Павленко В.В., Зубова Т.Ю., Уланова О.В., Каменева Е.А., Карелина О.Б., Стоянова Е.С.

Кемеровский государственный медицинский университет, Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово, Россия

ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Рак желчного пузыря – наиболее распространенная билиарная эпителиальная злокачественная опухоль, характеризующаяся крайне неблагоприятным прогнозом из-за агрессивного течения и ограниченных возможностей лечения. Это часто связано с диагностикой на поздних стадиях. Длительное хроническое воспаление является важным фактором развития рака, независимо от литиазного или нелитиазного происхождения. Раннее выявление на излечимой стадии остается сложной задачей, поскольку у пациентов редко проявляются симптомы. Кроме того, клиническая картина не обладает специфичностью, что затрудняет дифференциацию со значительно более распространенными заболеваниями желчного пузыря и билиарного тракта. Прогноз зависит от стадии опухоли, при этом раннее выявление заболевания имеет решающее значение для долгосрочной выживаемости.

Ключевые слова: рак желчного пузыря; холецистэктомия; хирургическое лечение

Pavlenko V.V., Zubova T.Yu., Ulanova O.V., Kameneva E.A., Karelina O.B., Stoyanova E.S.

Kemerovo State Medical University, Kuzbass Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky,
Kemerovo, Russia

MALIGNANT FORMATION OF THE GALLBLADDER: DESCRIPTION OF A CLINICAL CASE

Gallbladder cancer is the most common biliary epithelial malignancy, characterized by an extremely poor prognosis due to its aggressive course and limited treatment options. This is often associated with late-stage diagnosis. Long-term chronic inflammation is a significant factor in the development of GERD, regardless of its lithiasis or nonlithiasis origin. Early detection at a treatable stage remains challenging, as patients rarely exhibit symptoms. Differential diagnosis of gallbladder malignancy is challenging because symptoms are often nonspecific and mimic other, more common gallbladder and biliary tract diseases. Prognosis depends on the tumor stage, with early detection of the disease being critical for long-term survival.

Key words: gallbladder cancer; cholecystectomy; surgical treatment

Рак желчного пузыря (РЖП) представляет собой крайне агрессивную злокачественную опухоль билиарной системы [1-3]. Ключевой проблемой патологии является его латентное течение на ранних, потенциально курабельных стадиях [4]. Отсутствие специфической симптоматики приводит к тому, что заболевание часто диагностируется либо при холецистэктомии, выполненной по поводу желчнокаменной болезни, либо на запущенных стадиях с признаками местной инвазии или отдаленных метастазов, что существенно ограничивает терапевтические возможности и ухудшает прогноз [5].
Несмотря на то, что канцерогенные механизмы при РЖП изучены недостаточно полно, на сегодняшний день доминирующей парадигмой является концепция хронического воспаления, инициированного желчными конкрементами. Длительная механическая травматизация слизистой оболочки желчного пузыря камнями приводит к устойчивым пролиферативным и воспалительным изменениям в эпителии, что благоприятствует злокачественной трансформации. Предполагается, что пролонгированное повреждение эпителиоцитов в сочетании с изменениями в составе желчи, в частности с увеличением концентрации вторичных желчных кислот (таких как дезоксихолевая кислота), обладающих прямым цитотоксическим и мутагенным потенциалом, играет ключевую роль в патогенезе [6]. Данные факторы стимулируют гиперпролиферацию, индуцируют оксидативный стресс и повреждение ДНК, что в конечном итоге инициирует каскад морфологических изменений – от метаплазии и дисплазии до карциномы in situ и инвазивного рака.
Решающую роль в дооперационной верификации диагноза и определении стадии заболевания играют данные современных методов визуализации. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом первичного скрининга, позволяющим выявить утолщение стенки пузыря, наличие объемного образования, конкрементов. Для оценки распространенности процесса, выявления регионарных и отдаленных метастазов, а также планирования объема оперативного вмешательства выполняют мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастным усилением. МСКТ с высокой точностью демонстрирует анатомические взаимоотношения опухоли с сосудистыми структурами портальной зоны и печенью, что является критически важным для определения резектабельности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В данной статье представлено клиническое наблюдение пациента с верифицированным диагнозом рака желчного пузыря. Особенностью данного случая явилась диагностика заболевания после первого обращения в стационар, что не является типичным для данной патологии [7]. Пациенту было выполнено радикальное хирургическое вмешательство, и в настоящее время он продолжает находиться под динамическим наблюдением в онкологическом диспансере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациент С., 63 года, обратился в приемное отделение ГАУЗ ККБСМП с жалобами на боль в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,0°C. В тот же день был госпитализирован в дежурное хирургическое отделение. При сборе анамнеза вредные привычки (употребление алкоголя, курение) пациент отрицал.
В биохимическом анализе крови выявлено: гипербилирубинемия – общий билирубин 30,9 мкмоль/л, прямой билирубин 16,6 мкмоль/л, гиперкреатинемия – 122,50 мкмоль/л, в клиническом анализе крови – лейкоцитоз 12,78 × 10⁹/л.
По данным УЗИ органов брюшной полости (рис. 1): Желчный пузырь четко не определяется, в его проекции гипоэхогенное образование неправильной формы, без четких границ – 85 × 67 мм. Стенки не дифференцируются. Содержимое солидное гипоэхогенное с гиперэхогенными включениями, некоторые дают акустические тени. Заключение: инфильтрат в подпеченочном пространстве на фоне деструктивного холецистита. Объемное образование желчного пузыря.

Рисунок 1. Ультразвуковое исследование
Figure 1. Ultrasound examination

 

На фоне консервативного лечения (спазмолитическая, антисекреторная, антибактериальная терапия) болевой синдром уменьшился, но полностью не купирован. При повторном обследовании: лейкоцитоз 14 × 10⁹/л, СРБ – 48 мг/мл.
По данным МСКТ (рис. 2): Желчный пузырь размерами около 70 × 30 мм, стенка выраженно неравномерно утолщена, местами до 12 мм, с бугристыми контурами. Внешний контур нечеткий, на большом протяжении не прослеживается, сливаясь с тканью печени. Структура печени паравезикально неоднородная, с гиподенсивными мелкими очагами в S₄ сегменте. Стенка двенадцатиперстной кишки тесно прилежит к желчному пузырю, контур нечеткий. В просвете пузыря структура неправильной формы, низкой плотности -400 HU, размером около 10 × 10 мм, вероятно конкремент. B S₄ сегменте печени, выходя за контур, определяется гиподенсивное неправильно округлое образование размером около 32 × 21 × 21 мм с относительно четким неровным контуром, умеренно накапливающее контрастное вещество по периферии. Прилежащая к нижнему краю печени жировая клетчатка отечна, инфильтрирована. В воротах печени несколько лимфатических узлов размерами около 21 × 10 мм, 13 × 15 мм. Между нижней полой веной и задней стенкой двенадцатиперстной кишки определяется гиподенсивное овальное образование 52 × 28 × 28 мм с четким ровным контуром, плотностью +5 HU в нативную фазу, +12 HU в портальную фазу, с кольцевидным накоплением контрастного вещества по периферии. Заключение: вероятно, признаки деструктивного холецистита с формированием инфильтрата, формирующего абсцесс S₅ сегмента печени. Конкремент желчного пузыря. Не исключается объемное образование желчного пузыря. Отграниченное забрюшинное жидкостное образование.

Рисунок 2. МР-томограммы пациента С.
Figure 2. MRI scans of patient C.

 

С учетом сохраняющихся лабораторных и инструментальных признаков воспалительной реакции, а также болевого синдрома, было проведено оперативное лечение. Во время операции обнаружено в брюшной полости: желчный пузырь 80 × 40 × 40 см, плотный, гиперемированый (багровый) с утолщенной стенкой, по медиальной стенке визуализируются ткани с признаками опухолевого роста. Слизистая серо-черного цвета. Печеночно-двенадцатиперстная связка в инфильтрате не участвует. Ткани в области шейки пузыря плотные, в шейке вклиненный крупный конкремент, размером до 1,5 см, мутная гнойная желчь. Начато выделение желчного пузыря от дна. По медиальной стенке пузыря, с переходом на ложе пузыря и на печень (прорастает в печень), обнаружена ткань с признаками опухолевого роста: крошащаяся, вида «несвежего мяса». Поэтапно тупо и остро удалось выделить желчный пузырь до шейки, при этом в области дна и тела желчный пузырь фрагментирован (рыхлые ткани).
Результаты гистологического исследования желчного пузыря: Острый гангренозный холецистит с опухолевым ростом. Аденокарцинома желчного пузыря.
Через 3 недели после операции пациент выписан из отделения с улучшением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ключевым направлением в борьбе с РЖП является разработка и внедрение стратегий ранней диагностики. Трансабдоминальное УЗИ, будучи методом первичного скрининга и ценным инструментом для выявления патологии желчного пузыря, обладает недостаточной специфичностью и не позволяет достоверно оценить местную распространенность опухолевого процесса. Поэтому в диагностическом алгоритме при подозрении на злокачественное новообразование желчного пузыря необходима последовательная интеграция современных методов визуализации, таких как мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с холангиографией, которые обеспечивают точное стадирование заболевания [8].
Дальнейшие усилия научного сообщества должны быть направлены на углубленное изучение молекулярных механизмов канцерогенеза РЖП, идентификацию новых прогностических биомаркеров, а также на разработку эффективных методов адъювантной и паллиативной терапии [9]. Только комплексный подход, сочетающий совершенствование методов ранней диагностики у пациентов групп риска, оптимизацию хирургической тактики и внедрение инновационных системных методов лечения, позволит в перспективе улучшить общую выживаемость и качество жизни пациентов с этим грозным заболеванием [10].

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Roa JC, García P, Kapoor VK, Maithel SK, Javle M, Koshiol J. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022; 8(1): 75. doi: 10.1038/s41572-022-00408-z
2.      Waller GC, Sarpel U. Gallbladder Cancer. Surg Clin North Am. 2024; 104(6): 1263-1280. doi: 10.1016/j.suc.2024.03.006
3.      Marcinak CT, Abbott DE. Gallbladder Cancer. Cancer Treat Res. 2024; 192: 147-163. doi: 10.1007/978-3-031-61238-1_8
4.      Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol. 2014; 6: 99-109. doi: 10.2147/CLEP.S37357
5.      Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol. 2014; 6: 99-109. doi: 10.2147/CLEP.S37357
6.      Rizvi S, Khan SA, Hallemeier CL, Kelley RK, Gores GJ. Cholangiocarcinoma – evolving concepts and therapeutic strategies. Nat Rev Clin Oncol. 2018; 15(2): 95-111. doi: 10.1038/nrclinonc.2017.157
7.      Baiu I, Visser B. Gallbladder Cancer. JAMA. 2018; 320(12): 1294. doi: 10.1001/jama.2018.11815
8.      Benson AB, D'Angelica MI, Abbott DE, Anaya DA, Anders R, Are C, et al. Hepatobiliary Cancers, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2021; 19(5): 541-565. doi: 10.6004/jnccn.2021.0022
9.      Roa JC, García P, Kapoor VK, Maithel SK, Javle M, Koshiol J. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022; 8(1): 69. doi: 10.1038/s41572-022-00398-y
10.    Vogel A, Bridgewater J, Edeline J, Kelley RK, Klümpen HJ, Malka D, et al. Biliary tract cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023; 34(2): 127-140. doi: 10.1016/j.annonc.2022.10.506

Корреспонденцию адресовать:

ПАВЛЕНКО Владимир Вячеславович
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56  E-mail: pavlenkovv@list.ru

Сведения об авторах:

ПАВЛЕНКО Владимир Вячеславович
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: pavlenkovv@list.ru   ORCID: 0000-0001-9439-2049

ЗУБОВА Татьяна Юрьевна
зав. отделением ультразвуковой диагностики № 2, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650991, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: tzubova1979@mail.ru

УЛАНОВА Оксана Валерьевна
зав. рентгенологическим отделением № 2, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650991, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: vinograd.oxi@mail.ru

КАМЕНЕВА Евгения Александровна
доктор мед. наук, главный врач, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650991, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: evgkameneva@yandex.ru   ORCID: 0000-0002-5993-2027

КАРЕЛИНА Ольга Борисовна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru   ORCID 0000-0003-2506-9250

СТОЯНОВА Елена Сергеевна
врач, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650991, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: yelena_stoynova@bv.ru

Information about authors:

PAVLENKO Vladimir Vyacheslavovich
doctor of medical sciences, professor, head of the department of hospital surgery, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: pavlenkovv@list.ru   ORCID: 0000-0001-9439-2049

ZUBOVA Tatiana Yurievna
head of the department of ultrasound diagnostic N 2, M.A. Podgorbunsky Kemerovo Regional Clinical Emergency Hospital, 650991, Kemerovo, Nikolay Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: tzubova1979@mail.ru

ULANOVA Oksana Valeryevna
head of the x-ray department N 2, M.A. Podgorbunsky Kemerovo Regional Clinical Emergency Hospital, 650991, Kemerovo, Nikolay Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: vinograd.oxi@mail.ru

KAMENEVA Evgenia Alexandrovna
doctor of medical sciences, chief physician, M.A. Podgorbunsky Kemerovo Regional Clinical Emergency Hospital, 650991, Kemerovo, Nikolay Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: evgkameneva@yandex.ru   ORCID: 0000-0002-5993-2027

KARELINA Olga Borisovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru   ORCID 0000-0003-2506-9250

STOYANOVA Elena Sergeevna
physician, M.A. Podgorbunsky Kemerovo Regional Clinical Emergency Hospital, 650991, Kemerovo, Nikolay Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: yelena_stoynova@bv.ru