Figure 1. CT-herniography
Мозес В.Г., Баранов В.А., Лесников С.М., Хромов К.В., Шастина Е.А., Чуднов А.Е., Елгина С.И., Рудаева Е.В., Мозес К.Б., Марочко К.В.
Кемеровский
государственный университет, Кемеровская городская клиническая
больница № 11, Кемеровский
государственный медицинский университет,
г. Кемерово,
Россия
БОЛЬШАЯ ВЕНТРАЛЬНАЯ ГРЫЖА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Частота вентральных грыж после
лапаротомий достигает 10-20% В современной герниологии отсутствует единое
общепринятое определение «большой вентральной грыжи». Большинство авторов
считают, что к критериям относят: ширину грыжевых ворот ≥10 см
(реже ≥12-15 см), площадь дефекта ≥10-20 см² (по
данным КТ), потерю «домена» брюшной полости – объем грыжевого
мешка >20-25% от объема свободной брюшной полости. Большие грыжи часто
относятся к категории сложных, что подразумевает множественные
рецидивы, инфицированные имплантаты, сопутствующие лапаростомы, ожирение,
рубцовые изменения и спаечный процесс.
В статье
представлен клинический случай пациента, прооперированного с большой послеоперационной
вентральной грыжей с благоприятным исходом.
Ключевые слова: вентральная грыжа; пневмоперитонеум; хирургическое лечение
Moses V.G., Baranov V.A., Lesnikov S.M., Khromov K.V., Shastina E.A, Chudnov A. E., Elgina S.I., Rudaeva E.V., Moses K.B., Marochko K.V.
Kemerovo State University, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, Kemerovo State Medical
University,
Kemerovo, Russia
LARGE VENTRAL HERNIA (CLINICAL CASE)
The frequency of
ventral hernias after laparotomy reaches 10-20%. In modern herniology, there is
no single generally accepted definition of «large ventral hernia». Most authors
believe that the criteria include: the width of the hernial gate ≥10 cm
(less often ≥12-15 cm), the defect area ≥10-20 cm2
(according to CT data), the loss of the «domain» of the abdominal cavity – the volume
of the hernial sac >20-25% of the volume of the free abdominal cavity. Large
hernias are often classified as complex, which implies multiple recurrences,
infected implants, concomitant laparostomies, obesity, scarring, and adhesions.
The article
presents a clinical case of a patient who underwent surgery for a large
postoperative ventral hernia with a favorable outcome.
Key words: ventral hernia; pneumoperitoneum; surgical treatment
В современной герниологии отсутствует
единое общепринятое определение «большой вентральной грыжи». Однако большинство
авторов сходятся на том, что критериями являются ширина грыжевых ворот
≥10 см (реже ≥12-15 см), площадь дефекта ≥10-20 см²
(по данным КТ), потеря «домена» брюшной полости (loss of domain, LoD)
– объем грыжевого мешка >20-25% от объема свободной брюшной полости [1, 2].
Большие грыжи часто относят к категории сложных
(complex ventral hernia), что подразумевает множественные рецидивы,
инфицированные имплантаты, сопутствующие лапаростомы, ожирение, рубцовые
изменения и спаечный процесс.
Частота вентральных грыж после
лапаротомий достигает 10-20% [1, 2]. Из них 10-15% классифицируют
как большие. Ключевые факторы риска: ожирение (ИМТ >35), инфекция области
хирургического вмешательства, послеоперационное натяжение тканей, множественные
повторные операции,
хроническая обструктивная болезнь легких,
коллагенопатии [1, 2].
Ключевой вопрос, обсуждаемый в литературе
– предоперационная подготовка брюшной полости для
восстановления домена. Предварительный пневмоперитонеум (PPP)
– метод постепенного растяжения мышц и увеличения объема брюшной полости с
помощью инсуффляции газа. Мета-анализ (2024) показал: PPP снижает риск
фасциального расхождения и рецидива при больших грыжах, но не исключает
осложнений [3].
Реже используется ботулотоксин
типа А (BTA) – химическая хемоденервация
боковых мышц живота. Ботулотоксин А за 3-4 недели до операции увеличивает
длину боковой стенки на 4-5 см, позволяя первично закрыть дефект в 80%
случаев больших грыж [4, 5]. Однако большинство авторов
считают BTA безопаснее и менее травматичным, но пневмоперитонеум остается
методом выбора при гигантских многокамерных грыжах [4, 5].
Хирургическая стратегия включает
разделение компонентов – классический метод продольного рассечения наружной
косой мышцы – продольное рассечение наружной косой мышцы в различных
модификациях с использованием протезирующих материалов. Для больших грыж предпочтительны
крупнопористые макропористые сетки с частичной
рассасываемостью (например, на основе полипропилена + полигликолевая
кислота или титановое покрытие) [6-8].
Частота осложнений после герниопластики
больших грыж остается высокой: серома – 20-40%; инфекция
сетки – 3-8%; рецидив – в течение 3 лет до 15-25%
при стандартных техниках и 5-10% при TAR + превентивное растяжение (BTA
или пневмоперитонеум); абдоминальный компартмент-синдром –
редкое, но опасное осложнение при форсированном ушивании (оценивается по
пиковому давлению в дыхательных путях и ЦВД) [8].
Перспективным в лечении вентральных грыж
является робот-ассистированная герниопластика (r-TAR, r-CST),
которая показывает снижение койко-дня и меньшую кровопотерю, однако рандомизированных
данных нет [9].
Цель – анализ клинических особенностей, диагностических
и операционных критериев вентральной грыжи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В статье представлен клинический случай пациента с большой послеоперационной вентральной грыжей, прооперированного в ГБУЗ «Кемеровская городская клиническая больница № 11».
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациент А., 68 лет, поступил
в хирургическое отделение для планового оперативного лечения по поводу большой
послеоперационной вентральной грыжи (M1–5W3R0).
Жалобы на грыжевое выпячивание
передней брюшной стенки. Анамнез заболевания – в 2019 году лапаротомия по
поводу острой обтурационной тонкокишечной непроходимости. Через год заметил
появление грыжевого выпячивания в области лапаротомного рубца. С течением
времени грыжевой дефект увеличивался. Госпитализирован в КГКБ № 11 на
обследование с целью решения вопроса о возможности выполнения оперативного
лечения (герниопластики).
Анамнез жизни отягощен.
Хронические заболевания – морбидное ожирение 2 степени, бронхиальная
астма, энцефалопатия сложного генеза (перенес несколько трепанаций черепа по
поводу травм головного мозга, эпилепсия. Детские инфекции – информацией не
владеет. Вирусные гепатиты отрицает. Туберкулез отрицает. Гемотрансфузии и
плазмотрансфузии отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Венерические
заболевания отрицает. Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии) – нет.
Физикальное исследование, локальный статус. Состояние пациента удовлетворительное.
Уровень сознания по шкале Глазго 15 баллов. Кожные покровы телесного цвета,
отеков нет. Видимые слизистые розовые, без патологических высыпаний. Подкожно-жировая
клетчатка – ожирение. Лимфатические узлы не пальпируются. Экскурсия грудной
клетки достаточная. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное. Границы сердца
перкуторно не изменены. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные,
патологические шумы отсутствуют. Живот мягкий, на передней брюшной стенке
определяется гигантская многокамерная безболезненная грыжа (30 × 30 ×
30 см). Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Симптомы
раздражения брюшины отсутствуют. При проведении пальцевого ректального исследования
дополнительные образования не определяются. Поясничная область без патологических
изменений. Мочеиспускание свободное. Менингеальные симптомы отрицательные.
Термометрия – 36,6°C. Частота дыхательных движений – 17
в минуту. Частота сердечных сокращений – 70 ударов в минуту. Артериальное
давление – 130/80 мм рт. ст. Насыщение крови кислородом (сатурация) – 99%.
Антропометрия: рост 176 см, масса тела 112 кг.
Предварительный диагноз (при поступлении): Основное заболевание K43.9. Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки
без непроходимости или гангрены. Диагноз поставлен на основании анамнеза,
жалоб, клинического обследования. План обследования – УЗИ органов брюшной
полости. План лечения – пациенту начата предоперационная подготовка и
обследование. Совместно с Кузбасским региональным отделением Российского
общества герниологов был разработан и реализован индивидуальный план
предоперационной подготовки и хирургического лечения.
В рамках предоперационного
обследования выполнена КТ-герниография, рассчитан индекс Карбонелл – 0,38, на
основании чего принято решение о проведении этапного лечения (рис. 1).
Рисунок 1. КТ- герниография
Figure 1. CT-herniography
На первом этапе, после установки катетера в брюшную полость, в течение 14 дней проводился прогрессивный пневмоперитонеум: ежедневно вводилось не менее 1,5-2,0 л воздуха с контролем диуреза, функции почек и уровня сатурации. По результатам контрольного МСКТ органов брюшной полости отмечено увеличение растяжимости мышц передней брюшной стенки практически в два раза, индекс Карбонелл – 0,79, что позволило выполнить реконструктивное вмешательство (рис. 2).
Рисунок 2. МСКТ органов брюшной полости
Figure 2. MSCT of the abdominal organs
Выполнено оперативное лечение в
объеме пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатого протеза по
методике Flap TAR. Продолжительность операции составила 6 часов. Примененные
технические приемы позволили избежать развития компартмент-синдрома и устранить
«потерю домена» брюшной полости.
В послеоперационном периоде
пациент находился в отделении анестезиологии и реанимации. На фоне проводимой
терапии состояние стабилизировано. В дальнейшем переведен в профильное
отделение с последующей выпиской.
Следует отметить, что методика
прогрессивного пневмоперитонеума с целью релаксации мышц брюшной стенки и
уменьшения контрактуры впервые применена в Кемеровской области. Ее
использование позволяет эффективно подготовить пациентов с гигантскими грыжами
к реконструктивным вмешательствам без значительных дополнительных затрат.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Большая вентральная грыжа остается
вызовом для хирурга. Современная тактика включает предоперационную подготовку
(BTA или пневмоперитонеум), ретромышечную пластику с использованием TAR,
атравматичные сетки с фиксацией без натяжения.
Наиболее перспективны индивидуальные
протоколы на основе КТ-биометрии (измерение объема грыжи, площади
дефекта и толщины мышц) с планированием динамического растяжения.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не
имело спонсорской поддержки.
Авторы
декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с
публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Henriksen NA, Bougard H, Gonçalves MR, Hope W, Khare R, Shao J,
et al. Primary ventral and incisional hernias: comprehensive review. BJS Open. 2024; 9(1): zrae145. doi:
10.1093/bjsopen/zrae145
2. Saini V, Lather R, Alla S, Verma H. Hernia sac preservation in
large incisional ventral hernia to prevent anterior component release. BMJ Case Rep. 2024; 17(6): e261046. doi:
10.1136/bcr-2024-261046
3. Regmi P, Sah VP, Kumar Sah B, Khanal B, Kumar A, Gupta RK.
Peritoneal flap hernioplasty for large ventral hernias: a systematic review and
meta-analysis: PFH for large ventral hernia. Hernia. 2024; 29(1): 18. doi: 10.1007/s10029-024-03194-7
4. Dias ERM, Rondini GZ, Amaral PHF, Macret JZ, Carvalho JPV,
Pivetta LGA, et al. Systematic review and meta-analysis of the pre-operative
application of botulinum toxin for ventral hernia repair. Hernia. 2023; 27(4): 807-818. doi: 10.1007/s10029-023-02816-w
5. Jahangiri Y, Goldsmith D, Banks-Venegoni A, Fritz G, Zambito G,
Jiao A, et al. Effectiveness of pre-operative chemical component separation
with computed tomography-guided intramuscular injection of OnabotulinumtoxinA
in outcomes of large complex incisional ventral abdominal hernia repair: a
propensity score-weighted comparative analysis. Hernia. 2025; 29(1): 171. doi: 10.1007/s10029-025-03369-w
6. Dedovets YY, Pervova OV, Cherdantsev DV, Filistovich VG,
Votinova ES, Kovaleva OM. Surgical treatment options for patients with large
and giant postoperative ventral hernias. Modern problems of science and education. 2019; 6: 205-205. Russian (Дедовец Ю.Ю.,
Первова О.В., Черданцев Д.В., Филистович В.Г., Вотинова Е.С., Ковалева О.М. Варианты
хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами
больших и гигантских размеров 01 //Современные проблемы науки и образования. 2019.
№ 6. С. 205-205.) doi: 10.17513/spno.29494
7. Ermolov AS, Blagovestnov DA, Alekseev AK, Upyrev AV, Yartsev PA, Shlyakhovsky IA, et al. Optimized approach to the
surgical treatment of patients with large and giant postoperative
ventral hernia. Pirogov Russian Journal
of Surgery. 2019; (9): 38‑43. Russian (Ермолов А.С., Благовестнов Д.А.,
Алексеев А.К., Упырев А.В., Ярцев П.А., Шляховский И.А., и др. Хирургическое
лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными
грыжами //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019. № 9. С. 38-43.) doi: 10.17116/hirurgia201909138
8. Timerbulatov MV, Shornina AS, Lihter RA, Kaipov AE. Anterior abdominal wall
reconstruction in patients with midline ventral hernia. Creative surgery and oncology. 2022; 12(4): 301-308. Russian
(Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Коррекция передней
брюшной стенки у пациентов с вентральной грыжей срединной локализации
//Креативная хирургия и онкология. 2022. Т. 12, № 4. С. 301-308.) doi:
10.24060/2076-3093-2022-12-4-301-308
9. Pasquini MT, Medina P, Antelo RA, Cerutti R, Porto EA, Pirchi
DE. Ring closure outcome for laparoscopic ventral hernia repair (IPOM plus) in
medium and large defects. Long-term follow-up. Surg Endosc. 2023; 37(3): 2078-2084. doi:
10.1007/s00464-022-09738-1
Корреспонденцию адресовать:
ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: elginas.i@mail.ru
Сведения об авторах:
МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор
медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6,
Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID: 0000-0002-3269-9018
БАРАНОВ Владимир Алексеевич
и.о. главного
врача, ГБУЗ КГКБ №11, 650014, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: a_r_1984@mail.ru ORCID: 0009-0002-1605-8859
ЛЕСНИКОВ Степан Михайлович
зам.
главного врача по хирургии, ГБУЗ КГКБ №11, 650014, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: lesnikov.s.m@gmail.com ORCID: 0000-0002-8836-7637
ХРОМОВ Константин Владимирович
зав.
хирургическим отдалением, ГБУЗ КГКБ №11, 650014, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: konstantin.khromov@list.ru ORCID: 0009-0002-9023-2827
ШАСТИНА Екатерина Владимировна
врач-хирург,
ГБУЗ КГКБ №11, 650014, г. Кемерово, ул.
Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: shubka-50@yandex.ru ORCID: 0009-0003-1657-5925
ЧУДНОВ Алексей Евгеньевич
врач-анестезиолог-реаниматолог,
ГБУЗ КГКБ №11, 650014, г. Кемерово, ул.
Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: alekseychudnov@mail.ru
ORCID: 0009-0002-4599-2064
ЕЛГИНА
Светлана Ивановна
доктор
мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А.
Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650066,
г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID: 0000-0002-6966-2681
РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры
акушерства и гинекологи им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России,
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID: 0000-0002-6599-9906
МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и
сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул.
Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru ORCID: 0000-0003-2906-6217
МАРОЧКО Кристина Владимировна
канд. мед. наук, доцент кафедры
акушерства и гинекологи им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России,
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: marochkokv@mail.ru ORCID: 0000-0003-2832-6638
Information about authors:
MOSES Vadim Gelievich
doctor
of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo
State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya Str., 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID: 0000-0002-3269-9018
BARANOV Vladimir Alekseevich
acting chief physician, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, 650014, Kemerovo,
st. Vakhrusheva, 4a, Russia
E-mail: a_r_1984@mail.ru ORCID: 0009-0002-1605-8859
LESNIKOV Stepan Mikhailovich
deputy
chief physician for surgery, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, 650014,
Kemerovo, st. Vakhrusheva, 4a, Russia
E-mail: lesnikov.s.m@gmail.com ORCID: 0000-0002-8836-7637
KHROMOV Konstantin
Vladimirovich
head of the surgical department, Kemerovo City Clinical Hospital
N 11, 650014, Kemerovo, st. Vakhrusheva, 4a, Russia
E-mail:
konstantin.khromov@list.ru ORCID:
0009-0002-9023-2827
SHASTINA Ekaterina
Vladimirovna
surgeon, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, 650014, Kemerovo,
st. Vakhrusheva, 4a, Russia
E-mail: shubka-50@yandex.ru ORCID: 0009-0003-1657-5925
CHUDNOV Alexey Evgenievich
anesthesiologist-resuscitator,
Kemerovo City Clinical Hospital N 11, 650014, Kemerovo, st. Vakhrusheva, 4a,
Russia
E-mail: alekseychudnov@mail.ru ORCID:
0009-0002-4599-4064
ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics
and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University,
650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID: 0000-0002-6966-2681
RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics
and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University,
650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID:
0000-0002-6599-9906
MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State
Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru ORCID:
0000-0003-2906-6217
MAROCHKO Kristina Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent of the department of obstetrics and
gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University,
650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: marochkokv@mail.ru ORCID: 0000-0003-2832-6638