Мозес В.Г., Иванникова А.В., Гришкевич Е.В., Орлова Е.Н., Рудаева Е.В., Елгина С.И., Мозес К.Б.
Кемеровский государственный университет, Кузбасская областная клиническая больница имени С.В.
Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово России
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Наиболее распространенными
причинами цирроза печени у женщин являются вирусный, аутоиммунный гепатит,
алкогольная болезнь печени и не связанная с алкоголем жировая болезнь печени.
Хотя беременность и цирроз
– редкое сочетание, оно, по-видимому, стало более частым в последние
десятилетия благодаря улучшению лечения цирроза печени, повышению
осведомленности о циррозе после внедрения скрининга в группах высокого риска и
доступности вспомогательных репродуктивных технологий. Для врачей и пациентов,
при принятии решения о планировании и возможности вынашивания беременности,
важное значение имеют влияние цирроза печени на течение беременности и
имеющуюся патологию. Беременность у женщин с циррозом связана с высоким риском
осложнений, включая материнскую и перинатальную смертность.
В данной статье представлен
клинический случай многоплодной беременности на фоне неуточненного цирроза
печени.
Ключевые слова: цирроз; заболевание печени; беременность; двойня; кесарево сечение
Moses V.G., Ivannikova A.V., Grishkevich E.V., Orlova E.N., Rudaeva E.V., Elgina S.I., Moses K.B.
Kemerovo State University, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia
LIVER CIRRHOSIS IN THE PRACTICE OF AN OBSTETRICIAN-GYNECOLOGIST (CLINICAL CASE)
The most common causes of liver cirrhosis in women are
viral and autoimmune hepatitis, alcoholic liver disease, and non-alcoholic
fatty liver disease.
Although pregnancy and cirrhosis are a rare
combination, it appears to have become more common in recent decades due to
improved treatment of cirrhosis, increased awareness of cirrhosis following the
introduction of screening in high-risk groups, and the availability of assisted
reproductive technologies. For physicians and patients, the impact of cirrhosis
on the course of pregnancy and underlying medical conditions is important when
deciding whether to plan and carry a pregnancy to term. Pregnancy in women with
cirrhosis is associated with a high risk of complications, including maternal
and perinatal mortality.
This article presents a clinical case of a multiple
pregnancy with unspecified liver cirrhosis.
Key words: cirrhosis; liver disease; pregnancy; twins; cesarean section
По оценкам, цирроз печени
поражает 45 из 100000 женщин
детородного возраста. Наиболее распространенными причинами цирроза у женщин во
всем мире являются вирусы гепатита В и С, неалкогольный стеатогепатит и
алкогольная болезнь печени. Аутоиммунные и генетические заболевания также
вносят вклад в этиологию цирроза [1, 2].
Беременность у женщин с
циррозом печени ранее считалась редким явлением из-за снижения естественной
фертильности и недостатка данных о результатах течения беременности и
оптимальном ведении беременности в этой группе. Однако, благодаря улучшению
скрининга и лечения цирроза, а также расширению доступности вспомогательных
репродуктивных технологий, все больше женщин с этим заболеванием вступают в
протокол беременности. Недостаток данных может ограничивать
возможности врачей надлежащим образом консультировать женщин с циррозом печени относительно
вопросов ведения беременности и определения наилучшего научно обоснованного
лечения [3, 4].
Беременность у женщин с
циррозом связана с высоким риском осложнений, включая материнскую и
перинатальную смертность, при этом женщины с портальной гипертензией и
варикозным расширением вен пищевода подвержены наибольшему риску [5, 6].
В недавнем систематическом
обзоре и метаанализе, включающем 2912 беременностей у женщин с циррозом
печени, показатель материнской смертности составил 0,89% и чаще всего был
связан с варикозным кровотечением. У них чаще встречались следующие осложнения:
анемия, преждевременные роды, индукция родов, кесарево сечение, послеродовое
кровотечение, увеличение числа послеродовых инфекций, холестаз, преэклампсия и
отслойка плаценты. Плоды имели малый вес для гестационного возраста,
неонатальный дистресс и внутриутробную задержку развития [7]. Показатели
живорождения описаны недостаточно, сообщается о показателях от 58% до 100%.
Показатели неонатальной смертности, по сообщениям, составляют от 0% до 8,3% [1-3].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Пациентка Р.,
33 лет, обратилась в ОКПЦ «Кузбасской областной клинической больницы им.
С.В. Беляева» в ноябре 2025 года с жалобами на желтуху в течение семи
дней, зуд кожи.
Из анамнеза: редкие эпизоды
кишечной диспепсии без примесей слизи и крови на фоне погрешностей в диете,
купировались самостоятельно. Вирусные гепатиты, ВИЧ инфекцию в анамнезе отрицала.
Холецистэктомия в 2016 г. в связи с острым обтурационным бескаменным
флегмонозным холециститом, водянкой желчного пузыря. В послеоперационном
периоде была диагностирована гепатоспленомегалия, анемия средней степени
тяжести. Отмечала астению, дискомфорт в области правого подреберья с 2020 года,
при дообследовании в амбулаторных условиях был выявлен цитолиз 4 нормы,
холестаз. Стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом Хронический
холестатический гепатит, Язвенный колит. Принимала урсодезоксихолевую кислоту в дозе 500 мг
в сутки курсами.
Беременность первая,
многоплодная, путем ЭКО. Течение беременности на фоне угрожающего выкидыша,
ОРВИ.
Из особенностей
объективного статуса: состояние тяжелое, обусловлено выраженной желтухой,
синдромом холестаза. Астенизирована. Расширение вен нижних конечностей, отеки
голеней. Вагинальный осмотр не проведен.
Для дальнейшего
обследования и наблюдения пациентка была госпитализирована в отделение
анестезиологии и реанимации.
Лабораторно диагностирована
гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипокоагуляция, гипокалиемия,
гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня СРБ, анемия легкой степени
тяжести. По УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия, выраженные
диффузные изменения печени, vena portae 12,3 мм.
По данным УЗИ и дуплексного сканирования сердца и сосудов плодов (3 зоны):
внутриутробное состояние плодов компенсировано, прирост адекватный. Проведена эзофагогастродуоденоскопия:
недостаточность кардии I степени, варикозное расширение вен пищевода I степени по N. Soehendra, эндоскопические
признаки гастроптоза, поверхностного воспаления слизистой желудка. Признаков
портальной гастропатии нет, бульбит, единичная эрозия луковицы ДПК, дуоденит.
Признаков билиарной гипертензии нет.
Выставлен предварительный диагноз:
Основной:
Беременность 26 недель + 1 день дихориальной диамниотической
двойней.
Осложнения: Гепатит
неуточненной этиологии. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая
гипоксия плодов. Многоводие.
Сопутствующий:
Язвенный колит, тотальный, хроническое рецидивирующее течение, минимальной
степени активности. Внекишечные
проявления: Первичный склерозирующий холангит с исходом в цирроз печени.
MELD 28. Синдром портальной гипертензии: спленомегалия, асцит в анамнезе. ВРВП?
ГЦН I. Субклинический гипотиреоз, медикаментозная
компенсация. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Учитывая
отсутствие клинических и параклинических данных за острый жировой гепатоз,
абсолютных показаний для родоразрешения на момент осмотра нет, однако дальнейшее
пролонгирование беременности было сопряжено с высоким риском развития
печеночной недостаточности, кровотечения, материнской и перинатальной
смертности. Учитывая высокий риск досрочного родоразрешения, была проведена
профилактика РДС новорожденных, назначены гепатопротекторы, дообследование для
исключения тяжелых атипичных форм гипертензивных расстройств во время
беременности.
На
фоне проводимой многокомпонентной интенсивной терапии отмечалось нарастание
тяжести печеночной недостаточности, отрицательная лабораторная динамика в виде
прогрессирования коагулопатии, анемического, желтушного синдрома и холестаза.
Была
проведена консультация в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр
акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова». Рекомендовано продолжить
проводимую терапию в текущем объеме, увеличить дозу месалазина до 1000 мг
3 раза в сутки, фолиевая кислота 5 мг один раз в сутки, антациды,
креон, пробиотики. Контроль уровней протеинов C, S, В12, фолатов, антител к
двуспиральной ДНК, антител к кардиолипину, В2 гликопротеину 1, волчаночного
антикоагулянта, уровня антитромбина 3. Рекомендовано обеспечить необходимый
суточный калораж энтеральным питанием, провести коррекцию электролитных
нарушений. Ежедневный допплерометрический контроль плодов, контроль
биохимических показателей, значений клинического анализа крови, гемостаза, маркеров
бактериального воспаления, почасового диуреза.
Учитывая
отрицательную динамику, нарастание гипокалиемии, гипопротеинемии,
гипоальбуминемии, гипербилирубинемии, повышение уровня СРБ, гипокоагуляции, анемии,
решено повторно провести консудьтацию в ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова».
Заключение: Учитывая отсутствие эффекта на фоне проводимой многокомпонентной
интенсивной терапии, нарастание тяжести печеночной недостаточности, показано
родоразрешение путем операции кесарева сечения в условиях комбинированной
спинально-эпидуральной анестезии. Перед родоразрешением было рекомендовано
подготовить препараты крови, гемостатики, операцию проводить в условиях
аппаратной реинфузии аутоэритроцитов, в оперирующую бригаду пригласить
сосудистого и общего хирургов, клинико-лабораторный контроль в динамике.
Учитывая
появление жалоб на снижение двигательной активности плодов, тянущие боли по
правому ребру матки, перед подачей в операционную было решено выполнить ультразвуковое
исследование плодов и плацент, дуплексное сканирование сердца и сосудов плодов
(3 зоны): диагностировано нарушение маточно-плацентарного кровотока и
плодово-плацентарного кровотока III степени у обоих плодов, эхо-признаки
ретроплацентарных гематом с обеих сторон.
Пациентка
в экстренном порядке была подана в операционную. Интраоперационно: извлечен
недоношенный плод женского пола массой 740 г, ростом 31 см, с оценкой
по шкале Апгар 2/5/7 баллов, и недоношенный плод женского пола массой 730 грамм,
ростом 26 см, с оценкой по шкале Апгар 3/5/7 баллов. Учитывая
гипотоническое маточное кровотечение, по абсолютным показаниям, было принято
решение о расширении объема оперативного вмешательства до тотальной
гистерэктомии с маточными трубами. Общий объем кровопотери составил 1300 мл.
Интроперационно проведена аппаратная реинфузия эритроцитов в объеме 249 мл.
Объем инфузии во время операции составил: изотонический стерофундин 500 мл,
раствор Рингера 250 мл, СЗП А(II) резус положительная 1070 мл,
аутоэритоциты 249 мл, эритроцитарная взвесь А(II) резус положительная 310 мл.
Послеоперационный диагноз:
Основной: Первые
преждевременные оперативные роды в сроке 26 недель + 5 дней двойней.
Осложнения:
Первичный склерозирующий холангит с исходом в цирроз печени. MELD 28. Синдром
портальной гипертензии: спленомегалия, асцит в анамнезе, тяжелая коагулопатия.
ВРВП I степени по N. Soehendra. ГЦН III. Язвенный колит, тотальный,
хроническое рецидивирующее течение, минимальной степени активности. Хроническая
ПН. Хроническая гипоксия плодов, субкомпесация. Непрогрессирующая отслойка нормально
расположенных плацент. Анемия сложного генеза средней степени тяжести (анемия
хронического воспаления, гестационная). Гипотоническое кровотечение.
Сопутствующий:
Субклинический гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Варикозное расширение
вен нижних конечностей.
Операция:
Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение по Гусакову. Тотальная
гистерэктомия с маточными трубами. Кольпостомия. Аппаратная реинфузия
атутоэритроцитов.
В
раннем послеродовом послеоперационном периоде, на фоне проводимой интенсивной
терапии, отмечалось нарастание тяжести печеночной недостаточности. Проводился контроль
витальных функций, лабораторный мониторинг в динамике, маркеры вирусных
инфекций IgM и IgG (гепатиты А, В, С, Е, ВИЧ), консультация инфекциониста, эскалация
антибактериальной терапии, посевы на mycobacterium tuberculosis, консультация фтизиатра.
Учитывая
отсутствие динамики по печеночной недостаточности (рост уровня биллирубина,
признаки энцефалопатии), было принято решение о проведении процедуры
плазмообмена с целью удаления нейротоксинов, аммиака, фенолов, а также
поддержания детоксикационной функции печени на фоне течения цирроза печени.
Послеоперационный период осложнился присоединением двусторонней
полисегментарной пневмонии.
В
динамике продолжены процедуры плазмообмена и аппаратной плазмосорбции, поставлен
вопрос о трансплантации печени, продолжен курс антибактериальной терапии,
дообследование с целью уточнения этиологии цирроза печени.
Выполнено
УЗИ ОБП: Гепатоспленомегалия (КВР печени около 159 мм, селезенка около 160 ×
80 мм), признаков билиарной гипертензии не выявлено. ОЖП 6 мм.
Воротная вена около 13 мм, признаков развития коллатералей нет. На момент
исследования ветви системы воротной вены и селезеночной вены проходимы, без
признаков тромбоза. Паренхима печени имела выраженные диффузные изменения,
относительно умеренное снижение эхогенности с множественными мелкими участками
повышенной эхогенности, вероятно выраженные метаболические нарушения,
развивающийся фиброз.
Проведена
эзофагогастродуоденоскопия: Эндоскопическая картина гастроптоза. Варикозного
расширения вен пищевода нет. Эндоскопические признаки поверхностного воспаления
слизистой желудка. Признаков билиарной гипертензии нет. Магнитно-резонансная
холангиография: Гепатоспленомегалия, портальная гипертензия.
Проведена
консультация трансплантолога: В настоящее время трансплантация печени не
показана. Необходимо продолжить консервативную терапию, направленную на
стабилизацию функции печени. При стабилизации процесса показано обследование по
программе включения в лист ожидания трансплантации печени амбулаторно.
На
пятые сутки позднего послеродового послеоперационного периода пациентка была
переведена в гастроэнтерологическое отделение. По результатам проведенных
обследований не было получено данных за болезнь Вильсона Коновалова,
гемохроматоз, вирусные гепатиты В и С, первичный склерозирующий гепатит,
аутоиммунный гепатит.
Получены
результаты пересмотра периоперационного материала (плаценты, ИГХ-исследование):
Фенотип с учетом иммунопрофиля и клинико-параклинических данных более всего
соответствовал трофобластической опухоли плацентарной площадки. От проведения
биопсии печени было решено воздержаться ввиду тяжести состояния и течения
послеоперационного периода. В лечении оff-lable добавлены системные
глюкокортикостероиды.
Проведено
телемедицинское консультирование с ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина»
МЗ РФ. Заключение: Морфологическая картина больше соответствует усиленной
реакции плацентарного ложа. Для верификации диагноза было рекомендовано
ИГХ-исследование с маркером hPL, определение концентрации b-ХГЧ в нескольких
временных точках с интервалом в семь дней, проведение КТ ОГК, ОБП с контрастом,
МРТ головного мозга.
Лабораторно
в динамике на фоне проводимой терапии отмечался рост гипербилирубинемии,
минимальный цитолиз (до 1,5 норм), некоторое повышение показателей
холестаза (ГГТП до 3,6 норм, ЩФ до 2,6 норм), отмечено повышение
железа, лейкоцитоз и тромбоцитоз, вероятнее вторичный на фоне терапии
системными глюкокортикостероидами.
По
данным МСКТ ОБП с контрастированием в динамике признаков очагового поражения
печени, билиарной гипертензии не выявлено. На фоне проводимой терапии
глюкокортикостероидами получен продолжающийся рост гипербилирубинемии,
минимальный цитолитический и холестатический синдром.
Были
получены результаты биопсии печени: Морфологическая картина умеренно
выраженного хронического гепатита (индекс гистологической активности по Knodell
– 10 баллов), фиброз 3 степени. Очаговая жировая и белковая дистрофия
гепатоцитов. Выраженный внутриклеточный и внеклеточный холестаз. Хронический
умерено активный гепатит.
Лабораторно
отмечена некоторая стабилизация уровня билирубина.
В
результате проводимой терапии состояние пациентки стабильное, лабораторно
признаков системного воспалительного ответа нет, анемия легкой степени тяжести,
азотемии и значимой белково-энергетической недостаточности нет, сохраняется гипербилирубинемия,
гипокоагуляция и гипоальбуминемия не прослеживаются.
Пациентка была переведена
в ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов
им. В.И. Шумакова» Минздрава
России с целью решения вопроса о трансплантации печени.
Заключительный
клинический диагноз:
Основной: Цирроз печени неуточненный, класс В
по Child-Pugh (8 баллов). MELD 19 (6,0%).
Осложнения: Синдром
портальной гипертензии: спленомегалия. ГЦН II.
Сопутствующий: Язвенный
колит, тотальный, хроническое рецидивирующее течение, минимальной степени
активности. Хроническая анемия сложного генеза легкой степени тяжести. ХЭ (2016).
ПХЭС. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Поздний послеродовый
послеоперационный период. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа I степени.
Состояние после родоразрешения путем кесарева сечения, тотальной гистерэктомии,
билатеральной сальпингэктомии, дренирования брюшной полости.
На
момент публикации статьи пациентке проведена трансплантация печени.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цирроз печени и беременность связаны с повышенной частотой неблагоприятных исходов для матери и плода, включая госпитализацию матери в отделение интенсивной терапии, повышенную перинатальную смертность и преждевременные роды. Несомненно, для данной категории пациенток важное значение имеет грамотное дородовое консультирование с целью своевременного проведения мероприятий, направленных на улучшение исходов как для матери, так и для плода.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело
спонсорской поддержки.
Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Tolunay HE, Aydın M, Cim N, Boza B, Dulger AC, Yıldızhan R. Maternal
and Fetal Outcomes of Pregnant Women With Hepatic Cirrhosis. Gastroenterol Res Pract. 2020; 2020: 5819819.
doi: 10.1155/2020/5819819
2. Hagström H, Höijer J, Marschall HU, Williamson C, Heneghan MA, Westbrook RH, et al. Outcomes
of Pregnancy in Mothers With Cirrhosis: A National Population-Based Cohort
Study of 1.3 Million Pregnancies. Hepatol Commun. 2018; 2(11): 1299-1305.
doi: 10.1002/hep4.1255
3. Gao X, Zhu Y, Liu H, Yu H,
Wang M. Maternal and Fetal Outcomes of Patients With Liver Cirrhosis: A
Case-Control Study. BMC Pregnancy
Childbirth. 2021; 21(1): 280. doi: 10.1186/s12884-021-03756-y
4. Gonsalkorala ES, Cannon MD,
Lim TY, Penna L, Willliam-son C, Heneghan MA. Non-Invasive Markers (ALBI and
APRI) Predict Pregnancy Outcomes in Women With Chronic Liver Disease. Am J
Gastroenterol. 2019; 114(2): 267-275. doi: 10.1038/s41395-018-0181-x
5. Kent L, McGirr M, Eastwood KA.
Global trends in prevalence of maternal overweight and obesity: A systematic
review and meta-analysis of routinely collected data retrospective cohorts. Int J Popul Data Sci. 2024; 9(2): 2401. doi:
10.23889/ijpds.v9i2.2401
6. Nana M, Stannard MT,
Nelson-Piercy C, Williamson C. The Impact of Preconception Counselling on
Maternal and Fetal Outcomes in Women With Chronic Medical Conditions: A
Systematic Review. Eur J Intern Med. 2022;
108: 52-59. doi: 10.1016/j.ejim.2022.11.003
7. van der Slink LL, Scholten I,
van Etten-Jamaludin FS, Takkenberg RB, Painter RC. Pregnancy in women with
liver cirrhosis is associated with increased risk for complications: A systematic
review and meta-analysis of the literature. BJOG. 2022; 129(10): 1644-1652. doi:
10. 1111/ 1471- 0528. 17156
Корреспонденцию адресовать:
ЕЛГИНА
Светлана Ивановна
650056,
г. Кемерово, ул. Ворошилова 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России
Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: elginas.i@mail.ru
Сведения об авторах:
МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ,
650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID 0000-0002-3269-9018
ИВАННИКОВА
Алена Васильевна
врач акушер-гинеколог отделения патологии
беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева,
650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: ivannikova-alena@list.ru
ГРИШКЕВИЧ
Елена Валентиновна
зав отделением патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово,
Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru
ОРЛОВА
Елена Николаевна
врач-терапевт отделения патологии
беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева,
650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: orlovard@mail.ru
РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологи им. Г.А.
Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул.
Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru
ORCID 0000-0002-6599-9906
ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф.
Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул.
Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID 0000-0002-6966-2681
МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ
Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru
ORCID 0000-0003-2906-6217
Information about authors:
MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences,
professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University,
650000, Kemerovo, Krasnaya Street, 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID 0000-0002-3269-9018
IVANNIKOVA Alena Vasilievna
obstetrician-gynecologist
of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical
Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Oktyabrsky Av., 22, Russia
E-mail:
ivannikova-alena@list.ru
GRISHKEVICH Elena Valentinovna
head of the Obstetrics
Department of Pregnancy Pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named
after S.V. Belyaev, 650066, Oktyabrsky Av., 22, Russia
E-mail:
e.grishkevich1947@gmail.ru
ORLOVA Elena Nikolaevna
physician-therapist of the
obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical
Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Oktyabrsky Av., 22, Russia
E-mail:
orlovard@mail.ru
RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical
sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named
after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo,
Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID 0000-0002-6599-9906
ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences,
docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after
G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova
St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID 0000-0002-6966-2681
MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of
polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056,
Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru
ORCID 0000-0003-2906-6217