Figure 1. S6/7 liver abscess (arrow)
Павленко В.В., Зарубина О.Б., Каменева Е.А., Витчинова Ю.С, Келлер А.В.
Кемеровский
государственный медицинский университет, Кузбасская клиническая больница скорой медицинской
помощи им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово,
Россия
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ МИНИИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИЕЙ
Абсцессы печени представляют собой серьезное хирургическое заболевание,
возникающее по разнообразным причинам (осложнения абдоминальных инфекций,
холангит, травма, паразитарные поражения и др.). Традиционное хирургическое
лечение сопряжено с высокой травматичностью, особенно у коморбидных пациентов.
В связи с этим, актуальными становятся миниинвазивные методы дренирования под
визуальным контролем. В статье приводится клинический случай миниинвазивного
лечения абсцессов печени под ультразвуковой навигацией.
Данный случай будет особенно интересен хирургам, врачам ультразвуковой
диагностики и специалистам скорой медицинской помощи, поскольку он
демонстрирует: эффективность метода даже при гигантских размерах абсцесса (до
135 × 142 мм) на фоне тяжелой коморбидной патологии (сахарный диабет,
сердечная недостаточность); возможность полного излечения без выполнения
травматичной лапаротомии с помощью однократного пункционного дренирования под
УЗ-контролем; четкий алгоритм последовательного использования УЗИ (для первичной
диагностики и навигации) и МСКТ (для контроля радикальности); практическую
значимость для отделений экстренной хирургии, так как метод позволяет быстро
купировать септический синдром, сократить сроки госпитализации и улучшить
качество жизни пациентов.
Ключевые слова: абсцесс печени; ультразвуковая навигация; миниинвазивное дренирование; клинический случай
Pavlenko V.V., Zarubina O.B., Kameneva E.A., Vitchinova Yu.S., Keller A.V.
Kemerovo State Medical University, Kuzbass Clinical Emergency Hospital named after A.I. M.A. Podgorbunsky,
Kemerovo, Russia
A CLINICAL CASE OF MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF LIVER ABSCESSES UNDER ULTRASOUND NAVIGATION
Liver abscesses are a serious surgical condition with diverse etiologies (complications
of abdominal infections, cholangitis, trauma, parasitic infestations, etc.).
Traditional surgical treatment is associated with significant trauma,
especially in comorbid patients. Therefore, minimally invasive drainage methods
under visual guidance are becoming increasingly relevant. The article presents
a clinical case of minimally invasive treatment of liver abscesses under
ultrasound navigation.
This clinical case is of particular interest to surgeons, ultrasound
specialists, and emergency care physicians because it demonstrates: the
effectiveness of the method even for giant abscesses (up to 135 × 142 mm)
against the background of severe comorbidity (diabetes mellitus, heart
failure); the possibility of complete cure without traumatic laparotomy using
single-step puncture drainage under ultrasound guidance; a clear algorithm for
the sequential use of ultrasound (for primary diagnosis and navigation) and
contrast-enhanced CT (for monitoring radicality); practical significance for
emergency surgery departments, as the method allows rapid resolution of septic
syndrome, reduced hospital stay, and improved patient quality of life.
Key words: liver abscess; ultrasound navigation; minimally invasive drainage; clinical case
Абсцессы печени – это солитарные либо
множественные гнойные полости, ограниченные фиброзной тканью.
Причины абсцессов печени многообразны. Это
и осложнения гнойных заболеваний органов брюшной полости вследствие нагноения
внутрипеченочных гематом после травм, осложнения паразитарных поражений органа
(амебиаз, аскаридоз, описторхоз и др.), гнойно-деструктивное образование
печени, возникающее в результате гнойного воспаления тканей, их гибели и
образования гнойной полости.
Наиболее часто встречается вторичная
причина развития данного заболевания.
В патогенезе ведущую роль играет
инфицирование печени, чаще гематогенным путем,
инфекционный агент переносится по сосудам воротной вены из воспалительных
очагов брюшной полости (перитонит, дивертикулит и т.д.). Происхождение абсцесса
может иметь холангиогенный путь развития: при гнойных холангитах восходящая
инфекция распространяется во внутрипеченочные и желчные протоки.
Абсцесс также может развиться при
септическом состоянии: инфекция попадает в печень непосредственно из большого
круга кровообращения через печеночную артерию. Абсцессы печени, развивающиеся
вследствие инфицирования уже существующих патологических образований
(эхинококковых кист, непаразитарных кист, распадающихся опухолей, инородных
тел, гемангиом), составляют отдельную группу.
Различают одиночные или множественные
абсцессы. Гематогенная диссеминация чаще приводит к развитию множественных
абсцессов (от 1 до 10 см в диаметре), которые могут сливаться с
образованием полостей неправильной формы, содержащих перегородки из
некротизированных тканей. Наиболее часто в патологический процесс вовлекается правая
доля печени. Инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта или тазовых
органов могут вызывать развитие портального пилефлебита или образование
септических эмболов. Подобные состояния могут возникнуть на фоне аппендицита,
дивертикулита, регионарного энтерита, эмпиемы желчного пузыря; илеита,
вызванного иерсиниями (род бактерий, объединяющий мелкие овоидные
грамотрицательные палочки) и иерсиниоза (Y. enterocolitica); перфоративной
язвы желудка или толстой кишки; панкреатита; инфицированного геморроя;
несостоятельности анастомоза [1].
Желчные пути наиболее часто выступают в
качестве источника инфекции. Гнойный холангит может стать осложнением любой
формы обструкции желчных путей (особенно частичной). В большинстве случаев
наблюдаются множественные абсцессы. Среди возможных причин развития заболевания
– камни в желчном пузыре, склерозирующий холангит, рак, врожденные аномалии
желчных путей, особенно болезнь Кароли.
Абсцесс может развиться после таких
вмешательств на желчных путях, как введение стента или устранение стриктуры, а
также вследствие рефлюкса содержимого кишечника через билиодигестивный
анастомоз; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.
Солитарный (одиночный) абсцесс печени
может возникнуть из-за проникающего ранения печени; при прямом распространении
инфекции из септического очага в прилежащих тканях; после вторичного
инфицирования амебных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы.
К формированию абсцесса могут привести тупые травмы печени во время
дорожно-транспортных происшествий. Более редкими причинами образования
абсцессов печени являются ятрогенные воздействия – биопсия печени, чрескожное
дренирование желчных путей [2].
Абсцесс печени может развиться у следующих
групп пациентов: больных гематологическими заболеваниями (лейкозами); больных,
получающих химиотерапию; при наличии злокачественного заболевания (абсцесс
может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффективным
амфотерицин). В случае неясной причины абсцесса печени необходимо учитывать
возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии
газообразующих бактерий рода Klebsiella [3].
Факторами риска развития абсцессов
являются заболевания желчных путей (28-43% пациентов); возраст от 50 до 60 лет
(люди в возрасте ≥ 65 лет болеют в 10 раз чаще, чем молодые); опухоли
– примерно 10-20% людей с абсцессом печени имели в ретроспективном анамнезе
злокачественные новообразования, относительный риск для абсцесса печени
оценивается как 13,3 (95%, доверительный интервал 6.9-24.4); сахарный диабет
связан с повышенным риском гнойных абсцессов печени с отношением шансов 3,6
(95% ДИ 2.9-4.5); полостные операции или эндоскопические манипуляции (операции)
[1].
Клиническая картина абсцесса печени
представлена классической триадой: лихорадка, желтуха, умеренная гепатомегалия.
В клинической картине преобладают
симптомы: боли в правом верхнем углу живота (54%); гепатомегалия (47%); желтуха
(25,3%); плевральный выпот (14,3%); хрипы в нижних отделах легких (6,3%).
Зачастую абсцесс печени развивается
бессимптомно. Из-за этого он может диагностироваться спустя месяц и более после
возникновения. При множественных абсцессах системные нарушения более выражены,
поэтому чаще удается определить причину их возникновения. Латентное течение
заболевания особенно часто встречается у пожилых больных.
Единичные абсцессы протекают с менее
выраженной симптоматикой и часто оказываются криптогенными. При
субдиафрагмальном раздражении или плевропульмональном распространении инфекции
могут возникать боли в правом плече и кашель. В этих случаях определяются
увеличенная и болезненная печень, болезненность при перкуссии нижних ребер.
При хронических абсцессах пальпируется
селезенка. Выраженный асцит наблюдается редко [1, 3].
Базовым методом диагностики заболевания является
УЗИ. При визуализации печени выявляется очаг округлой, овальной или
эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой,
размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%.
Эхографическая картина абсцесса печени
имеет ряд особенностей, связанных с временем его существования. На основании
соответствующих клинико-лабораторных данных, в фазе формирования абсцесса в
паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной
структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В
центральной части этой зоны пониженной эхогенности, как правило, расположен
анэхогенный, практически бесструктурный участок. Далее, при параллельном
нарастании клинических проявлений, формируется эхонегативная полость с
внутренним эхогенным содержимым (образуется в результате наличия гноя и
тканевого детрита).
При отсутствии лечения гнойные абсцессы печени
заканчиваются летальным исходом практически в 100% случаев [1, 2].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В статье представлены 2 клинических случая лечения абсцессов печени под ультразвуковой навигацией.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В течение 3 лет, с 2022 по 2024 гг.,
на базе ГАУЗ ККБСМП были пролечены 84 пациента с абсцессами печени. Из
них: 56 женщин, 28 мужчин, 68 пациентов с возрастом свыше 40 лет,
16 пациентов моложе 40 лет. В среднем, от начала заболевания прошло
от 5 до 14 дней. У 70% пациентов были хронические заболевания, снижающие
иммунитет. У 13% пациентов в анамнезе оперативное вмешательство, либо
заболевания билиарной системы. При госпитализации в стационар всем пациентам
было проведено УЗИ ОБП.
В 93% случаев по УЗИ картине отмечались
очаговые образования округлой формы, смешанной эхогенности, неоднородной
структуры в 7-8 сегментах печени. У 7% процесс поражения занимал несколько
сегментов печени или практически всю правую долю. Во всех случаях было
проведено дренирование абсцессов под УЗ контролем.
После проведенного стационарного лечения
все пациенты выписаны домой в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап
наблюдения.
Удаление дренажей обычно проводилось через
4-5 недель.
Клинический
случай 1: Пациент А., 57 лет,
считает себя заболевшим с 13.01.2025, когда отметил повышение температуры тела
до 39,9°С, озноб, одышку. В анамнезе сахарный диабет 2 типа. Обратился в
поликлинику по месту жительства, проводилась консервативная терапия. За
прошедший период отмечал интермиттирующую лихорадку. 22.01.2025 г. отметил
появление выраженной одышки, боли в груди, госпитализирован в ГБУЗ ККД,
обследован на уровне приемного отделения, данных за острую кардиологическую
патологию не выявлено. При дообследовании по результатам УЗИ ОБП выявлены
объемные образования в S6,7 печени. По данным МСКТ ОГК на исследуемом уровне в
VI сегменте печени гиподенсный участок округлой формы 40 × 35 мм.
Самостоятельно обратился в приемное
отделение ГАУЗ ККБСМП 23.01.2025 г. При дообследовании по результатам УЗИ
ОБП в S6/7 печени сканируется жидкостное анэхогенное образование с нечеткими
неровными контурами, аваскулярное, размерами 46 × 32 × 38 мм –
подозрение на абсцесс (рис. 1).
Рисунок 1. Абсцесс S6/7 печени (стрелка)
Figure
1. S6/7 liver abscess
(arrow)
Под контролем ультразвукового исследования,
24.01.2024 г. проведено дренирование абсцесса печени, получено 25 мл
инфицированного, мутного отделяемого. Послеоперационный период протекал без
осложнений, болевой и интоксикационный синдром купирован, 27.01.2025 г.
пациент был выписан на амбулаторный этап лечения с рекомендациями.
14.02.2025 г. выполнено МСКТ брюшной
полости с болюсным контрастированием, по результатам которого патологического
накопления КС, дополнительных образований в печени не определяется. Амбулаторно
наблюдался у хирурга, 28.02.2025 г. дренаж был удален. Повторно осмотрен
хирургом 07.03.2025 г., жалоб нет, послеоперационный рубец спокоен.
Клинический
случай 2: Пациент К., 57 лет,
считает себя больным с 25.03.25 г., когда начал беспокоить дискомфорт в области
правого подреберья, повышение температуры тела до 37,5°С. В анамнезе: Сахарный
диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь III. Риск 4. ХСН I. ФК0.
Имплантация ЭКС (2023 г.), реимплантация (2024 г.).
При МСКТ органов брюшной полости с
болюсным контрастированием от 18.04.25 г.: картина поликистозного
образования правой доли печени (частично сливающиеся полости с жидкостным
содержимым общими размерами 140 × 220 × 145 мм).
Дифференцировать паразитарную кисту, новообразование. ЖКБ. Умеренно выраженный
асцит. Правосторонний средний гидроторакс.
Самостоятельно обратился в приемное
отделение ГАУЗ ККБСМП 06.05.2025 г. с жалобами на умеренно выраженную боль
в верхних отделах живота, правом подреберье, одышку, общую слабость, головокружение,
повышение температуры тела до 39,0°С. При дообследованиии по результатам УЗИ
ОБП: практически вся правая доля представлена жидкостным неоднородным
образованием 135 × 142 мм, без четких границ и капсулы – подозрение на
абсцесс (рис. 2).
Рисунок 2. Абсцесс правой
доли печени. Практически вся доля представлена жидкостным неоднородным
образованием без четких границ и капсулы
Figure 2. Abscess of the right
hepatic lobe. Almost the entire lobe is represented by a fluid heterogeneous
formation without clear borders or a capsule
07.05.2025 г. проведено дренирование
абсцесса печени под контролем ультразвукового исследования, получено 500 мл
инфицированного, мутного отделяемого. Послеоперационный период протекал без
осложнений, болевой и интоксикационный синдромы купированы.
26.05.2025 г. пациент был выписан на
амбулаторный этап лечения с рекомендациями.
07.08.2025 г. выполнено МСКТ брюшной
полости с болюсным контрастированием, по результатам которого патологического
накопления КС, дополнительных образований в печени не определяется.
ВЫВОДЫ
Миниинвазивное дренирование под ультразвуковой
навигацией является высокоэффективным и безопасным методом лечения абсцессов
печени. Представленные клинические случаи (абсцесс сегментов S6/7 размером 46 ×
32 × 38 мм и гигантский абсцесс правой доли 135 × 142 мм)
демонстрируют полное разрешение гнойных полостей после однократного
пункционного дренирования с последующим контролем методом МСКТ. Метод позволяет
избежать обширной лапаротомной операции и связанных с ней рисков, особенно у
коморбидных пациентов. Ультразвуковая навигация обеспечивает точность,
безопасность и контролируемость вмешательства. Это подтверждается отсутствием
интра- и послеоперационных осложнений у описанных пациентов.
Своевременная диагностика с использованием УЗИ и МСКТ,
и раннее применение миниинвазивного дренирования являются ключевыми факторами
успешного лечения. В обоих случаях метод УЗИ стал решающим для первичной
диагностики и планирования вмешательства, а МСКТ с контрастированием – «золотым
стандартом» для контроля радикальности лечения. Раннее дренирование в сочетании
с адекватной антибактериальной и инфузионной терапией позволило быстро
купировать синдром системной воспалительной реакции и интоксикации.
Применение данной тактики позволяет значительно
сократить сроки стационарного лечения и улучшить качество жизни пациентов в
послеоперационном периоде.
Таким образом, опыт, изложенный в статье,
подтверждает, что чрескожное дренирование абсцессов печени под ультразвуковым
контролем должно рассматриваться как метод выбора в лечении данной патологии,
сочетающий в себе радикальность, минимальную инвазивность и высокий профиль
безопасности. Метод является оптимальным для применения в многопрофильных
стационарах, включая учреждения скорой медицинской помощи.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело
спонсорской поддержки.
Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Hatsko VV, Shatalov AD,
Zubov AD, Kuz`menko A.E., Potapov V.V. Sovremennyye vozmozhnosti diagnostiki i
khirurgicheskogo lecheniya bakterial’nykh abstsessov pecheni [Modern
possibilities of diagnostics and surgical treatment of bacterial liver
abscesses]. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel’noy
meditsiny. 2013; 14(3): 369-372. Russian (Хацко В.В., Шаталов А.Д., Зубов А.Д., Кузьменко А.Е., Потапов В.В. Современные возможности диагностики и хирургического лечения бактериальных абсцессов печени //Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2013. Т. 14, № 3. С. 369-372)
2. Khasanov
AG, Shaybakov DG, Shamsiev RE, Fayazov RR, Badretdinov AF,
Bakirov SKh, et al. Puncture treatment of liver abscesses. Modern problems of science and education.
2020; (4): 132. Russian (Хасанов А.Г., Шайбаков Д.Г., Шамсиев Р.Э., Фаязов Р.Р., Бадретдинов А.Ф., Бакиров С.Х., и др. Пункционное лечение абсцессов печени //Современные
проблемы науки и образования. 2020. № 4. C.
132)
3. Bushlanov PS, Merzlikin NV,
Semichev EV, Tshai VF. Modern trends in the treatment of liver abscesses. Grekov's
Bulletin of Surgery. 2018; 177(6): 87-90. Russian (Бушланов П.С., Мерзликин Н.В., Семичев E.В., Цхай В.Ф. Современные тенденции в лечении абсцессов печени //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2018. Т. 177, № 6. С. 87-90.) doi: 10.24884/0042-4625-2018-177-6-87-90
Корреспонденцию адресовать:
ПАВЛЕНКО Владимир Вячеславович
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д.
22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: pavlenkovv@list.ru
Сведения об авторах:
ПАВЛЕНКО Владимир Вячеславович
доктор мед. наук,
профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России, 650056,
г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: pavlenkovv@list.ru ORCID:
0000-0001-9439-2049
ЗАРУБИНА Ольга Борисовна
врач отделения УЗИ № 1,
ГАУЗ ККБСМП
им. М.А. Подгорбунского, 650991,
г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru ORCID: 0009-0000-4406-5839
КАМЕНЕВА Евгения Александровна
доктор мед. наук,
главный врач, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650991, г.
Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: evgkameneva@yandex.ru ORCID: 0000-0002-5993-2027
ВИТЧИНОВА Юлия
Сергеевна
врач ультразвуковой диагностики, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского,
650991,
г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru ORCID:0009-0000-7780-3918
КЕЛЛЕР Андрей Владимирович
зав. отделением УЗИ
№ 1, ГАУЗ ККБСМП
им. М.А. Подгорбунского, 650991,
г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru ORCID: 0009-0003-8423-7397
Information about authors:
PAVLENKO Vladimir Vyacheslavovich
doctor of medical sciences,
professor, head of the department of hospital surgery, Kemerovo State Medical
University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail:
pavlenkovv@list.ru ORCID: 0000-0001-9439-2049
ZARUBINA Olga Borisovna
doctor of the ultrasound department N 1, M.A. Podgorbunsky Kuzbass Regional Clinical Emergency Hospital, 650991,
Kemerovo, Nikolay Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru ORCID:
0009-0000-4406-5839
KAMENEVA Evgenia Alexandrovna
doctor of medical
sciences, chief physician, M.A. Podgorbunsky Kuzbass Regional Clinical
Emergency Hospital, 650991, Kemerovo, Nikolay Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: evgkameneva@yandex.ru ORCID: 0000-0002-5993-2027
VITCHINOVA
Yulia Sergeevna
doctor of the ultrasound department N 1, M.A. Podgorbunsky Kuzbass Regional Clinical Emergency
Hospital, 650991, Kemerovo, Nikolay Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru
ORCID: 0009-0000-7780-3918
KELLER Andrei Vladimirovich
head of the ultrasound department N 1, M.A. Podgorbunsky Kuzbass Regional Clinical Emergency Hospital, 650991,
Kemerovo, Nikolay Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru
ORCID: 0009-0003-8423-7397