Петрич Л.Н., Фетищева Л.Е., Данилова Л.Н., Рудаева Е.В., Мозес В.Г., Елгина С.И., Мозес К.Б., Черных Н.С.

Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского, Кемеровский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия

ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ МИОМЭКТОМИЯ ПРИ СУБСЕРОЗНОЙ ЛЕЙОМИОМЕ МАТКИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Миома матки относится к наиболее частым доброкачественным опухолям женской репродуктивной системы и встречается у 20-40% женщин позднего репродуктивного возраста. Трансвагинальный доступ при миомэктомии остается недостаточно изученным, однако в селективной группе пациенток сочетает преимущества органосохраняющего и минимально-инвазивного подхода. Трансвагинальная миомэктомия – технически выполнимая и органосохраняющая методика для тщательно отобранных пациенток с субсерозными и интерстициально-субсерозными узлами задней стенки матки. Ключевыми условиями эффективности являются адекватный отбор пациенток, владение техникой кольпотомии и активное динамическое наблюдение в раннем послеоперационном периоде. Представлен клинический случай оперативного лечения пациентки 46 лет, которой была выполнена задняя кольпотомия с фрагментарным удалением миоматозного узла под спинальной анестезией.

Ключевые слова: миома матки; трансвагинальная миомэктомия; задняя кольпотомия; органосохраняющая операция

Petrich L.N., Fetishcheva L.E., Danilova L.N., Rudaeva E.V., Moses V.G., Elgina S.I., Moses K.B., Chernykh N.S.

Kuzbass Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

TRANSVAGINAL MYOMECTOMY FOR LARGE SUBSEROUS UTERINE LEIOMYOMA (CASE REPORT)

Uterine fibroids are among the most common benign tumors of the female reproductive system, occurring in 20-40% of women of late reproductive age. The transvaginal approach to myomectomy remains understudied; however, in a select group of patients, it combines the advantages of an organ-preserving and minimally invasive approach. Transvaginal myomectomy is a technically feasible and organ-preserving technique for carefully selected patients with subserosal and interstitial-subserosal nodes of the posterior uterine wall. Key factors for effectiveness include adequate patient selection, mastery of colpotomy technique, and active follow-up in the early postoperative period. A clinical case of surgical treatment of a 46-year-old patient who underwent posterior colpotomy with fragmentary removal of a fibroid node under spinal anesthesia is presented.

Key words: uterine fibroids; transvaginal myomectomy; posterior colpotomy; organ-preserving surgery

Миома (лейомиома) матки – наиболее распространенная доброкачественная опухоль миометрия, выявляемая у 20-40% женщин позднего репродуктивного возраста и являющаяся ведущей причиной плановых гинекологических операций. Современная стратегия лечения, особенно у пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, базируется на органосохраняющих хирургических методиках, таких как миомэктомия, выполняемая лапаротомным, лапароскопическим, гистероскопическим или трансвагинальным доступом [1, 2].
Трансвагинальная миомэктомия (vaginal myomectomy, VM) была впервые систематически описана в 1990-х годах и до настоящего времени остается менее изученным методом по сравнению с лапароскопическим и абдоминальным доступами. Метод имеет ряд потенциальных преимуществ: отсутствие разрезов передней брюшной стенки, малый болевой синдром, ранняя реабилитация и низкий риск формирования спаечной болезни. В то же время, техника требует тщательного отбора пациенток и опыта вагинальной хирургии [2, 3].
В последние пять лет произошло смещение интереса от классической трансвагинальной миомэктомии через кольпотомию к технологии vNOTES (vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery), при которой влагалище используется как естественное отверстие для эндоскопического доступа. Параллельно сохраняется «открытой» ниша для вагинальной миомэктомии шеечных и пролабирующих узлов [1, 3, 4].
Метаанализ Yin X et Ren X. [1] объединил 28 исследований (3247 пациенток), сравнивавших vNOTES, классическую лапароскопию и роботическую миомэктомию (RALM). Было показано, что vNOTES обеспечивает достоверно меньшую продолжительность операции, более короткий койко-день, более низкий процент конверсий в лапаротомию и меньшую частоту послеоперационных осложнений по сравнению с лапароскопией. Преимуществ перед RALM, кроме сокращения времени операции, выявлено не было.
Крупное ретроспективное исследование Laganà AS. et al. [2] обобщило 692 случая лапароскопической миомэктомии, при которых препарат извлекался трансвагинально в специальном контейнере (in-bag extraction). За 30 дней было зафиксировано лишь 0,6% вагинальных кровотечений и 0,3% случаев боли, что подтвердило безопасность задней кольпотомии как этапа извлечения и снижение риска ятрогенной диссеминации тканей при подозрении на саркому.
Серия наблюдений по интрацервикальным узлам и проспективная когорта из 32 пациенток с применением вагинальной интракапсулярной миомэктомии (CIME) с классификацией по локализации и направлению роста узла подтверждают эффективность вагинального доступа при шеечных миомах у женщин, желающих сохранить матку [5]. Дополняет эти данные клинический случай Taylor J. et al. [6] – антепартальная вагинальная миомэктомия по поводу крупной пролабирующей шеечной миомы, осложнившей беременность с благополучным исходом для матери и плода.
В Journal of Surgical Case Reports (2024) было описано успешное вагинальное удаление крупной интрастромальной шеечной миомы с полным восстановлением менструальной функции через 4 месяца после операции [7].
В 2025 году была описана новая методика «Sahin transvaginal extracorporeal myomectomy» – экстракорпоральная вагинальная миомэктомия с выведением матки наружу через кольпотомический разрез, описанная как малоинвазивная альтернатива у пациенток с большими и множественными узлами [8].
Таким образом, трансвагинальный доступ в современной оперативной гинекологии представлен тремя техническими вариантами: классическая вагинальная миомэктомия (включая интрацервикальные и пролабирующие узлы), vNOTES-миомэктомия и трансвагинальная экстракция при гибридных лапароскопических операциях. Для всех вариантов характерны меньшая инвазивность, более быстрая реабилитация и сопоставимый с лапароскопией профиль осложнений при условии тщательного отбора пациенток [1-4, 7, 8].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка В., 46 лет, была госпитализирована в гинекологическое отделение ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского» с целью проведения планового опертивного вмешательства по поводу субсерозной лейомиомы матки (тип 5 по FIGO).
Из анамнеза: миома тела матки впервые была диагностирована более 20 лет назад. С 2014 г. был отмечен прогрессирующий рост узла.
Объективный статус при поступлении без особенностей. В гинекологическом статусе: тело матки нормальных размеров, плотноэластической консистенции, безболезненное, подвижное, из задней стенки исходит интерстициально-субсерозный узел размерами 7 × 8 см.
По данным УЗИ органов малого таза, матка расположена типично, размерами 86 × 83 × 94 мм, с интерстициально-субсерозным миоматозным узлом по задней стенке и левому ребру матки, размерами 82 × 73 × 70 мм; в полости – внутриматочный контрацептив. Толщина эндометрия до 7 мм. Придатки не визуализируются, свободной жидкости в малом тазу не выявлено.
Учитывая прогрессирующий рост узла, его размеры (более 8 см), характер расположения (субсерозно по задней стенке матки), а также желание пациентки сохранить матку, было решено провести консервативную миомэктомию трасвагинальным доступом.
Интрапоорационно: в асептических условиях, после обработки операционного поля и обнажения шейки матки в зеркалах, была выполнена задняя кольпотомия. Миоматозный узел задней стенки матки слева, размерами 8 см, захвачен пулевыми щипцами и путем фрагментации удален. Ложе узла ушито отдельными П-образными мышечно-серозными лигатурами. Произведена кольпорафия. Гемостаз состоятелен. Объем интраоперационной кровопотери составил 150 мл.
На третьи сутки послеоперационного периода было проведено УЗИ органов малого таза: в области оперативного вмешательства определялось образование смешанной эхогенности 47 × 42 мм с жидкостным компонентом 15 × 10 мм, расцененное как гематома ложа удаленного миоматозного узла. С диагностической целью проведена лапароскопия (рис.).

Рисунок. Лапароскопия, швы на задней стенке матки и дугласовом пространстве
Figure. Laparoscopy, sutures on the posterior wall of the uterus and the Douglas pouch

 

Учитывая стабильное общее состояние пациентки, отсутствие лихорадки, была выбрана консервативная тактика ведения. По УЗИ в динамике размер образования уменьшился до 28 × 25 × 18 мм.
На 15-е сутки послеоперационного периода пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации с рекомендациями.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует возможность успешного применения трансвагинальной миомэктомии при крупных (до 8 см) субсерозных миоматозных узлах задней стенки матки. Выбор доступа в данном случае был обусловлен оптимальной локализацией узла, его размерами на верхней границе допустимых для влагалищного доступа значений. Продолжительность вмешательства составила 30 минут, кровопотеря – 150 мл. Отсутствие конверсии в лапаротомию и стабильная гемодинамика подтверждают эффективность задней кольпотомии при типичных интерстициально-субсерозных узлах.
Вместе с тем, у пациентки развилось одно из наиболее частых осложнений трансвагинальной миомэктомии – гематома ложа удаленного узла на матке. Согласно данным литературы, частота тазовых гематом после VM составляет 0,9-11% [2, 6]. В данном случае гематома была своевременно выявлена при плановом ультразвуковом контроле на третьи сутки и регрессировала на фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии без необходимости повторного хирургического вмешательства, что соответствует принципам консервативного ведения гематом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трансвагинальная миомэктомия – технически выполнимая, малотравматичная и органосохраняющая методика, которая в случаях интерстициально-субсерозных миоматозных узлов задней стенки матки размерами до 8-10 см может рассматриваться как метод выбора.
Представленное клиническое наблюдение подтверждает воспроизводимость метода в условиях многопрофильного стационара. Тщательный отбор пациенток, соблюдение принципов оперативной техники и активный ультразвуковой мониторинг в раннем послеоперационном периоде являются ключевыми условиями успеха трансвагинальной миомэктомии.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Yin X, Ren X. Meta-analysis of the efficacy and safety of vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery, laparoscopy, and robot-assisted laparoscopic myomectomy for uterine fibroid removal. Ginekol Pol. 2025. doi: 10.5603/gpl.105224
2.      Laganà AS, Casarin J, Uccella S, Garzon S, Cromi A, Guerrisi R, et al. Outcomes of in-bag transvaginal extraction in a series of 692 laparoscopic myomectomies: results from a large retrospective analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2022; 29(12): 1331-1338. doi: 10.1016/j.jmig.2022.09.009
3.      Hou Q, Li X, Huang L, Xiong Y, Feng D, Zhang Q, et al. Transvaginal natural orifice endoscopic surgery for myomectomy: can it be a conventional surgery? Front Surg. 2022; 9: 1013918. doi: 10.3389/fsurg.2022.1013918
4.      Malik N, Sidhar M, Jain S, Agrawal N, Madan N. Vaginal myomectomy for large intracervical fibroids in women desirous of preserving their uterus: a case series. Cureus. 2025; 17(4): e82788. doi: 10.7759/cureus.82788
5.      Tinelli A, Mynbaev O, Panese G, Licchelli M, Pecorella G, Malvasi A, et al. Cervical fibroids: the vaginal intracapsular myomectomy with classification by the fibroids’ origin, growth directions, and localizations. Front Med (Lausanne). 2025; 12: 1564667. doi: 10.3389/fmed.2025.1564667
6.      Taylor S, Tshala A, Marcoux V. Pregnancy complicated by a large prolapsing cervical fibroid requiring antepartum vaginal myomectomy – a case report. Int J Gynaecol Obstet. 2026; 172(2): 1268-1270. doi: 10.1002/ijgo.70442
7.      Alebrahim Y, Lim ET, Manias T, Tsampras N. Vaginal myomectomy for a large intrastromal cervical fibroid: a case report. J Surg Case Rep. 2024; 2024(12): rjae797. doi:10.1093/jscr/rjae797
8.      Şahin T, Şahin EA, Şahin H. Sahin transvaginal extracorporeal myomectomy as a novel minimally-invasive technique for the management of uterine myomas: a retrospective cohort analysis. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2025; 20(4): 471-477. doi: 10.20452/wiitm.2025.18000

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56  E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ПЕТРИЧ Любовь Никитична
канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения № 1, ГАУЗ ККБ СМП им. М.А. Подгорбунского, 650000, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: petrichl@mail.ru  ORCID: 0000-0003-1773-3000

ФЕТИЩЕВА Лариса Егоровна
канд. мед. наук, зав. гинекологическим отделением № 1, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650000, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: alex-fl2018@yandex.ru  ORCID: 0009-0000-6820-0883

ДАНИЛОВА Лариса Николаевна
канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: lar.danilova@mail.ru   ORCID: 0000-0002-9388-7469

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru  ORCID: 0000-0003-2906-6217

ЧЕРНЫХ Наталья Степановна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и последипломной подготовки, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: nastep@mail.ru   ORCID: 0000-0001-5164-7494

Information about authors:

PETRICH Lyubov Nikitichna
candidate of medical sciences, obstetrician-gynecologist of the gynecology department N 1, Kuzbass Regional Clinical Hospital for Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, 650000, Kemerovo, st. Nikolay Ostrovsky, 22, Russia
E-mail: petrichl@mail.ru   ORCID: 0000-0003-1773-3000

FETISHCHEVA Larisa Egorovna
candidate of medical sciences, head of the gynecology department N 1, Kuzbass Regional Clinical Hospital for Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, 650000, Kemerovo, st. Nikolay Ostrovsky, 22, Russia
E-mail: alex-fl2018@yandex.ru   ORCID: 0009-0000-6820-0883

DANILOVA Larisa Nikolaevna
candidate of medical sciences, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: lar.danilova@mail.ru   ORCID 0000-0002-9388-7469

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya Street, 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

MOSES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217