Бурдина А.В., Коняхина И.Г., Качикеева Е.А.

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГАОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
г. Новокузнецк, Россия

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ФУЛЬМИНАНТНЫХ АКНЕ, ИНДУЦИРОВАННЫХ ПРИЕМОМ ИЗОТРЕТИНОИНА

Представлен клинический случай фульминантного акне с системными проявлениями (IIAF-SS) у пациента 19 лет, спровоцированного приемом изотретиноина. В работе описаны клиническая картина, динамика лабораторных показателей и поэтапная тактика ведения пациента, включающая временную отмену ретиноидов, монотерапию системными глюкокортикостероидами и попытку реинтродукции изотретиноина. Показано, что у части пациентов с высокой иммунологической реактивностью стандартная схема возврата изотретиноина приводит к рецидиву системной воспалительной реакции, что обосновывает необходимость персонализированного подхода. Представленная схема сверхмедленной десцендентной отмены преднизолона позволила достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии длительностью 3,5 года. Полученные данные имеют практическое значение для оптимизации терапии тяжелых форм акне.

Ключевые слова: фульминантные акне; изотретиноин; глюкокортикоиды; клинический случай; воспаление; комбинированная терапия

Burdina A.V., Konyakhina I.G., Kachikeeva E.A.

Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians, Novokuznetsk, Russia

A CLINICAL CASE OF ACNE FULMINANS INDUCED BY ISOTRETINOIN THERAPY

A clinical case of isotretinoin-induced acne fulminans with systemic symptoms (IIAF-SS) in a 19-year-old patient is presented. The clinical presentation, dynamics of laboratory findings, and a step-by-step management strategy are described, including temporary withdrawal of retinoids, monotherapy with systemic glucocorticosteroids, and an attempt to reintroduce isotretinoin. It is shown that in patients with high immunological reactivity the standard reintroduction scheme may provoke a recurrence of the systemic inflammatory reaction, which justifies a personalised approach. The proposed ultra-slow descending withdrawal regimen of prednisolone allowed stable clinical and laboratory remission for 3.5 years to be achieved. The data obtained are of practical importance for the optimisation of therapy for severe forms of acne.

Key words: acne fulminans; isotretinoin; glucocorticoids; case report; inflammation; combined modality therapy

Фульминантные акне (acne fulminans) – редкая и тяжелая форма acne vulgaris, характеризующаяся острым началом, выраженным воспалением и системными проявлениями. Заболевание встречается преимущественно у молодых людей и приводит к значительному ухудшению качества жизни, а в ряде случаев – к инвалидизирующим костным и рубцовым осложнениям.
Современные представления о патогенезе фульминантных акне базируются на концепции иммуноопосредованного ответа у генетически детерминированных лиц: согласно классификации Greywal et al., выделяют четыре формы заболевания – AF-SS, AF-WOSS, IIAF-SS и IIAF-WOSS, различающиеся по триггерным факторам и наличию системных проявлений [1, 2]. Ключевым звеном патогенеза считается реакция гиперчувствительности III и IV типов на антигены Cutibacterium acnes: массивный лизис бактерий под действием изотретиноина сопровождается выбросом антигенов и развитием «цитокинового шторма» с участием IL-1α, IL-1β и TNF-α [3, 4].
У пациентов с системными проявлениями нередко выявляется ассоциация с антигеном HLA-B27, что сближает фульминантные акне с серонегативными спондилоартритами и определяет необходимость лучевой диагностики при болях в области грудины, ключиц и крупных суставов [4-6]. Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с синдромом SAPHO [8]. Несмотря на наличие международных рекомендаций, тактика ведения изотретиноин-индуцированных форм с системными симптомами остается дискуссионной, что и определяет актуальность представленного клинического наблюдения.
Цель работы – описать особенности клинического течения, лабораторно-инструментальной диагностики и поэтапной терапии у пациента с изотретиноин-индуцированными фульминантными акне с системными симптомами и обосновать целесообразность персонализированного подхода к лечению.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находился пациент М., 19 лет, госпитализированный в терапевтическое отделение ГАУЗ «НГКБ № 1 им. Г.П. Курбатова» в апреле 2022 года. Диагноз верифицирован на основании клинической картины, данных анамнеза, общеклинических и биохимических исследований крови, микробиологического и серологического обследования, ультразвукового исследования щитовидной железы и органов брюшной полости, дуоденального зондирования, а также консультации эндокринолога. Длительность катамнестического наблюдения составила 3,5 года. От пациента получено письменное информированное согласие на публикацию материалов клинического наблюдения и сопровождающих фотографий.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациент М., 19 лет, поступил с жалобами на болезненные распространенные угревые высыпания на коже лица, шеи и верхней половины туловища, отечность мягких тканей лица, повышение температуры тела до фебрильных цифр, общую слабость и недомогание. Из анамнеза известно, что соматически он здоров, рос и развивался соответственно возрасту. С 14 лет периодически отмечались единичные папуло-пустулезные высыпания на коже лица. С октября 2021 года, после начала самостоятельного приема комплекса поливитаминов, омега-3 и витамина D, кожный процесс стал прогрессировать с появлением шаровидных высыпаний на лице и теле. В марте 2022 года при обращении к врачу-дерматовенерологу был назначен миноциклин (Минолексин) в дозе 50 мг/сут на 14 дней с последующим переводом на системный изотретиноин (Акнекутан) в стартовой дозе 16 мг/сут. Спустя неделю от начала приема Акнекутана состояние пациента резко ухудшилось: на фоне отсутствия катаральных явлений отмечен подъем температуры тела до 38,5°C, выраженный отек губ и периорбитальной области, интенсивные миалгии, что и послужило поводом для госпитализации.
При поступлении пациент был эмоционально лабилен, заторможен, артериальное давление составляло 120/80 мм рт. ст., дыхание везикулярное, функция желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы без особенностей, температура тела 38,5°C, масса тела 60 кг. Патологический процесс располагался на коже лица, туловища и верхних конечностей и был представлен множественными болезненными узловатыми элементами застойно-красного цвета размером от 5 до 15 мм, пустулами, а также атрофическими, нормотрофическими и гипертрофическими рубцами багрово-синюшного цвета.
В общем анализе крови обращал на себя внимание выраженный нейтрофильный лейкоцитоз до 21,4 × 10⁹/л и повышение СОЭ до 47 мм/ч; в биохимическом анализе крови – умеренное повышение АЛТ до 76 МЕ/л при нормальном уровне АСТ (26 МЕ/л) и значительное повышение С-реактивного белка до 77,85 мг/л.
При бактериологическом исследовании раневого отделяемого и венозной крови рост патогенной микрофлоры не выявлен, что подтверждало асептический характер воспаления, типичный для фульминантных акне. РПГА на сифилис, антитела к ВИЧ и маркеры вирусных гепатитов были отрицательными, общий анализ мочи без патологии.
По данным ультразвукового исследования щитовидной железы и органов брюшной полости, а также дуоденального зондирования, значимой соматической патологии и паразитарных инвазий не выявлено. По результатам осмотра эндокринолога установлен сопутствующий субклинический гипотиреоз, в связи с чем рекомендованы Йодомарин 200 мкг/сут и витамин D в дозе 5000 МЕ/сут. На основании клинико-лабораторных данных верифицирован диагноз «фульминантные акне с системными проявлениями, индуцированные приемом изотретиноина (IIAF-SS)».
Прием изотретиноина был временно приостановлен. В качестве патогенетической терапии назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут (0,5 мг/кг массы тела), направленный на подавление цитокинового шторма. Для профилактики вторичного инфицирования глубоких дефектов кожи применялись ципрофлоксацин и метронидазол. Сопутствующая терапия включала гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, Фосфоглив) для коррекции уровня трансаминаз, антигистаминные препараты (хлоропирамин) и нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак) для купирования миалгий и отека, омепразол с целью гастропротекции на фоне приема глюкокортикостероидов и флуконазол для профилактики кандидоза.
На фоне проводимой комплексной терапии температура тела нормализовалась на вторые сутки, регрессировали болевой синдром и отек мягких тканей лица, уменьшилось количество узловатых и гнойничковых элементов, свежие высыпания не появлялись. На месте разрешившихся глубоких инфильтратов в области плечевого пояса сформировались гипертрофические и келоидные рубцы. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
После выписки была реализована стратегия поэтапной десцендентной терапии. На первом этапе (1-4-я недели) пациент получал монотерапию преднизолоном в дозе 30 мг/сут под прикрытием омепразола 20 мг 2 раза в сутки и препаратов калия и магния (Панангин). На втором этапе (5-11-я недели) к терапии возвращена микродоза изотретиноина (Акнекутан 8 мг/сут); с 6-й недели начато плавное снижение дозы преднизолона, к 8-й неделе доза Акнекутана увеличена до 16 мг/сут на фоне приема 17,5 мг преднизолона. На третьем этапе (12-15-я недели), при дозе преднизолона 10 мг/сут и Акнекутана 16 мг/сут, отмечено ухудшение состояния: появились головные боли, лабораторно зафиксирован лейкоцитоз до 16,0 × 10⁹/л, а к 15-й неделе развился рецидив системной реакции с ростом лейкоцитоза до 20,0 × 10⁹/л, повышением СОЭ до 17 мм/ч, интенсивными миалгиями и цефалгиями. Это потребовало полной отмены изотретиноина и повторного увеличения дозы преднизолона до 15 мг/сут. На четвертом этапе (с 17-й недели и далее) достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия; преднизолон отменяли по ¼ таблетки один раз в 3-5 дней.
На всех этапах пациент использовал специализированный дерматокосмецевтический уход (La Roche-Posay Effaclar H Iso-Biome), направленный на восстановление гидролипидного барьера и микробиома кожи. В результате проведенного лечения исчезли признаки субклинической депрессии, клинические проявления фульминантных акне полностью регрессировали, лабораторные показатели нормализовались, и пациент остается под динамическим наблюдением на протяжении 3,5 лет без признаков рецидива.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленное наблюдение демонстрирует редкий вариант течения фульминантного акне – изотретиноин-индуцированную форму с системными симптомами, развившуюся у пациента молодого возраста на фоне начала терапии системными ретиноидами. Согласно международным рекомендациям Greywal et al., стандартным протоколом ведения IIAF-SS считается временная отмена изотретиноина с последующей реинтродукцией в низких дозах (около 0,1 мг/кг) через 4 недели монотерапии системными глюкокортикостероидами [1, 2]. Однако наш клинический опыт ставит под сомнение универсальность этого подхода: попытка возврата к приему изотретиноина даже в микродозах 8-16 мг/сут привела к рецидиву системной воспалительной реакции, что согласуется с отдельными сообщениями о парадоксальных реакциях у пациентов с высокой иммунологической реактивностью [3, 4]. Ключевыми факторами успеха в описанном случае стали ранняя верификация триггера (начало приема изотретиноина после курса антибиотика и нутрицевтиков), своевременное назначение системных глюкокортикостероидов в дозе 0,5 мг/кг и сверхмедленная десцендентная схема их отмены, что позволило избежать инвалидизирующих костных осложнений и минимизировать рубцовые деформации.
Полученные данные согласуются с сообщениями о том, что у части пациентов комбинация глюкокортикостероидов и низких доз изотретиноина может быть противопоказана, и единственно верной тактикой становится длительная монотерапия системными глюкокортикостероидами [4, 8]. Врачам-дерматовенерологам следует сохранять высокую настороженность при назначении изотретиноина пациентам с глубокими инфильтративными формами акне и проводить еженедельный клинико-лабораторный мониторинг в первый месяц терапии для своевременного выявления парадоксальных реакций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Назначение системного изотретиноина требует тщательного мониторинга состояния пациента в первые недели терапии, особенно при наличии предрасполагающих факторов – глубоких инфильтративных элементов и предшествующего приема нутрицевтиков. При развитии IIAF-SS приоритетной тактикой является немедленная отмена ретиноидов и инициация терапии системными глюкокортикостероидами в дозе 0,5 мг/кг с последующей сверхмедленной десцендентной схемой отмены.
Представленное наблюдение показывает, что стандартная схема реинтродукции изотретиноина может вызывать парадоксальное обострение, что диктует необходимость персонализированного подхода и в ряде случаев – полной замены ретиноидов на длительный курс глюкокортикостероидов. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют минимизировать риск формирования инвалидизирующих рубцовых изменений и достичь многолетней ремиссии.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Greywal T, Zaenglein AL, Baldwin HE, Bhatia N, Chernoff KA, Del Rosso JQ, et al. Evidence-based recommendations for the management of acne fulminans and its variants. J Am Acad Dermatol. 2017; 77(1): 109-117. doi: 10.1016/j.jaad.2016.11.028
2.      Rigopoulos D, Larios G, Katsambas AD. The role of isotretinoin in acne therapy: why not as first-line therapy? facts and controversies. Clin Dermatol. 2010; 28(1): 24-30. doi: 10.1016/j.clindermatol.2009.03.005
3.      Zaba R, Schwartz Ra, Jarmuda S, Czarnecka-Operacz M, Silny W. Acne fulminans: explosive systemic form of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011; 25(5): 501-507. doi: 10.1111/j.1468-3083.2010.03855.x
4.      Li AW, Antaya RJ. Isotretinoin-induced acne fulminans without systemic symptoms with concurrent exuberant granulation tissue. Pediatr Dermatol. 2018; 35(2): 257-258. doi: 10.1111/pde.13389
5.      Kraft J, Freiman A. Management of acne. CMAJ. 2011; 183(7): E430-E435. doi: 10.1503/cmaj.090374
6.      Bhate K, Williams HC. What's new in acne? An analysis of systematic reviews published in 2011-2012. Clin Exp Dermatol. 2014; 39(3): 273-277; quiz 277-278. doi: 10.1111/ced.12270
7.      Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet. 2012; 379(9834): 361-372. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60321-8
8.      Masko MV, Zykova OS, Rusetski SM. Diagnosis of SAPHO Syndrome: A Literature Review and Clinical Case Report. Dermatovenereology Cosmetology. 2024; 10(3): 313-329. Russian (Масько М.В., Зыкова О.С., Русецкий С.Н. Диагностика синдрома SAPHO: литературный обзор и описание клинического случая //Дерматовенерология Косметология. 2024. Т. 10, № 3. С. 313-329.) doi: 10.34883/PI.2024.10.3.023

Корреспонденцию адресовать:

БУРДИНА Анастасия Вадимовна
654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5, НГИУВ – филиал ФГАОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Тел: 8 (3843) 45-48-73  E-mail: nastyaburdina@mail.ru

Сведения об авторах:

БУРДИНА Анастасия Вадимовна
канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, НГИУВ – филиал ФГАОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5, Россия
E-mail: nastyaburdina@mail.ru   ORCID: 0000-0001-8238-5845

КОНЯХИНА Ирина Григорьевна
канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии, НГИУВ – филиал ФГАОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5, Россия
E-mail: nastyaburdina@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6058-0698

КАЧИКЕЕВА Екатерина Андреевна
ординатор кафедры дерматовенерологии и косметологии, НГИУВ – филиал ФГАОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5, Россия
E-mail: nastyaburdina@mail.ru   ORCID: 0009-0004-0486-3206

Information about authors:

BURDINA Anastasia Vadimovna
candidate of medical sciences, docent of the department of dermatovenereology and cosmetology, Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians, 654005, Novokuznetsk, Stroiteley Ave., 5, Russia
E-mail: nastyaburdina@mail.ru   ORCID: 0000-0001-8238-5845

KONYAKHINA Irina Grigoryevna
candidate of medical sciences, docent, head of the department of dermatovenereology and cosmetology, Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians, 654005, Novokuznetsk, Stroiteley Ave., 5, Russia
E-mail: nastyaburdina@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6058-0698

KACHIKEYEVA Ekaterina Andreevna
resident of the department of dermatovenereology and cosmetology, Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians, 654005, Novokuznetsk, Stroiteley Ave., 5, Russia
E-mail: nastyaburdina@mail.ru    ORCID: 0009-0004-0486-3206