Мозес В.Г., Гришкевич Е.В, Орлова Е.Н., Иванникова А.В., Овчарова П.А., Рудаева Е.В., Елгина С.И., Мозес К.Б.

Кемеровский государственный университет, Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия

ЭКЛАМПСИЯ И СИНДРОМ ЗАДНЕЙ ОБРАТИМОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ДВОЙНЕЙ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Эклампсия – редкое, но потенциально фатальное осложнение беременности, родов и послеродового периода. Риск ее развития существенно выше при многоплодной беременности. Первый судорожный приступ нередко возникает во время или после родоразрешения, зачастую на фоне субъективно удовлетворительных цифр артериального давления, что затрудняет прогнозирование и требует особенной клинической настороженности.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует непредсказуемость дебюта эклампсии в раннем послеродовом периоде при относительно благополучных показателях артериального давления накануне родоразрешения, необходимость нейровизуализации для верификации синдрома задней обратимой энцефалопатии, важность своевременной дифференциальной диагностики с тромботическими микроангиопатиями и значение мультидисциплинарного, в том числе телемедицинского, взаимодействия при ведении пациенток с тяжелыми акушерскими осложнениями.
Представлен клинический случай пациентки 20 лет, ранний послеоперационный период осложнился гипотоническим маточным кровотечением, а через несколько часов возникшим впервые генерализованным тонико-клоническим судорожным приступом с развитием полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, церебральной, печеночно-почечной, панцитопении). При магнитно-резонансной томографии головного мозга были диагностированы множественные кортикально-субкортикальные очаги в лобных, теменных и затылочных долях, соответствующие синдрому задней обратимой энцефалопатии. На фоне магнезиальной, антигипертензивной, антибактериальной и заместительной терапии была достигнута полная неврологическая, гематологическая и печеночная компенсация.

Ключевые слова: эклампсия; послеродовый период; многоплодная беременность; синдром задней обратимой энцефалопатии; послеродовое кровотечение; тромботическая микроангиопатия

Moses V.G., Grishkevich E.V., Orlova E.N., Ivannikova A.V., Ovcharova P.A., Rudaeva E.V., Elgina S.I., Moses K.B.

Kemerovo State University, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

ECLAMPSIA AND POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY SYNDROME IN THE EARLY POSTPARTUM PERIOD AFTER PRETERM TWIN DELIVERY: A CASE REPORT

Eclampsia is a rare but potentially fatal complication of pregnancy, childbirth, and the postpartum period. The risk of developing it is significantly higher in multiple pregnancies. The initial seizure often occurs during or after delivery frequently against a background of blood pressure readings that appear satisfactory which complicates prediction and necessitates a high level of clinical vigilance.
The case report presented here illustrates the unpredictable onset of eclampsia in the early postpartum period despite relatively stable blood pressure readings prior to delivery; it highlights the need for neuroimaging to confirm posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), the importance of timely differential diagnosis regarding thrombotic microangiopathies, and the value of a multidisciplinary approach, including the use of telemedicine, in managing patients with severe obstetric complications.
We describe the case of a 20-year-old patient whose early postoperative period was complicated by atonic uterine hemorrhage; several hours later, she experienced her first generalized tonic-clonic seizure, followed by the development of multiorgan failure (involving the cardiovascular, cerebral, hepatic, and renal systems, as well as pancytopenia). Brain MRI revealed multiple cortical-subcortical lesions in the frontal, parietal, and occipital lobes, consistent with posterior reversible encephalopathy syndrome. Complete neurological, hematological, and hepatic recovery was achieved through the administration of magnesium sulfate, antihypertensive and antibacterial agents, and replacement therapy.

Key words: eclampsia; postpartum period; multiple pregnancy; posterior reversible encephalopathy syndrome; postpartum hemorrhage; thrombotic microangiopathy

Эклампсия – развитие судорожного приступа (приступов) у женщин с преэклампсией, не связанного с иными причинами. Относится к числу наиболее тяжелых осложнений беременности и остается значимой причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Многоплодная беременность является самостоятельным фактором риска развития гипертензивных расстройств беременности, включая преэклампсию и эклампсию, вследствие большей массы плацентарной ткани и более выраженного антиангиогенного дисбаланса по сравнению с одноплодной беременностью. Значительная часть случаев эклампсии манифестирует именно в послеродовом периоде, в том числе спустя часы и дни после родоразрешения, нередко на фоне уже нормализовавшихся или субъективно удовлетворительных цифр артериального давления, что делает клиническое течение труднопредсказуемым и требует настороженности медицинского персонала в отношении данного осложнения вне зависимости от предродовых показателей гемодинамики [1, 2].
Ведущим нейровизуализационным субстратом эклампсии является синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES). Как правило, обратимое поражение белого и серого вещества преимущественно теменно-затылочных отделов головного мозга, обусловлено срывом ауторегуляции мозгового кровотока на фоне тяжелой артериальной гипертензии и эндотелиальной дисфункции. Магнитно-резонансная картина многочисленных кортикально-субкортикальных очагов повышенного Т2/FLAIR-сигнала в теменно-затылочных и лобных долях без ограничения диффузии, выявленная у представленной пациентки, является типичной для синдрома задней обратимой энцефалопатии. Систематические обзоры подтверждают, что PRES выявляется у значительной части пациенток с тяжелой преэклампсией и эклампсией, протекает, как правило, благоприятно и обратимо при условии контроля артериального давления и купирования судорожного синдрома, однако требует обязательного проведения нейровизуализации для дифференциальной диагностики с иными, потенциально менее благоприятными причинами острой неврологической симптоматики [3, 4].
Сочетание тяжелой тромбоцитопении с выраженным повышением лактатдегидрогеназы у пациентки с преэклампсией/эклампсией требует обязательного проведения дифференциальной диагностики между HELLP-синдромом и первичными тромботическими микроангиопатиями беременных, поскольку тактика ведения данных состояний принципиально различается, а промедление с постановкой правильного диагноза при истинной тромботической микроангиопатии сопряжено с высоким риском необратимого органного повреждения [5-9].
Цель настоящей публикации – описание клинического наблюдения эклампсии, манифестировавшей в раннем послеродовом периоде после преждевременных родов дихориальной диамниотической двойней и осложнившейся ранним гипотоническим кровотечением и синдромом задней обратимой энцефалопатии.
Пациентка С., 20 лет, в сроке гестации 35 нелель + 0 дней была в экстренном порядке госпитализирована в стационар третьего уровня в связи с преждевременным разрывом плодных оболочек.
Из анамнеза: В сроке 33 недели + 1 день гестации пациентку беспокоили периодические головокружения, кратковременные потемнения в глазах, затрудненное мочеиспускание, в связи с чем проводилось дообследование по программе преэклампсии в условиях акушерского стационара. При обследовании были диагностированы: панцитопения, повышение активности аспартатаминотрансферазы (до 83 Ед/л), гипопротеинемия (общий белок 51 г/л), пограничная протеинурия (0,15 г/сут), явления двустороннего уретерогидронефроза, спленомегалия и диффузные изменения паренхимы печени, диссоциация роста плодов (предполагаемая масса 3620 г и 2294 г, соответствующая 46-й и 15-й процентили соответственно) при сохранных показателях маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Артериальное давление оставалось на нормальных цифрах.
При поступлении, в связи с преждевременным разрывом плодных оболочек, признаками внутриутробной гипоксии плода, прогрессирующей панцитопенией и печеночной дисфункцией, было выполнено экстренное оперативное родоразрешение. Извлечены два живых недоношенных мальчика массой 2050 г с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов и 2620 г с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов, потребовавшие перевода в отделение реанимации новорожденных.
Кесарево сечение осложнилось ранним гипотоническим маточным кровотечением объемом 2000 мл. Для остановки кровотечения последовательно были применены компрессионные сборочные надплацентарные швы на матку и двухмодульная управляемая баллонная тампонада полости матки. Интраоперационно была проведена аппаратная реинфузия аутокрови, дренирование брюшной полости. Учитывая объем кровопотери и развившуюся тяжелую анемию и тромбоцитопению, пациентке было перелито 2815 мл эритроцитарной взвеси, 1100 мл свежезамороженной плазмы, 300 мл криопреципитата и 700 мл лейкоредуцированного концентрата тромбоцитов без осложнений.
Через несколько часов после операции, в отделении реанимации, на фоне тяжелого общего состояния развился приступ генерализованных тонико-клонических судорог с утратой сознания. Пациентка была переведена на искусственную вентиляцию легких с седацией. В экстренном порядке была проведена компьютерная томография головного мозга: очагов патологической плотности не выявлено. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга в динамике (на вторые сутки после манифестации судорожного синдрома) в конвекситальных отделах лобных и теменных долей, а также в затылочных долях, визуализировались многочисленные кортикально-субкортикальные участки повышенного на Т2/FLAIR магнитно-резонансного сигнала размерами до 18 × 14 мм без достоверного ограничения диффузии. Магнитно-резонансная картина соответствовала синдрому задней обратимой энцефалопатии как последствие перенесенной эклампсии. Дежурным неврологом при осмотре очаговой неврологической симптоматики, менингеальные знаки не диагностированы.
Лабораторно в раннем послеоперационном послеродовом периоде обращало на себя внимание значительное повышение активности лактатдегидрогеназы (максимально до 2471 Ед/л при референсном диапазоне до 248 Ед/л) на фоне тяжелой тромбоцитопении (минимально 29-30 × 10⁹/л), что в сочетании с гемолитическими изменениями потребовало проведения дифференциальной диагностики.
Сочетание тяжелой тромбоцитопении с многократным повышением лактатдегидрогеназы у пациентки с эклампсией создавало диагностическую неопределенность между HELLP-синдромом, тромботической тромбоцитопенической пурпурой и атипичным гемолитико-уремическим синдромом – состояниями, имеющими значительное клинико-лабораторное сходство, но принципиально различную тактику лечения, вплоть до необходимости лечебного плазмообмена при истинной тромботической микроангиопатии.
Была проведена телемедицинская консультация с федеральным научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии, по результатам которой было рекомендовано расширенное гемолитическое и коагулологическое обследование (шизоциты, гаптоглобин, пробы Кумбса) и определение четких лабораторных критериев для эскалации терапии, что соответствует современным алгоритмам дифференциальной диагностики тромботических микроангиопатий беременных, подчеркивающим значение динамического наблюдения и мультидисциплинарного консультирования в неясных случаях.
Прямая и непрямая пробы Кумбса оказались отрицательными, что исключало аутоиммунный характер гемолиза. В последующие дни была отмечена стойкая положительная динамика с постепенным снижением лактатдегидрогеназы (2471 → 1833 → 1204 → 931 → 720 → 371 Ед/л) и приростом числа тромбоцитов, в связи с чем эскалация до плазмообмена не потребовалась.
Неврологический статус пациентки полностью нормализовался. Пациентка была выписана на 24-е сутки после родоразрешения в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по наблюдению терапевта, невролога, гематолога и акушера-гинеколога по месту жительства, продолжению антианемической терапии и контролю клинико-лабораторных показателей в динамике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует непредсказуемость дебюта эклампсии в раннем послеродовом периоде после преждевременных родов дихориальной диамниотической двойней, развившуюся на фоне относительно благополучных предродовых показателей артериального давления и осложнившуюся ранним гипотоническим кровотечением, полиорганной недостаточностью и синдромом задней обратимой энцефалопатии, подтвержденным при магнитно-резонансной томографии.
Своевременное проведение нейровизуализации, дифференциальная диагностика с тромботическими микроангиопатиями беременных, этапное консервативное лечение послеродового кровотечения и мультидисциплинарное, в том числе телемедицинское, взаимодействие с федеральным экспертным центром позволили добиться полного клинического выздоровления без применения инвазивных методов эскалации терапии.
Данное наблюдение подчеркивает важность настороженности в отношении эклампсии у родильниц с многоплодной беременностью вне зависимости от предродовых цифр артериального давления, а также значение своевременной нейровизуализации и расширенного гемолитического обследования при сочетании тромбоцитопении и повышения лактатдегидрогеназы у пациенток с гипертензивными расстройствами беременности.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Zheng S, Chen Y, Gao Y, Chen X, Lin N, Han Q. Derivation and external validation of prediction model for hypertensive disorders of pregnancy in twin pregnancies: a retrospective cohort study in southeastern China. BMJ Open. 2024; 14(12): e083654. doi: 10.1136/bmjopen-2023-083654
2.      Hanton T, Khalil A. Preeclampsia in twins: How different from singletons. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2026; 108: 102762. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2026.102762
3.      Ullah K, Shah HH, Tariq M, Oduoye MO. Early onset of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) following postpartum eclampsia – A case report. Clin Case Rep. 2024; 12(8): e9346. doi: 10.1002/ccr3.9346
4.      Tawati DA, Chan WS. A systematic review of posterior reversible encephalopathy syndrome in pregnant women with severe preeclampsia and eclampsia. Obstet Med. 2023; 16(4): 236-241. doi: 10.1177/1753495X221150302
5.      Giannubilo SR, Marzioni D, Tossetta G, Ciavattini A. HELLP Syndrome and Differential Diagnosis with Other Thrombotic Microangiopathies in Pregnancy. Diagnostics (Basel). 2024; 14(4): 352. doi: 10.3390/diagnostics14040352
6.      Ramos Mayordomo P, Capilla Díez M, Ticona Espinoza DA, Torres Jaramillo MV, Martínez Tejeda N, Ticona Espinoza TG, et al. Thrombotic microangiopathy (TMA) associated with pregnancy: role of the clinical laboratory in differential diagnosis. Adv Lab Med. 2024; 5(3): 340-344. doi: 10.1515/almed-2024-0053
7.      Giuliano S, Ruiz D, Basavaraj N, Sultana G, Jahan R, Aung T, et al. Cell Salvage in the Management of Postpartum Hemorrhage: A Comprehensive Review of the Current Literature. Cureus. 2025; 17(10): e95782. doi: 10.7759/cureus.95782
8.      Abul A, Al-Naseem A, Althuwaini A, Al-Muhanna A, Clement NS. Safety and efficacy of intrauterine balloon tamponade vs uterine gauze packing in managing postpartum hemorrhage: A systematic review and meta-analysis. AJOG Glob Rep. 2023; 3(1): 100135. doi: 10.1016/j.xagr.2022.100135
9.      Shaheen RS, Ismail RA, Salama EY, Korini SM, Elsaeidy AS. Efficacy and safety of 12-hour versus 24-hour magnesium sulfate in management of patients with pre-eclampsia and eclampsia: a systematic review and meta-analysis. BMC Womens Health. 2024; 24(1): 421. doi: 10.1186/s12905-024-03271-0

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56   E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

МОЗЕС Вадим Гельевич, доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

ГРИШКЕВИЧ Елена Валентиновна
зав. отделением патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru   ORCID: 0009-0001-3530-3429

ОРЛОВА Елена Николаевна
врач-терапевт отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: orlovard@mail.ru

ИВАННИКОВА Алена Васильевна
акушер-гинеколог отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: ivannikova-alena@list.ru

ОВЧАРОВА Полина Андреевна
врач акушер-гинеколог отделения акушерского патологии беременности, ГАУЗ КОКБ С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: polinochka_ovcharova@mail.ru   ORCID: 0000-0002-0061-3857

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217

Information about authors:

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya St., 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

GRISHKEVICH Elena Valentinovna
head of the department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru   ORCID: 0009-0001-3530-3429

ORLOVA Elena Nikolaevna
physician-therapist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: orlovard@mail.ru

IVANNIKOVA Alena Vasilievna
obstetrician-gynecologist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Prospekt, 22, Russia
E-mail: ivannikova-alena@list.ru

OVCHAROVA Polina Andreevna
obstetrician‑gynecologist at the department of obstetric pathology of pregnancy, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Prospekt, 22, Russia
E-mail: polinochka_ovcharova@mail.ru   ORCID: 0000-0002-0061-3857

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 00000020--6966-2681

MOSES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217