НАРУЖНЫЙ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Фетищева Л.Е., Петрич Л.Н.. Лаврова Е.В., Ахмадеева А.Р., Рудаева Е.В., Мозес В.Г., Елгина С.И., Мозес К.Б.

Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского, Кемеровский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия

НАРУЖНЫЙ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Эндометриоз – распространенное заболевание, встречающееся независимо от этнической принадлежности, расы, социально-экономического положения и возраста. Это состояние характеризуется пролиферацией эндометриальной ткани за пределами полости матки, что вызывает хроническую тазовую боль, аномальные маточные кровотечения, бесплодие, нарушение функции соседних органов и другие жалобы, снижающие качество жизни. Эндометриоз остается одним из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода. В представленной статье описан редкий клинический случай наружного генитального эндометриоза тяжелой степени тяжести. Учитывая мультидициплинарный подход акушеров-гинекологов, оптимальную выбранную тактику ведения пациентки, был получен благоприятный для женщины исход.

Ключевые слова: наружный генитальный эндометриоз; эндометриоз яичников; ретроцервикальный эндометриоз; париетальный эндометриоз.

Fetishcheva L.E., Petrich L.N., Lavrova E.V., Akhmadeeva A.R., Rudaeva E.V., Moses V.G., Elgina S.I., Moses K.B.

Kuzbass Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

EXTERNAL GENITAL ENDOMETRIOSIS (CLINICAL CASE)

Endometriosis is a common disease that occurs regardless of ethnicity, race, socioeconomic status, and age. This condition is characterized by the proliferation of endometrial tissue outside the uterine cavity, causing chronic pelvic pain, abnormal uterine bleeding, infertility, dysfunction of adjacent organs, and other complaints that reduce quality of life. Endometriosis remains one of the most socially and demographically significant diseases, requiring a multidisciplinary approach. This article describes a rare clinical case of severe external genital endometriosis. Thanks to the multidisciplinary approach of obstetricians and gynecologists and the optimal management strategy chosen, a favorable outcome was achieved for the woman.

Keywords: external genital endometriosis; ovarian endometriosis; retrocervical endometriosis; parietal endometriosis

Эндометриоз – хроническое гинекологическое заболевание, которое поражает до 10% женщин репродуктивного возраста, что составляет примерно 190 млн. во всем мире. Это распространенное эстроген-зависимое и прогестерон-резистентное воспалительное заболевание, при котором определяется эктопическое расположение эпителиальных и стромальных клеток за пределами полости матки. Точная патофизиология эндометриоза остается неясной и, вероятно, носит многофакторный характер, включая генетические, иммунологические, гормональные и экологические факторы [1-4].
В настоящее время отсутствуют возможности для полного излечения эндометриоза, а существующие данные о причинах прогрессирования и рецидивирования заболевания противоречивы [5].
Наиболее частыми симптомами заболевания являются хроническая тазовая боль, дисменорея, аномальное маточное кровотечение, бесплодие и др. Многочисленные работы продемонстрировали значительное негативное воздействие эндометриоза на качество жизни женщин и психосоциальное состояние, что во многом связано с персистированием и рецидивированием болевого синдрома [6-8].
Хирургическое лечение эндометриоза является второй по распространенности операцией у женщин в пременопаузальном периоде. Междисциплинарный подход и выбор адекватного лечения эндометриоза на каждом этапе жизни женщины могут ограничить ненужные хирургические вмешательства и лучше удовлетворять потребности пациенток [9, 10].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В статье представлен редкий клинический случай генитального эндометриоза тяжелой степени тяжести у молодой пациенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентка О, 20 лет, была госпитализирована в гинекологическое отделение № 1 ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского в экстренном порядке с жалобами на боли в правых отделах живота, эпигастральной области распирающего характера, повышение температуры тела.
Из анамнеза: Увеличение объемов живота в течение последних 6 месяцев. В течение трех предшествующих госпитализации дней отмечала повышение температуры тела до субфебрильных цифр, появление болей в эпигастальной области, правых отделах живота, вздутие.
Менструальная функция без особенностей, половой жизнью не живет. Соматически здорова, без вредных привычек.
Из особенностей объективного статуса: Язык чистый, влажный. Живот увеличен в гипогастральной и мезогастральной областях за счет плотного образования, вероятнее всего исходящего из малого таза, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно, за счет образования плотный, при поверхностной и глубокой пальпации умеренно болезненный в правых отделах. Нижний край печени не выступает из-под края правой реберной дуги, край ровный, гладкий, мягко эластической консистенции, при пальпации безболезненный. Размер печени по Курлову 10 × 10 × 6 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно 5 × 8 см. Симптомов раздражения брюшины нет.
Локальный статус: virgo.
По данным КТ ОБП: В брюшной полости и малом тазу определялось крупное кистозное образование с четкими контурами, однородной структуры, размерами 216 × 177 × 140 мм, тесно прилежащее к матке, оттесняющее в стороны прилежащие органы. Слева от матки в области левого яичника было диагностировано кистозное образование с четкими контурами, размерами 91 × 66 × 83 мм, с наличием в структуре тонкостенного кистозного образования размерами 36 × 26 × 39 мм. Расширение чашечно-лоханочной системы (26 мм), мочеточника справа в верхней трети до 11 мм, в средней и нижней третях, вероятно, за счет сдавления образованием.
По УЗИ ОМТ: Умеренное количество свободной жидкости в малом тазу. Практически всю полость малого таза занимало жидкостное образование с мелкодисперсным содержимым до 120 мм в диаметре, рядом еще одно жидкостное образование с гиперэхогенными включениями различной формы и величины до 50 мм в диаметре.
Предварительный диагноз: Основной: Объемное образование малого таза, брюшной полости гигантских размеров. Опухоль яичника? Осложнение: Гидронефроз справа 2 степени. Сдавление извне образованием брюшной полости, малого таза.
Учитывая наличие объемного образования малого таза, брюшной полости гигантских размеров, развившиеся осложнения со стороны соседних органов, сдавление извне образованием брюшной полости и малого таза, было принято решение о проведении диагностической лапароскопии и проведении лапароскопического оперативного лечения в объеме иссечения очагов эндометриоза, удаления кист яичников с использованием видеоэндоскопических технологий.
Интраоперационно: Вся полость малого таза и пространство за ее пределами занимало образование гигантских размеров с плотной капсулой. Органы брюшной полости осмотру были не доступны. При проведении пункции образования было получено три литра темно-коричневой жидкости, образование спалось. Осмотру стали доступны органы малого таза и брюшной полости. Образование исходило из правого яичника, размерами 30 × 26 см, с гладкой плотной капсулой, поверхностными множественными очагами «шоколадного» цвета. Образование занимало все дугласовое пространство и интимно, при помощи грубых рубцовых сращений, было подпаяно к заднему листку широкой маточной связки, брюшине дугласового пространства, задней стенке матки, крестцово-маточным связкам и объемному образованию, исходящему из левых придатков матки. Правая маточная труба полностью не визуализировалась из-за размеров образований, была видна только часть ампулярного отдела (рис. 1).

Рисунок 1. Гигантская эндометриома яичника
Figure 1. Giant ovarian endometrioma

Левый яичник был увеличен за счет опухоли с плотной и гладкой капсулой, с множественными очагами «шоколадного» содержимого, размерами 6 × 8 см. Опухоль левого яичника интимно, при помощи грубых рубцовых сращений, была подпаяна к заднему листку широкой маточной связки, брюшине дугласового пространства, задней стенке матки. Левая маточная труба нормальных размеров, со свободным ампулярным отделом, фимбрии сохранены.
При помощи биполярной коагуляции и ножниц грубые рубцовые сращения между образованиями правого и левого яичников были рассечены и иссечены, при этом вскрывались очаги с «шоколадным» содержимым. При помощи биполярной коагуляции и ножниц проведена резекция образования правого яичника, удаление образования с энуклеацией капсулы с одновременным рассечением и иссечением сращений и выделением правого яичника из грубых рубцовых сращений, отделением последнего от заднего листка широкой маточной связки, задней стенки матки, крестцово-маточных связок.
Проведены иссечение очагов эндометриоза и коагуляция недоступных к иссечению очагов эндометриоза, оставлена здоровая ткань яичника размерами 6 × 6 см. Осмотру стала доступна правая маточная труба, нормальных размеров, завернута под яичник и подпаяна грубыми рубцовыми сращениями к заднему листку широкой маточной связки; при помощи биполярной коагуляци и ножниц выделена, ампулярный конец стал свободен, фимбрии сохранены.
При помощи биполярной коагуляции и ножниц проведена резекция образования левого яичника, удаление образования с энуклеацией капсулы образования с одновременным рассечением и иссечением сращений и выделением левого яичника из грубых рубцовых сращений, отделением последнего от заднего листка широкой маточной связки, от задней стенки матки. Проведены иссечение очагов эндометриоза и коагуляция недоступных к иссечению очагов эндометриоза. Оставлена здоровая часть яичника размерами 3 × 4 см. Дополнительный гемостаз ложа образования при помощи биполярной коагуляции.
После отделения и выделения придатков, проведения цистэктомии яичников, стал доступен осмотру перешеечный отдел матки. В области крестцово-маточных связок с обеих сторон определены грубые рубцовые ткани. К последним интимно, при помощи грубых рубцовых сращений, подпаян ректо-сигмоидный отдел толстого кишечника. Тупо, остро, при помощи биполярной коагуляции проведено отделение петли кишки от перешеечного отдела матки и от крестцово-маточных связок, иссечение грубых рубцовых тканей с «шоколадным» содержимым (рис. 2).

Рисунок 2. Органы малого таза после иссечения эндометриом яичников, очагов эндометриоза тазовой брюшины
Figure 2. Pelvic organs after excision of ovarian endometriosis, foci of endometriosis of the pelvic peritoneum

Тело матки нормальных размеров, шаровидной формы, плотное. По серозному покрову матки в области задней стенки и дна, по заднему листку широкой маточной связки поверхостные очаги эндометриоза, проведена коагуляция. Препараты удалены из брюшной полости в контейнере. Дополнительный биполяный гемостаз.
Послеоперационный диагноз: Основной: Наружные генитальный эндометриоз тяжелой степени тяжести. Двусторонние эндометриомы яичников, гигантских размеров справа. Ретроцервикальный эндометриоз. Париетальный эндометриоз. Осложнения: Гидронефроз справа 2 степени. Сдавление извне образованием брюшной полости, полости малого таза. Сопутствующий: Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести.
Течение послеоперационного периода без осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наш опыт свидетельствует о положительном влиянии радикального удаления всех очагов, как с позиции уменьшения болей, так и вероятности рецидива. Мы считаем, что необходимо проводить адекватную терапию эндометриоза и находить оптимальное соотношение хирургического и медикаментозного лечения индивидуально для каждой пациентки.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES:

1.       Saunders PTK, Horne AW. Endometriosis: etiology, pathobiology, and therapeutic prospects. Cell. 2021. 184(11): 2807-2824. doi: 10.1016/j.cell.2021.04.041
2.       Zhong Q, Yang F, Chen X, Li J, Zhong C, Chen S. Patterns of immune infiltration in endometriosis and their relationship to r-AFS stages. Front Genet. 2021; 12: 631715. doi: 10.3389/fgene.2021.631715
3.       Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Gomel V, Martin DC, et al. Pathogenesis of endometriosis: the genetic/epigenetic theory. Fertil Steril. 2019; 111(2): 327-340. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.10.013
4.       Bjorkman S, Taylor HS. MicroRNAs in endometriosis: biological function and emerging biomarker candidates. Biol Reprod. 2019; 100(5): 1135-1146. doi: 10.1093/biolre/ioz014
5.       Yin Y, Mao Y, Liu A, Shu L, Yuan C, Cui Y, et al. Insuﬃcient cumulus expansion and poor oocyte retrieval in endometriosis-related infertile women. Reprod Sci. 2021; 28(5): 1412-1420. doi: 10.1007/s43032-020-00410-4
6.       Giudice LC, Oskotsky TT, Falako S, Opoku-Anane J, Sirota M. Endometriosis in the era of precision medicine and impact on sexual and reproductive health across the lifespan and in diverse populations. FASEB J. 2023; 37(9): e23130. doi: 10.1096/fj.202300907
7.       Huang E, Wang X, Chen L. Regulated Cell Death in Endometriosis. Biomolecules. 2024; 14(2): 142. doi: 10.3390/biom14020142
8.       Marquardt RM, ranDN T, Lessey BA, Rahman MS, Jeong JW. Epigenetic Dysregulation in Endometriosis: Implications for Pathophysiology and Therapeutics. Endocr Rev. 2023; 44(6): 1074-1095. doi: 10.1210/endrev/bnad020
9.       Comptour A, Chauvet P, Canis M, Grémeau A-S, Pouly J-L, Rabischong B, et al. Patient Quality of Life and Symptoms after Surgical Treatment for Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26(4): 717-726. doi: 10.1016/j.jmig.2018.08.005
10.     DeAngelo C, Tarasiewicz M, Strother A, Taggart H, Gray C, Shanahan M, et al. Endometriosis: a malignant fingerprint. J Cancer Res Ther Oncol. 2020; 8(2): 206. doi: 10.17303/jcrto.2020.8.206

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ФЕТИЩЕВА Лариса Егоровна
канд. мед. наук, зав. гинекологическим отделением № 1, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, 650000, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: alex-fl2018@yandex.ru ORCID 0009-0000-6820-0883

ПЕТРИЧ Любовь Никитична
канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения № 1, ГАУЗ ККБ СМП им. М.А. Подгорбунского, 650000, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: petrichl@mail.ru ORCID 0000-0003-1773-3000

ЛАВРОВА Елизавета Владимировна
врач акушер-гинеколог гинекологического отделения № 1, ГАУЗ ККБ СМП им. М.А. Подгорбунского, 650000, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: lavrova.liza_33@mail.ru ORCID 0009-0007-9825-4189

АХМАДЕЕВА Алена Рамиловна
врач акушер-гинеколог гинекологического отделения № 1, ГАУЗ ККБ СМП им. М.А. Подгорбунского, 650000, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22, Россия
E-mail: akhmadeeva.alyona@yandex.ru ORCID 0009-0007-6768-0679

РУДАЕВА Елена Владимировна
доцент, канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологи им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID 0000-0002-6599-9906

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор медицинских наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID 0000-0002-3269-9018

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID 0000-0002-6966-2681

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru ORCID 0000-0003-2906-6217

Information about authors:

FETISHCHEVA Larisa Egorovna
candidate of medical sciences, head of the gynecology department N 1, Kuzbass Regional Clinical Hospital for Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, 650000, Kemerovo, st. Nikolay Ostrovsky, 22, Russia
E-mail: alex-fl2018@yandex.ru ORCID 0009-0000-6820-0883

PETRICH Lyubov Nikitichna
candidate of medical sciences, obstetrician-gynecologist of the gynecology department N 1, Kuzbass Regional Clinical Hospital for Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, 650000, Kemerovo, st. Nikolay Ostrovsky, 22, Russia
E-mail: petrichl@mail.ru ORCID 0000-0003-1773-3000

LAVROVA Elizaveta Vladimirovna
obstetrician-gynecologist of the gynecological department N 1, Kuzbass Regional Clinical Hospital for Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, 650000, Kemerovo, st. Nikolay Ostrovsky, 22, Russia
E-mail: lavrova.liza_33@mail.ru ORCID ORCID 0009-0007-9825-4189

AKHMADEEVA Alena Ramilovna
obstetrician-gynecologist of the gynecology department N 1, Kuzbass Regional Clinical Hospital for Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, 650000, Kemerovo, st. Nikolay Ostrovsky, 22, Russia
E-mail: akhmadeeva.alyona@yandex.ru ORCID 0009-0007-6768-0679

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID 0000-0002-6599-9906

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya Street, 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID 0000-0002-3269-9018

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID 0000-0002-6966-2681

MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru ORCID 0000-0003-2906-6217