Мирович Е.Д., Мирович Е.Е., Егорова М.А., Петренко С.А.

Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Россия

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ DE NOVO ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Цель исследования – изучить частоту развития стрессового недержания мочи (СНМ) de novo после хирургического лечения пролапса тазовых органов (ПТО) в зависимости от наличия различных факторов риска и при проведении одномоментной профилактической операции по его коррекции.
Материал и методы. В исследование включены 835 женщин, которые были разделены на группы. В первую вошли 110 пациенток, не имевших известных факторов риска развития СНМ. Вторую составили 528 пациенток с наличием факторов риска и не диагностированным скрытым недержанием. В третью группу были включены 109 женщин с диагностированным скрытым недержанием мочи, выбравших проведение симультанной коррекции обоих заболеваний. В четвертую – 88 женщин с наличием скрытого недержания, отказавшихся от проведения одномоментной профилактической операции.
Учет случаев послеоперационного СНМ осуществлялся по мере обращения пациенток с соответствующими жалобами или во время контрольного осмотра через год после оперативного лечения пролапса.
Результаты. Проведенное исследование показало, что развитие СНМ de novo имело место во всех группах пациенток. При отсутствии скрытого недержания мочи его распространенность невысокая и не требует проведения профилактической операции. Скрытое недержание повышает риск развития послеоперационного СНМ в 7 раз. Проведение симультанной коррекции обоих заболеваний является эффективным методом профилактики послеоперационного СНМ. Вместе с тем, примерно каждая четвертая пациентка с наличием скрытого недержания в проведении профилактической операции не нуждается.
Заключение. Наиболее значимым фактором риска развития послеоперационного СНМ является скрытое недержание мочи, в связи с чем его диагностику целесообразно проводить во всех случаях планирования хирургического лечения ПТО. На этапе предоперационного консультирования, с целью принятия совместного решения, необходимо информировать пациенток с диагностированным скрытым недержанием о вероятности появления данной проблемы, возможности выполнения одномоментной профилактической операции и рисках, связанных с ее проведением.

Ключевые слова: стрессовое недержание мочи de novo; хирургическое лечение; пролапс тазовых органов

Mirovich E.D., Mirovich E.E., Egorova M.A., Petrenko S.A.

M. Gorky Donetsk State Medical University, Donetsk, DPR, Russia

THE FREQUENCY OF DE NOVO STRESS URINARY INCONTINENCE AFTER SURGICAL TREATMENT OF PELVIC ORGAN PROLAPSE

The aim of the study – to evaluate the frequency of de novo CHM after surgical treatment of PT, depending on the presence of various risk factors and during a single-stage preventive operation to correct it.
Materials and methods. The study included 835 women who were divided into groups. The first group included 110 patients who had no known risk factors for developing LMS. The second group consisted of 528 patients with risk factors and undiagnosed latent incontinence. The third group included 109 women with diagnosed latent urinary incontinence who chose simultaneous correction of both diseases. The fourth group consisted of 88 women with latent incontinence who refused to undergo a single–stage preventive operation. Cases of postoperative LMS were recorded as patients complained about them or during a follow-up examination one year after surgical treatment of prolapse.
Results. The study showed that the development of de novo SNM occurred in all groups of patients. In the absence of latent urinary incontinence, its prevalence is not high and does not require preventive surgery. Latent incontinence increases the risk of developing postoperative LMS by 7 times. Simultaneous correction of both diseases is an effective method of preventing postoperative LMS. However, approximately one in four patients with latent incontinence does not need preventive surgery.
Conclusion. The most significant risk factor for the development of postoperative LMS is latent urinary incontinence, and therefore it is advisable to diagnose it in all cases of planning surgical treatment for acute urinary tract infections. At the stage of preoperative counseling, in order to make a joint decision, it is necessary to inform patients with diagnosed latent incontinence about the likelihood of this problem, the possibility of performing a one-step preventive operation and the risks associated with its implementation.

Key words: de novo stress urinary incontinence; surgical treatment; pelvic organ prolapse

Пролапс тазовых органов (ПТО), в особенности его клинически выраженные формы, является заболеванием, существенно снижающим уровень качества жизни за счет возникновения многочисленных нарушений их функции. В связи с этим, помимо достижения анатомического результата, основной задачей хирургического лечения данной патологии является устранение дисфункции тазовых органов. В то же время, согласно данным литературы, после оперативной коррекции пролапса у 8-55% женщин отмечаются жалобы на ранее не существовавшее недержание мочи, возникающее при физическом напряжении, так называемое стрессовое недержание мочи (СНМ) [1]. Появление данных симптомов в этих случаях не позволяет достигнуть главную цель хирургического лечения заболевания, заключающуюся в улучшении качества жизни пациенток.
СНМ является широко распространенным заболеванием. Его частота варьирует от 17 до 45% среди взрослых женщин [2]. Возникновение его, как и пролапса тазовых органов, обусловлено несостоятельностью мышц тазового дна и тазовых фасциально-лигаментарных структур. Общие этиологические факторы и патофизиологические механизмы развития служат причиной того, что ПТО и СНМ часто сопровождают друг друга [3]. В то же время, при опущении половых органов появляются дополнительные патологические механизмы удержания мочи, маскирующие имеющееся СНМ, и формируется так называемое «скрытое недержание мочи» [4]. Так, при наличии выраженного ректоцеле или энтероцеле возможно сдавление уретры извне, которое способствует ее стабилизации и закрытию [5]. Другой механизм удержания мочи при пролапсе заключается в обструкции уретры путем ее перегиба, вызванного опущением основания мочевого пузыря, что характерно для выраженного цистоцеле [6].
Факторами риска появления СНМ после операции по поводу пролапса являются пожилой возраст женщин и их постменопаузальный статус [7], высокий индекс массы тела и висцеральное ожирение [8], выраженное опущение передней стенки влагалища [9]. Кроме того, в качестве других факторов риска возникновения недержания мочи после операции по поводу пролапса тазовых органов в литературе упоминаются предшествующая гистерэктомия [10], поздний возраст женщины на момент первой беременности [11] и паритет ≥ 3 [12]. Вместе с тем, наиболее значимым фактором риска является скрытое недержание мочи [13], так как при выполнении хирургической коррекции пролапса устраняются описанные выше дополнительные механизмы ее удержания.
Несмотря на очевидную актуальность проблемы возникновения СНМ de novo после хирургического лечения ПТО и наличие известных факторов риска его развития, клинические подходы к ведению таких пациенток остаются не определенными. Казалось бы, решением данного вопроса является возможность выполнения одновременной хирургической коррекции обоих заболеваний. Вместе с тем, на сегодняшний день в научном сообществе, изучающем эту проблему, не прекращается дискуссия о целесообразности сопутствующей операции в группе риска с профилактической целью [14]. Одномоментная коррекция, сопровождаясь минимальными рисками, существенно снижает частоту послеоперационного СНМ [15]. В то же время, поэтапная тактика позволяет избежать ненужных вмешательств у значительного числа пациенток, однако требует динамического наблюдения и возможного последующего лечения [16].
Знание о распространенности СНМ de novo после хирургического лечения ПТО при наличии различных факторов риска открывает возможность для более осознанного и индивидуализированного подхода к выбору тактики лечения.
Цель исследования – изучить частоту развития стрессового недержания мочи de novo после хирургического лечения пролапса тазовых органов в зависимости от наличия различных факторов риска и при проведении одномоментной профилактической операции по его коррекции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проведено в соответствии с этическими нормами, предусмотренными Хельсинкской Декларацией (1975 г. с поправками 2005 г.), после получения добровольного информированного согласия всех пациенток.
В него были включены 835 женщин в возрасте 29-86 лет, оперированные в клинике по поводу генитального пролапса. Из исследования были исключены пациентки с указанием на недержание мочи, имевшее место до оперативного лечения пролапса тазовых органов.
Из общего количества женщин в постменопаузальном периоде жизни находились 516 пациенток, с наличием висцерального ожирения было 461, пролапс Ⅲ и Ⅳ степени имел место у 642, постгистерэктомический пролапс был в 87 случаях, поздний возраст на момент первой беременности был отмечен у 111, а паритет ≥ 3 – у 68. Всего указанные факторы риска послеоперационного недержания мочи в различных сочетаниях имели место у 725 женщин. Оставшиеся 110 пациенток известных факторов риска не имели и составили первую группу исследования.
У 725 пациенток с наличием факторов риска послеоперационного недержания на этапе предоперационного обследования была проведена диагностика скрытого недержания с помощью кашлевого стресс теста или одночасового теста с прокладкой в соответствии со стандартизированной методикой [17]. Условием применения тестов была умеренная наполненность мочевого пузыря и репозиция пролапса с помощью тампона. Определяемое во время тестирования непроизвольное выделение мочи расценивалось как скрытое недержание, и было диагностировано у 197 женщин. 528 пациенток с наличием факторов риска и не диагностированным скрытым недержанием составили вторую группу исследования.
На этапе предоперационного консультирования пациентки с диагностированным скрытым недержанием были проинформированы о высокой вероятности развития послеоперационного недержания мочи, возможности выполнения одномоментной профилактической операции и рисках, связанных с ее проведением. В результате этого 109 женщин предпочли проведение симультанной коррекции обоих заболеваний и были включены в третью группу. В этой группе с профилактической целью был использован субуретральный слинг синтетической петлей, проведенной через запирательные отверстия. 88 женщин, составивших четвертую группу, отказались от проведения профилактической операции.
Учет случаев послеоперационного недержания мочи осуществлялся по мере обращения пациенток с соответствующими жалобами или во время контрольного осмотра женщин через год после оперативного лечения пролапса.
Математическая обработка полученных результатов была проведена с использованием пакета программ «STATISTICA 10.0». Оценка вероятностного распределения количественных признаков показала отсутствие их соответствия закону нормального распределения. В связи с этим, дальнейший анализ проводился с использованием непараметрических методов обработки статистических данных.
Для попарного сравнения количественных признаков в двух независимых группах данных применялся U-критерий Манна-Уитни, а для сравнения структуры групп в процентах (P ± m) – угловое преобразование Фишера, предназначенное для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости признака. Нулевую гипотезу о равенстве значений признаков отвергали и различия между сравниваемыми показателями считали статистически значимыми при уровне р < 0,05.
Кроме того, рассчитывались абсолютный риск (АР) (отношение числа больных, у которых возник определенный клинический исход в группе лечения или контроля к общему числу больных в соответствующей группе) и относительный риск (ОР) (отношение частоты изучаемого исхода среди лиц, имеющих и не имеющих определенный признак – ОР = АР в основной группе / АР в группе контроля).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В течение года после хирургического лечения пролапса тазовых органов в первой группе было отмечено 6 случаев (5,5 ± 2,2%, 95% ДИ 1,2–9,7) стрессового недержания мочи. При этом необходимо отметить, что с подобными жалобами непосредственно после операции обратилась только одна пациентка. В остальных случаях недержание мочи было диагностировано при проведении кашлевого стресс-теста во время контрольного осмотра через год после операции, потеря мочи была незначительно выражена и не оказывала особого влияния на качество жизни пациенток. Полученный результат позволяет допустить, что в этих случаях СНМ начал развиваться как самостоятельное заболевание и не был связан с хирургическим лечением ПТО.
Во второй группе женщин было установлено 55 случаев послеоперационного недержания мочи (10,4 ± 1,3%, 95% ДИ 7,8–13,0). Различия в частоте его проявления по сравнению с первой группой были статистически значимы (P = 0,03), а абсолютный риск его развития составил 0,1. Аналогичные данные о распространенности появления симптомов недержания мочи de novo у женщин c наличием факторов риска, но без скрытого недержания, приводят и другие авторы, изучавшие эту проблему. При этом не было никакой разницы в частоте их развития, которая колебалась от 10% до 20%, после апикальных и не апикальных процедур [9, 11]. Полученный результат свидетельствует о том, что чувствительность тестов диагностики скрытого недержания не позволяет выявить все его случаи. Так, в исследовании Barbier H. et al. [18] указывается, что наличие предоперационного скрытого недержания имеет положительную прогностическую ценность для СНМ de novo в 40% случаев, но наиболее полезным является его отсутствие, которое имеет отрицательную прогностическую ценность в 91% случаев. С другой стороны, по всей видимости, имеются и другие факторы, способствующие появлению послеоперационного недержания.
В третьей группе, после профилактической установки трансобтураторного субуретрального слинга, в течение года наблюдения были отмечены 2 случая развития послеоперационного недержания (1,8 ± 1,3%, 95% ДИ -0,7–4,4), а ƒ-критерий Фишера при сравнении со второй группой составил 3,66. Высокая эффективность операции TVT-o не вызывает сомнения. Так, в систематическом обзоре, включающем 77 рандомизированных контролируемых испытаний, указывается, что объективный показатель излечения при использовании трансобтураторной ленты составляет 80-92% [2].
У больных четвертой группы, где профилактическая коррекция недержания при лечении пролапса не проводилась, послеоперационное СНМ de novo было отмечено в 63 случаях (71,6 ± 4,8%, 95% ДИ 62,2–81,0), а абсолютный риск его развития составил 0,71. Следовательно, у пациенток с наличием скрытого недержания по сравнению с его отсутствием относительный риск развития послеоперационного недержания мочи составляет 7,1 (ƒ-критерий Фишера = 11,8). Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что скрытое недержание мочи является наиболее значимым фактором риска появления СНМ de novo [19, 20]. В то же время, в этой группе отсутствие послеоперационного недержания мочи имело место у 25 женщин (28,4 ± 4,8, 95%ДИ 19,0–37,8), на основании чего можно сделать заключение, что примерно каждая четвертая пациентка со скрытым недержанием не нуждалась в проведении профилактической процедуры по его коррекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что скрытое недержание мочи при пролапсе тазовых органов является наиболее значимым фактором риска развития послеоперационного недержания, в связи с чем его диагностику целесообразно проводить во всех случаях планирования хирургического лечения ПТО. На этапе предоперационного консультирования с целью принятия совместного решения необходимо информировать пациенток о возможности появления данной проблемы. В то же время, при отсутствии скрытого недержания распространенность ее невысокая и не требует проведения профилактической операции. При наличии скрытого недержания риск развития послеоперационного недержания мочи возрастает в 7 раз. Вместе с тем, примерно каждая четвертая пациентка в проведении профилактической операции не нуждается.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Baessler K, Christmann-Schmid C, Maher C, Haya N, Crawford TJ, Brown J. Surgery for women with pelvic organ prolapse with or without stress urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 8(8): CD013108. doi: 10.1002/14651858.CD013108
2.      Oliveira IKB, da Silva Calisto SL, Ferreira CWS, de Aguiar Cavalcanti G. Occult Urinary Incontinence, Diabetes, Obesity, Prolapse Severity, and Type of Surgical Repair as Risk Factors for De Novo Stress Urinary Incontinence in Women Undergoing Surgical Repair of Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurourol Urodyn. 2025; 44(1): 194-206. doi: 10.1002/nau.25619
3.      Patel PD, Amrute KV, Badlani GH. Pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: A review of etiological factors. Indian J Urol. 2007; 23(2): 135-141. doi: 10.4103/0970-1591.32064
4.      Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010; 21(1): 5-26. doi: 10.1007/s00192-009-0976-9
5.      Thubert T, Deffieux X, Jousse M, Guinet-Lacoste A, Ismael SS, Amarenco G. Posterior vaginal wall pull down maneuver: a clinical test to diagnose intrinsic sphincter deficiency in women suffering from genuine urinary stress incontinence. Int J Urol. 2013; 20(11): 1124-9. doi: 10.1111/iju.12122
6.      Bump RC, Fantl JA, Hurt WG. The mechanism of urinary continence in women with severe uterovaginal prolapse: results of barrier studies. Obstet Gynecol. 1988; 72(3 Pt 1): 291-295. doi: 10.1016/0020-7292(89)90759-5
7.      Gluck O, Rusavy Z, Grinstein E, Abdelkhalek Y, Deval B. Effect of Age on Complications Rate and Surgical Outcomes in Women Undergoing Laparoscopic Sacrohysteropexy and Sacrocolpopexy. J Minim Invasive Gynecol. 2022; 29(6): 753-758. doi: 10.1016/j.jmig.2022.01.017
8.      Grinstein E, Gluck O, Rusavy Z, Ginath S, Deval B. Effect of body mass index on surgical outcomes in patients undergoing laparoscopic sacrohysteropexy and sacrocolpopexy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2025; 308: 29-33. doi: 10.1016/j.ejogrb.2025.02.031
9.      Sato H, Abe H, Ikeda A, Miyagawa T, Tsukada S. Severity of Cystocele and Risk Factors of Postoperative Stress Urinary Incontinence after Laparoscopic Sacrocolpopexy for Pelvic Organ Prolapse. Gynecol Minim Invasive Ther. 2022; 11(1): 28-35. doi: 10.4103/GMIT.GMIT_2_21
10.    Kawaguchi S, Narimoto K, Urata S, Takeyama M, Kadono Y, Mizokami A. Predictors of persistent stress urinary incontinence after transvaginal mesh repair. BMC Womens Health. 2018; 18(1): 174. doi: 10.1186/s12905-018-0667-0
11.    Alas AN, Chinthakanan O, Espaillat L, Plowright L, Davila GW, Aguilar VC. De novo stress urinary incontinence after pelvic organ prolapse surgery in women without occult incontinence. Int Urogynecol J. 2017; 28(4): 583-590. doi: 10.1007/s00192-016-3149-7
12.    Kumari R, Krishnaraja VB, Thariani K, Deoghare M, Kachhawa G, Sharma JB, Bhatla N. Comparison of various modalities to diagnose occult stress urinary incontinence in pelvic organ prolapse. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2024; 13(9): 2386-2391. doi: 10.18203/2320-1770.ijrcog20242487
13.    Edenfield A, Patnam R, Swift SA. Narrative review of the epidemiology, diagnosis, and treatment of latent stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2019; 38(4): 7-11. doi: 10.1002/nau.23864
14.    Syan R, Dallas KB, Sohlberg E, Rogo-Gupta L, Elliott CS, Enemchukwu EA. Rates and Risk Factors for Future Stress Urinary Incontinence Surgery after Pelvic Organ Prolapse Repair in a Large Population-based Cohort in California. Urology. 2019; 123: 81-86. doi: 10.1016/j.urology.2018.09.008
15.    Lo TS, Chua S, Kao CC, Hsieh WC, Wu MP, Tseng LH. Prophylactic midurethral sling insertion during transvaginal pelvic reconstructive surgery for advanced prolapse patients with high-risk predictors of postoperative de novo stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2019; 30(9): 1541-1549. doi: 10.1007/s00192-018-3787-z
16.    Bideau M, Allègre L, Callewaert G, Fatton B, de Tayrac R. Stress urinary incontinence after transvaginal mesh surgery for anterior and apical prolapse: preoperative risk factors. Int Urogynecol J. 2021; 32(1): 111-117. doi: 10.1007/s00192-020-04363-9
17.    Song X, Zhu L, Ding J. The value of the preoperative 1-h pad test with pessary insertion for predicting the need for a mid-urethral sling following pelvic prolapse surgery: a cohort study. World J Urol. 2016; 34(3): 361-367. doi: 10.1007/s00345-015-1590-8
18.    Barbier H, Carberry CL, Karjalainen PK, Mahoney CK, Galán VM, Rosamilia A, et al. International Urogynecology consultation chapter 2 committee 3: the clinical evaluation of pelvic organ prolapse including investigations into associated morbidity/pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2023; 34(11): 2657-2688. doi: 10.1007/s00192-023-05629-8
19.    Moosavi SY, Samad-Soltani T, Hajebrahimi S, Sadeghi-Ghyassi F, Pashazadeh F, Abolhasanpour N. Determining the risk factors and characteristics of de novo stress urinary incontinence in women undergoing pelvic organ prolapse surgery: A systematic review. Turk J Urol. 2020; 46(6): 427-435. doi: 10.5152/tud.2020.20291
20.    Lo TS, Kamarudin M, Sun MJ, Su TH. Predictors and outcomes of Mid-urethral sling continence surgeries for stress urinary incontinence among Taiwanese women: What works best? Taiwan J Obstet Gynecol. 2024; 63(6): 826-835. doi: 10.1016/j.tjog.2024.07.016

Корреспонденцию адресовать:

ЕГОРОВА Марина Александровна
283003, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16, ФГБОУ ВО ДонГМУ им. М. Горького Минздрава России
Тел: 8 (8563) 44-41-51    E-mail: egorovam74@mail.ru

Сведения об авторах:

МИРОВИЧ Евгений Давидович
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ДонГМУ им. М. Горького Минздрава России, 283003, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16, Россия
E-mail: ipmiriv@mail.ru   ORCID: 0009-0000-9908-4256

МИРОВИЧ Екатерина Евгеньевна
канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ДонГМУ им. М. Горького Минздрава России, 283003, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16, Россия
E-mail: mirovich.k@gmail.com   ORCID: 0009-0005-6401-545X

ЕГОРОВА Марина Александровна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ДонГМУ им. М. Горького Минздрава России, 283003, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16, Россия
E-mail: egorovam74@mail.ru    ORCID: 0009-0001-2977-091X

ПЕТРЕНКО Святослав Александрович
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ДонГМУ им. М. Горького Минздрава России, 283003, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16, Россия
E-mail: svytopetrenko49@gmail.com   ORCID: 0009-0005-3415-3667

Information about authors:

MIROVICH Evgeny Davidovich
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology, Donetsk State Medical University named after M. Gorky, 283003, Donetsk, Ilyicha Ave., 16, Russia
E-mail: ipmiriv@mail.ru   ORCID: 0009-0000-9908-4256

MIROVICH Ekaterina Evgenyevna
candidate of medical sciences, docent of the department of obstetrics and gynecology, Donetsk State Medical University named after M. Gorky, 283003, Donetsk, Ilyicha Ave., 16, Russia
E-mail: mirovich.k@gmail.com   ORCID: 0009-0005-6401-545X

EGOROVA Marina Alexandrovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology, Donetsk State Medical University named after M. Gorky, 283003, Donetsk, Ilyicha Ave., 16, Russia
E-mail: egorovam74@mail.ru   ORCID: 0009-0001-2977-091X

PETRENKO Svyatoslav Alexandrovich
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology, Donetsk State Medical University named after M. Gorky, 283003, Donetsk, Ilyicha Ave., 16, Russia
E-mail: svytopetrenko49@gmail.com   ORCID: 0009-0005-3415-3667