Павленко В.В., Фролов П. А., Каменева Е.А., Лупивок А.И.

Кемеровский государственный медицинский университет, Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово, Россия

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА БУВЕРЕ

В статье приводится клинический случай синдрома Бувере, который является редкой разновидностью желчнокаменной непроходимости, вызванной попаданием желчного камня в двенадцатиперстную кишку. Уровень смертности пациентов с желчнокаменной непроходимостью относительно высок и составляет от 20% до 30%.

Ключевые слова: синдром Бувере; желчнокаменная непроходимость; холецистодуоденальный свищ

Pavlenko V.V., Frolov P.A., Кameneva E.A., Lupivok A.I.

Kemerovo State Medical University, Kuzbass Clinical Emergency Hospital named after M.A. Podgorbunsky,
Kemerovo, Russia

CLINICAL CASE OF SURGICAL TREATMENT OF BOUVERET SYNDROME

The article presents a clinical case of Bouvier's syndrome, which is a rare type of biliary obstruction caused by a gallstone entering the duodenum. The mortality rate for patients with biliary obstruction is relatively high, ranging from 20% to 30%.

Key words: Bouvier's syndrome; cholelithiasis; cholecystoduodenal fistula

Синдром Бувере – очень редкая форма обструкции выходного отдела желудка, возникающая при прохождении желчного камня из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (ДПК) или привратник через билиоэнтеральный свищ [1]. Желчный камень попадает в двенадцатиперстную кишку в результате хронического воспаления и спаек между билиарной системой и кишечником, в которых повышается внутрипросветное давление, что приводит к вторичной ишемии стенок и их перфорации. Синдром Бувере встречается в 2-3% случаев всех обструкций желудочно-кишечного тракта, связанных с желчнокаменной болезнью. Он составляет 1-4% всех обструкций тонкой кишки, что объясняет редкость этого синдрома [2]. Чаще встречается у женщин (65%), средний возраст пациентов на момент обращения составляет 74,1 года.
Поскольку это заболевание часто встречается у пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, оно связано с высоким уровнем смертности [3]. Неспецифическое проявление и редкость синдрома Бувере приводят к тому, что его часто не замечают или диагностируют с опозданием.
Однако, при высоком индексе клинической настороженности и наличии соответствующих визуализирующих исследований поставить диагноз проще. Примерно в трети случаев диагноз можно поставить с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости, на которой видна классическая триада Риглера: расширенный желудок, пневмобилия и рентгеноконтрастная тень в области двенадцатиперстной кишки, представляющая собой эктопированный желчный камень. С помощью ультразвукового исследования можно оценить состояние желчного пузыря, выявить триаду Риглера, а иногда и билиодигестивный свищ [4].
Лабораторно может наблюдаться лейкоцитоз, нарушения электролитного баланса, кислотно-щелочные нарушения и почечная недостаточность, но степень их выраженности зависит от сопутствующих заболеваний, интенсивности воспалительной реакции и компенсаторных механизмов организма.
Компьютерная томография является предпочтительным методом визуализации с общей чувствительностью 93%, специфичностью 100% и диагностической точностью 99%. Помимо более высокой точности по сравнению с рентгенографией или ультразвуковым исследованием, она также может предоставить важную информацию о наличии свища, абсцесса, воспалительном процессе в окружающем просвете и тканях, размере и количестве желчных камней.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет визуализировать желчный камень, расширенный желудок, дуоденальное устье билиодигестивного свища. Важность ЭГДС при синдроме Бувере связана с тем, что она имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение.
Лечение желчнокаменной болезни должно начинаться с малоинвазивных методов, таких как эндоскопические и чрескожные вмешательства. Однако они не всегда эффективны, поэтому основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Эндоскопические и чрескожные методы включают механическую литотрипсию, лазерную литотрипсию, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и интракорпоральную электрогидравлическую литотрипсию. Двумя основными хирургическими подходами являются энтеролитотомия и гастротомия с резекцией необратимо поврежденных участков тонкой кишки.
Вопрос об одновременной холецистэктомии и закрытии свища до сих пор остается спорным [5]. Если есть доступ к лапароскопическому оборудованию, следует рассмотреть возможность проведения энтеролитотомии под лапароскопическим контролем. Этот метод считается наиболее безопасным и эффективным при лечении данного заболевания [6].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В статье представлен клинический случай лечения 82-летней пациентки с обструкцией выходного отдела желудка и миграцией желчного камня в луковицу двенадцатиперстной кишки, выявленные при эндоскопическом исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Больная С., 82 года, поступила в приемное отделение ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского» 02.10.2025 г. с жалобами на боль в животе, тошноту, периодическую рвоту.
Из анамнеза: Со слов пациентки, 30.09.2025 почувствовала боль в эпигастрии, появилась тошнота, рвота массой черного цвета, температура поднялась до 37,2°С. В последующие дни симптоматика сохранялась. 02.10.2025 повторилась рвота массой черного цвета, появилась боль в эпигастрии. Пациентка самостоятельно обратилась в приемное отделение.
Объективный статус при поступлении: Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго. Кожа чистая, влажная. Язык влажный, обложен серым налетом. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии легочный звук, при аускультации с обеих сторон везикулярное дыхание, хрипов нет. Гемодинамика стабильная, артериальное давление 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 80 в минуту. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, мочеиспускания не нарушены.
Пациентка обследована в условиях приемного отделения. По лабораторным данным: без отклонений.
По данным УЗИ органов брюшной полости: Желчный пузырь четко не сканируется (в его проекции сканируются позитивные включения до 8-12 мм) – подозрение на конкременты. Общий желчный проток не визуализируется. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа не визуализируется. Заключение: УЗИ признаки диффузных изменений структуры ткани печени.
По данным ЭКГ: Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка.
По данным ЭГДС: Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы, не проходима эндоскопом, в просвете плотный желчный камень округлой формы до 5,0 см в диаметре. Многочисленные попытки низвести, извлечь, фрагментировать конкремент безуспешны. Заключение: Инородное тело ЛДПК (желчный конкремент) (рис. 1).

Рисунок 1. Желчный конкремент в просвете луковицы двенадцатиперстной кишки
Figure 1. Biliary concrement in the lumen of the duodenal bulb

 

Выставлены показания для экстренной операции: непроходимость двенадцатиперстной кишки. Выполнена лапаротомия, гастротомия, удаление камня из просвета двенадцатиперстной кишки, дренирование брюшной полости.
Описание оперативного вмешательства: Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости свободной жидкости нет. При ревизии патологии желудка, тонкой кишки, толстой кишки, червеобразного отростка, селезенки, печени нет. В подпеченочном пространстве справа плотный инфильтрат, состоящий из висцеральной поверхности печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки. В проекции луковицы двенадцатиперстной кишки пальпируется конкремент. Выполнена гастротомия в пилорическом отделе. С техническими трудностями удален конкремент из луковицы двенадцатиперстной кишки с частичной фрагментацией конкремента, общий размер конкремента до 5 см, после чего отмечается поступление желчи из просвета двенадцатиперстной кишки. Заведены зонды для питания в тощую кишку и декомпрессии желудка. Желудок ушит двурядно (внутренний узловой, наружный непрерывный) нитью Футберг 3/0. Санация брюшной полости. Установлены страховые дренажи: малый таз – 1, к области гастротомии – 2. Счет инструментария и материала совпал. Ушивание операционной раны, асептическая повязка.
Послеоперационный период осложнился неврологическим дефицитом с декомпенсацией хронической ишемии головного мозга, развитием гипостатической пневмонии, двусторонним гидротораксом. Пациентка с 5-х по 9-е сутки находилась в отделении реанимации, где проводилась интенсивная симптоматическая, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.
В динамике на 5-е сутки проведена компьютерная томография органов брюшной полости с болюсным внутривенным контрастированием: Желчный пузырь без четких контуров, спавшийся, стенки утолщены до 13 мм, в просвете пузырек газа и конкремент размером 10 × 8 мм (рис. 2). Общий желчный проток 4 мм. Стенка луковицы двенадцатиперстной кишки утолщена, окружающая клетчатка несколько уплотнена, свободного газа и жидкости перифокально нет.

Рисунок 2. Компьютерная томография органов брюшной полости с болюсным внутривенным контрастированием Конкремент в желчном пузыре. Пузырно-дуоденальный свищ
Figure 2. Computed tomography of the abdominal cavity with bolus intravenous contrast Gallbladder concrement. Vesicoduodenal fistula

 

Поджелудочная железа обычной формы, не увеличена, паренхима неоднородная, с мелкими жировыми включениями. Контуры железы четкие, неровные, проток не расширен. В правой плевральной полости жидкость толщиной до 39 мм, слева до 10 мм, прилежащие отделы легких умеренно компремированы. Заключение: Двусторонний гидроторакс, с превалированием справа (реактивный). Следы жидкости вокруг печени. Состояние после операции – лапаротомии, гастротомии, удаления конкремента в просвете двенадцатиперстной кишки, ушивания желудка, дренирования брюшной полости. Конкремент в желчном пузыре. Пузырно-дуоденальный свищ, без признаков несостоятельности. Диффузные изменения поджелудочной железы.
На 9-е сутки пациентка переведена в хирургическое отделение для дальнейшего наблюдения и лечения (проводились перевязки, рана заживала вторичным натяжением).  На 16-е сутки выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром Бувере – редкое и нетипичное состояние, которое остается сложной задачей для хирургов из-за высоких показателей заболеваемости и смертности, связанных с ним. Ключом к улучшению прогноза является своевременная диагностика (основанная на высокой степени подозрения) и индивидуальная стратегия лечения. В данном случае своевременная диагностика и индивидуальный подход к лечению у пожилой пациентки с множественными сопутствующими заболеваниями позволили достигнуть удовлетворительного результата.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Philipose J, Khan HM, Ahmed M, Idiculla PS, Andrawes S. Bouveret's Syndrome. Cureus. 2019; 11(4): e4414. doi: 10.7759/cureus.4414
2.      Haddad FG, Mansour W, Deeb L. Bouveret's Syndrome: Literature Review. Cureus. 2018; 10(3): e2299. doi: 10.7759/cureus.2299
3.      Doycheva I, Limaye A, Suman A, Forsmark CE, Sultan S. Bouveret's syndrome: case report and review of the literature. Gastroenterol Res Pract. 2009; 2009: 914951. doi: 10.1155/2009/914951
4.      Caldwell KM, Lee SJ, Leggett PL, Bajwa KS, Mehta SS, Shah SK. Bouveret syndrome: current management strategies. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11: 69-75. doi: 10.2147/CEG.S132069
5.      Qasaimeh GR, Bakkar S, Jadallah K. Bouveret's Syndrome: An Overlooked Diagnosis. A Case Report and Review of Literature. Int Surg. 2014; 99(6): 819-23. doi: 10.9738/INTSURG-D-14-00087.1
6.      Podoluzhny VI, Pelts VA, Radionov IA, Pavlenko VV, Startsev AB. Vesicoduodenal fistulas and obturation small intestinal obstruction in cholelithiasis. Medicine in Kuzbass. 2021; 2: 44-46. Russian (Подолужный В. И., Пельц В.А., Радионов И.А., Павленко В.В., Старцев А.Б. Пузырно-дуоденальные фистулы и обтурационная тонкокишечная непроходимость при желчнокаменной болезни //Медицина в Кузбассе. 2021. № 2. С. 44-46.) doi: 0.24411/2687-0053-2021-10020

Корреспонденцию адресовать:

ПАВЛЕНКО Владимир Вячеславович
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56  E-mail: pavlenkovv@list.ru

Сведения об авторах:

ПАВЛЕНКО Владимир Вячеславович
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: pavlenkovv@list.ru   ORCID: 0000-0001-9439-2049

ФРОЛОВ Павел Александрович
канд. мед. наук, зав. эндоскопическим отделением № 1, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650991, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: pafrolov@mail.ru   ORCID: 0000-0001-9806-3023

КАМЕНЕВА Евгения Александровна
доктор мед. наук, главный врач, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650991, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: evgkameneva@yandex.ru   ORCID: 0000-0002-5993-2027

ЛУПИВОК Арина Игоревна
врач-стажер эндоскопического отделения № 1, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650991, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: arina.lupivok.99@mail.ru   ORCID: 0009-0005-9021-2393

Information about authors:

PAVLENKO Vladimir Vyacheslavovich
doctor of medical sciences, professor, head of the department of hospital surgery, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: pavlenkovv@list.ru   ORCID: 0000-0001-9439-2049

FROLOV Pavel Alexandrovich
candidate of medical sciences, head of endoscopy department N 1, M.A. Podgorbunsky Kemerovo Regional Clinical Emergency Hospital, 650991, Kemerovo, Nikolay Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: pafrolov@mail.ru   ORCID: 0000-0001-9806-3023

KAMENEVA Evgenia Alexandrovna
doctor of medical sciences, chief physician, M.A. Podgorbunsky Kemerovo Regional Clinical Emergency Hospital, 650991, Kemerovo, Nikolay Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: evgkameneva@yandex.ru   ORCID: 0000-0002-5993-2027

LUPIVOK Arina Igorevna
intern physician, endoscopy department N 1, M.A. Podgorbunsky Kemerovo Regional Clinical Emergency Hospital, 650991, Kemerovo, Nikolay Ostrovsky St., 22, Russia
E-mail: arina.lupivok.99@mail.ru   ORCID: 0009-0005-9021-2393