведены три случая желудочных кровотечений
из пептических язв желудочно-кишечного соустья после одно- и двуханастомозного
гастрошунтирований при ожирении. В одном случае через 2 месяца после
операции с арефлюксным соустьем выполнена экстренная ререзекция культи желудка
по Ру в связи с продолжающимся кровотечением из пептической язвы анастомоза. В
двух случаях эндоскопический гемостаз и консервативная терапия были эффективны
и удалось изучить агрессивность сока культи оперированного желудка. Критерием
агрессивности был уровень кислотного протеолиза. У первого больного
переваривающая активность сока культи была высокой, что объяснило причину появления
пептической язвы гастроэнтероанастомоза. У второго пациента с рефлюксным
соустьем кислотный протеолиз был невысоким и появление язвы через 3 года
после гастрошунтирования связали со снижением ингибирующего действия желчи на
кислотный протеолиз в зоне гастроэнтероанастомоза на фоне обтурационного
желчестаза, механической желтухи, функционирующей холецистостомы и полного
наружного желчного свища.
Ключевые слова: гастрошунтирование; пептическая язва анастомоза; желудочное кровотечение; кислотный протеолиз; кислотность культи желудка; осложненная ЖКБ; механическая желтуха
Podoluzhny V.I., Pavlenko V.V., Startsev A.B., Kameneva E.A., Kokoulina Yu.A.
Kemerovo State Medical University, Kuzbass Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky,
Kemerovo, Russia
СOMPLICATIONS AFTER GASTRIC BYPASS SURGERY IN OBESITY
Purpose – demonstration of clinical cases of treatment of
patients with bleeding peptic ulcers of the gastrointestinal anastomosis after
double-anastomosis and single-anastomosis gastroshunting, combined in one case
with a complicated form of gallstone disease.
Materials
and methods. Clinical data and
results of examination and treatment of three patients with gastric bleeding at
different times after single- and double-anastomosis gastroshunting are
presented.
Results. Three cases of gastric bleeding from peptic ulcers of
the gastrointestinal anastomosis after one- and two-anastomosis gastroplasty in
obesity are presented. In one case, 2 months after surgery with an
arereflux anastomosis, an emergency Roux-en-Y gastric resection was performed
due to ongoing bleeding from a peptic ulcer of the anastomosis. In two cases,
endoscopic hemostasis and conservative therapy were effective, and the
aggressiveness of the gastric juice from the operated stomach was studied. The
criterion of aggressiveness was the level of acid proteolysis. In the first
patient, the digesting activity of the stump juice was high, which explained
the cause of the peptic ulcer of the gastroenterostomy. In the second patient
with a reflux anastomosis, the acid proteolysis was low, and the appearance of
the ulcer 3 years after gastroshunting was associated with a decrease in the
inhibitory effect of bile on acid proteolysis in the gastroenterostomy area due
to obstructive cholestasis and mechanical jaundice.
Key words: gastric bypass; peptic ulcer of the anastomosis; gastric bleeding; acid proteolysis; acidity of the gastric stump; complicated cholelithiasis; obstructive jaundice
Язвы желудочно-кишечных анастомозов, как и язвы
пилородуоденальной локализации, относят к кислотозависимым заболеваниям [1].
Пептические язвы в зоне желудочно-тонкокишечного соустья не редкость.
Пептические язвы желудочно-тощекишечного соустья после гастрошунтирования,
особенно с анастомозом по Ру, являются серьезной проблемой для бариатрических
хирургов [2-5]. Важно в каждом конкретном случае выявить причины появления язв.
Цель – демонстрация
клинических случаев лечения пациентов с кровоточащими пептическими язвами
желудочно-кишечного соустья после одноанастомозного и двуханастомозного
гастрошунтирования, в одном случае сочетающегося с осложненной формой желчнокаменной
болезни (ЖКБ).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Представлены клинические данные и результаты обследования и лечения трех больных с желудочным кровотечением в поздние сроки после одно- и двуханастомозного гастрошунтирований.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Первый случай. Больной Т., 49 лет, поступил 30.08.22 г.
с клиникой болевой механической желтухи тяжелой степени (общий билирубин 271 мкмоль/л,
прямой 206 мкмоль/л, непрямой 65 мкмоль/л). В течение 2022 года
отмечал периодическое появление болей в правом подреберье. В 2019 году, на
фоне отсутствия желчнокаменной болезни и панкреато-билиарной патологии, он
перенес одноанастомозное (модифицированный вариант Б-II)
гастрошунтирование, после чего похудел с 230 до 103 кг. 30.08.22 г. на
УЗИ и МРТ холангиографии выявили холецистолитиаз, расширение гепатикохоледоха,
холедохолитиаз.
Больному на фоне
печеночной недостаточности была наложена холецистостома. На вторые сутки
послеоперационного периода развилось желудочное кровотечение, гемоглобин
снизился до 78 г/л. Проведена ФГС, обнаружена поверхностная кровоточащая
язва в зоне желудочно-тонкокишечного анастомоза, осуществлен эндоскопический
гемостаз. На фоне консервативной терапии рецидива кровотечения не было, желтуха
значительно уменьшилась, и пациент был выписан на амбулаторную паузу в
удовлетворительном состоянии.
Во время повторной
госпитализации 29.11.2022 г., на фоне зажившей язвы, выполнена операция
лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия c литоэкстракцией. Во
время вмешательства обнаружен общий желчный проток с наружным диаметром более
20 мм и толщиной стенок 3-3,5 мм с хорошей проходимостью в
терминальном отделе и зоне БДС для зонда и хирургической ложки. Подобные находки
говорили о сниженной функциональной активности общего желчного протока, поэтому
операцию завершили наложением конец в бок гепатикоэнтероанастомоза с петлей
тонкой кишки, выключенной по Ру. Выключенная петля тонкой кишки длиной 80 см
сформирована ниже желудочно-кишечного анастомоза.
Послеоперационный
период протекал без осложнений, на 7-е сутки после операции больной был
выписан. Через два месяца после вмешательства жалоб нет, состояние
удовлетворительное, стул два раза в сутки (до последней операции был 2-4 раза
в сутки), оформленный. Изучение кислотно-протеолитической активности малого
желудка в условиях естественного пищеварения выявило кислотный протеолиз малого
желудка 19,2 мг/см2 и диффузию ионов водорода 3,5 мм,
среднесуточную кислотность культи желудка 2,9 ммоль/л и рН 2,6. Такой
среднесуточный уровень пищеварительной активности желудочного сока при
отсутствии желчи в зоне желудочно-кишечного соустья сопряжен с риском появления
пептических язв. Кислотный протеолиз отсутствует при рН 2,6-4,0 [1]. Больному
рекомендован, на фоне регулярного дневного приема пищи, ежедневный прием омепразола
перед ночным сном.
Второй случай. Больная Ш., 67 лет, через пять лет
после двуханастомозного гастрошунтирования (модификация анастомоза Б-II- Ру) в
удовлетворительном состоянии была приглашена на контрольное обследование. Жалоб
не предъявляла, похудела на 38 кг. При гастроскопии в культе желудка обнаружены
окисленная кровь, эрозии и поверхностная пептическая язва в зоне гастроэнтероанастомоза,
другого источника кровотечения не выявлено.
Изучение
кислотно-протеолитической активности малого желудка в условиях естественного
пищеварения выявило кислотный протеолиз культи 17,8 мг/см2 и
диффузию ионов водорода 3,0 мм, что соответствует среднесуточной рН =
2,5. Такие показатели переваривающей активности сока культи сопряжены с риском
появления пептических язв анастомоза при арефлюксном соустье. Больной был назначен
прием ингибиторов кислотной помпы – выздоровление.
Третий случай. Больная М., 30 лет, поступила в
хирургическое отделение районной больницы с желудочным кровотечением. За два
месяца до этого в областном центре ей было выполнено двуханастомозное
гастрошунтирование по поводу ожирения. В связи с неэффективностью эндоскопического
гемостаза, продолжающимся кровотечением из пептической язвы желудочно-кишечного
соустья бортхирург санавиации сделал ререзекцию «малого желудочка», в просвете
которого было более 500 мл крови. Послеоперационного исследования
кислотно-потеолитической активности сока культи оперированного желудка не
проводили, связь с больной потеряли.
ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Развитие желчнокаменной
болезни у пациента с метаболическим синдромом на фоне учащенного стула ожидаемо.
Почему же появилась пептическая язва через 3 года после гастрошунтирования
на фоне не очень высоких показателей переваривающей способности желудочного
сока?
Появление язвы мы
объяснили уменьшением ощелачивания желчью зоны анастомоза на фоне ЖКБ,
холедохолитиаза, механической желтухи и холецистостомии с полным наружным
желчным свищем. Доказан факт ингибирования кислотного протеолиза желчью.
Добавление 1 мл пузырной желчи к 50 мл желудочного сока угнетает
протеолитическую (переваривющую) способность сока на 50% [1].
На
одноанастомозное гастрошунтирование распространяются те же правила по
профилактированию появления пептических язв в зоне соустья, что и для резекции
желудка по Б-II при дуоденальной
язве. У здорового пациента не исключается гиперсекреция, поэтому «малый»
желудочек должен быть небольшим. Ориентирами пересечения желудка должно быть
по малой кривизне пространство между 1 и 2 венами, по большой выше ветвей
левой желудочно-сальниковой артерии (от 2 до 6, ближе к нижнему полюсу селезенки,
как при дистальной резекции 2/3 органа). Для дистальной резекции желудка
по Б-II и
одноанастомозного гастрошунтирования большое значение может иметь и
функциональное состояние печени.
Кислая
среда и высокая переваривающая активность сока культи оперированного желудка
являются основной причиной появления пептических язв в послеоперационном периоде
(нет кислоты – нет язвы). Изучение публикаций указывает на то, что пептические
язвы в зоне желудочно-тонкокишечного соустья не редкость. Пептические язвы
желудочно-тощекишечного соустья после гастрошунтирования, особенно с
анастомозом по Ру, являются серьезной проблемой для бариатрических хирургов. После
двуханастомозного желудочного шунтирования по методу Roux-en-Y
пептические язвы выявляют в среднем у 4-16% оперированных [2-5]. Имеется
множество публикаций о пептических язвах с кровотечением после этой операции [6-8].
Шестнадцать процентов пептических язв после гастрошунтирования большая цифра.
Она приближается к числу язв после гастроэнтеростомии без ваготомии,
выполненной при язвенной болезни.
После двуханастомозного
желудочного шунтирования по методу Roux-en-Y
пептические язвы выявляют у одних авторов в 0,6%, у других в 16%. Такой разброс
связан, на наш взгляд, с тремя основными обстоятельствами – исходной
кислотопродукцией, сохраненной вагусной иннервацией и с размерами «малого» желудка,
анастомозируемого с тонкой кишкой. Для двуханастомозного гастрошунтирования
характерно отсутствие дуоденального содержимого в зоне желудочно-тонкокишечного
анастомоза. Физиологам известно ингибирующее влияние желчных кислот на
переваривающую способность желудочного сока – кислотный протеолиз [1]. Этим
объясняется большая частота пептических язв анастомозов после
гастрошунтирования по методу Roux-en-Y.
Изучая многие годы
кислотный протеолиз, как индикатор переваривающей активности сока культи
желудка у 120 пролеченных пациентов, мы установили, что у оперированных по
Б-II при пептической язве он составил 47,63 ± 6,98 мг/см2,
у пациентов без язвы показатели значимо ниже – 24,3 ± 7,15 мг/см2
(р = 0,01). После резекции по Б-II-Ру переваривающая
активность сока культи при пептической язве была равна 37,6 ± 11,3 мг/см2,
без язвы кислотный протеолиз 12,7 ±
3,1 мг/см2,
что также значимо ниже (р = 0,01). Очевидно, что безопасный уровень
агрессивности сока культи желудка при арефлюксном соустье должен быть вдвое
ниже кислотного протеолиза культи для рефлюксного анастомоза по Б-II.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Появление язв после гастрошунтирования у анализируемых больных было связано либо с высокой остаточной агрессивностью сока культи оперированного желудка, либо с ухудшением внешнесекреторной функции печени на фоне осложненной ЖКБ со снижением ингибирующего действия желчи на кислотный протеолиз в зоне гастроэнтероанастомоза при рефлюксном соустье.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело
спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие
явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей
статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Gorshkov
VA. Teoreticheskie i klinicheskie aspekty` proteoliza v verxnix otdelax
pishhevaritel`nogo trakta. Sankt-Peterburg, 2005. 228 s. Russian (Горшков В.А. Теоретические и клинические
аспекты протеолиза в верхних отделах пищеварительного тракта. Санкт-Петербург, 2005.
228 с.)
2. Wang E, Blackham
R, Tan J, Hamdorf J. Giant perforated marginal ulcer after laparoscopic Roux-en-Y gastric
bypass. BMJ Case Reports. 2017; 2017: bcr-2016-218829. doi: 10.1136/bcr-2016-218829
3. Fringeli
Y, Worreth M, Langer I. Gastrojejunal Anastomosis Complications and Their Management after
Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. J Obes. 2015;
2015: 698425. 10.1155/2015/698425
4. Steinemann DC, Schiesser M,
Clavien PA, Nocito A. Laparoscopic gastric pouch and remnant resection: a
novel approach to refractory anastomotic ulcers after Roux-en-Y gastric bypass:
case report. BMC Surgery. 2011; 11: 33. 10.1186/1471-2482-11-33
5. Garrido AB, Rossi M, Lima
SE, Brenner AS, Gomes CA Jr. Early marginal ulcer following Roux-en-Y gastric
bypass under proton pump inhibitor treatment: prospective multicentric study. Arq
Gastroenterol. 2010; 47(2): 130-134. doi: 10.1590/s0004-28032010000200003
6. Gupta A, Shah MM, Kalaskar SN, Kroh M. Late postoperative bleeding
after Roux-en-Y gastric bypass: management and review of literature. BMJ Case Rep. 2018; 11(1): e226271.10.1136/bcr-2018-226271
7. Sidani S, Akkary E, Bell R. Catastrophic bleeding from a
marginal ulcer after gastric bypass. JSLS. 2013; 17(1): 148-151. doi: 10.4293/108680812x13517013318274
8. Issa H, Al-Saif O, Al-Momen S, Bseiso B, Al-Salem A. Bleeding
duodenal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass surgery: the value of
laparoscopic gastroduodenoscopy. Ann Saudi Med. 2010;
30(1): 67-69.
doi: 10.4103/0256-4947.59382
Корреспонденцию адресовать:
ПАВЛЕНКО Владимир Вячеславович
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д.
22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: pavlenkovv@list.ru
Сведения об авторах:
ПОДОЛУЖНЫЙ
Валерий Иванович
доктор мед. наук, профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО
КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: pvi2011@mail.ru ORCID: 0000-0002-0559-8537
ПАВЛЕНКО
Владимир Вячеславович
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной
хирургии, ФГБОУ
ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а; зав. учебно-методическим
отделом, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650000, г. Кемерово, ул. Н.
Островского, д. 22, Россия.
E-mail: pavlenkovv@list.ru ORCID:
0000-0001-9757-0314
СТАРЦЕВ Андрей Борисович
канд. мед. наук, зав.
хирургическим отделением № 1, ГАУЗ ККБСМП им. М.А.
Подгорбунского, 650000, г. Кемерово, ул. Н. Островского, д. 22, Россия
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru ORCID: 0000-0001-9774-2163
КАМЕНЕВА Евгения Александровна
доктор мед. наук, главный врач, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650000, г. Кемерово, ул. Н.
Островского, д. 22, Россия
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru ORCID:
0000-0002-5993-2027
КОКОУЛИНА
Юлия Андреевна
ассистент кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО КемГМУ
Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kemsma@kemsma.ru ORCID: 0000-0002-9659-0935
Information about authors:
PODOLUZHNY Valery Ivanovich
doctor of medical
sciences, professor of the department of hospital surgery, Kemerovo State Medical
University, 650056, Kemerovo, Voroshilova str., 22a, Russia
E-mail: pvi2011@mail.ru ORCID:
0000-0002-0559-8537
PAVLENKO Vladimir Vyacheslavovich
doctor of medical sciences,
professor, head of the department of hospital surgery, Kemerovo State Medical University, 650056,
Kemerovo, Voroshilova str., 22a; head of the
educational and methodological department, Kuzbass Clinical Hospital of
Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, 650000, Kemerovo, N.
Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: pavlenkovv@list.ru ORCID: 0000-0001-9757-0314
STARTSEV Andrey
Borisovich
candidate of medical
sciences, head of surgical department N 1, Kuzbass
Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky,
650000, Kemerovo, N. Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru ORCID:
0000-0001-9774-2163
KAMENEVA Evgenia Alexandrovna
doctor of medical sciences, chief physician,
Kuzbass Clinical Hospital of Emergency Medical Care
named after M.A. Podgorbunsky, 650000, Kemerovo, N. Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru ORCID: 0000-0002-5993-2027
KOKOULINA Yulia Andreevna
assistant of the department of hospital surgery,
Kemerovo State Medical
University, 650056, Kemerovo, Voroshilova str., 22a, Russia
E-mail: kemsma@kemsma.ru ORCID: 0000-0002-9659-0935