«ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ» ГРЫЖА: СЛУЧАЙ ОСТРОГО ЖИВОТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ УЩЕМЛЕННОЙ АДЕНОМИОМОЙ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Карелина О.Б., Болотова С.Н., Болотов К.С., Иванов А.В.

Кемеровский государственный медицинский университет, Кузбасский клинический госпиталь для ветеранов войн им. Н.Н. Бурдина,
г. Кемерово, Россия,

Дифференциальная диагностика острого абдоминального синдрома в гинекологии включает ряд жизнеугрожающих состояний. Особую сложность представляют исключительно редкие причины, такие как ущемление миоматозного или аденомиоматозного узла в паховом канале, которое может имитировать как хирургическую, так и гинекологическую патологию. Окончательный диагноз часто устанавливается интраоперационно, что подтверждает необходимость экстренного хирургического вмешательства как основного метода диагностики и лечения. Органосохраняющий подход является эффективной тактикой для пациенток репродуктивного возраста. Обязательным завершающим этапом служит патогистологическое исследование.

Ключевые слова: острый абдоминальный синдром; ущемленная паховая грыжа; аденомиома; лейомиома матки; дифференциальная диагностика; экстренная гинекологическая хирургия; органосохраняющая операция

Karelina O.B., Bolotova S.N., Bolotov K.S., Ivanov A.V.

Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia,
Kuzbass Clinical Hospital for War Veterans named after N.N. Burdin

"GYNECOLOGICAL" HERNIA: A CASE OF ACUTE ABDOMEN CAUSED BY A PINCHED ADENOMYOMA (CLINICAL OBSERVATION)

The differential diagnosis of acute abdominal syndrome in gynecology includes a number of life-threatening conditions. Of particular difficulty are extremely rare causes, such as pinching of the myomatous or adenomyomatous node in the inguinal canal, which can mimic both surgical and gynecological pathology. The final diagnosis is often established intraoperatively, which confirms the need for emergency surgery as the main method of diagnosis and treatment. The organ-preserving approach is an effective tactic for patients of reproductive age. A mandatory final stage is a pathohistological examination.

Key words: acute abdominal syndrome; pinched inguinal hernia; adenomyoma; uterine leiomyoma; differential diagnosis; emergency gynecological surgery; organ-preserving surgery.

Острый абдоминальный синдром в гинекологической практике представляет собой сложную диагностическую задачу, требующую быстрой дифференциации между жизнеугрожающими состояниями, такими как перекрут придатков, внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника и острые воспалительные процессы [1, 2]. Своевременная диагностика и неотложное хирургическое вмешательство являются ключевыми факторами, определяющими прогноз и сохранение репродуктивного здоровья женщины. Среди причин острой тазовой боли особое место занимают осложнения доброкачественных опухолей матки – лейомиом (фибром) и очагов аденомиоза (аденомиом). Наиболее частыми из этих осложнений являются перекрут субсерозного узла на ножке и дегенеративные изменения в узле, сопровождающиеся некрозом [3].
Значительно реже в клинической практике встречается ущемление миоматозного или аденомиоматозного узла в паховом канале, которое может имитировать клинику ущемленной паховой грыжи или острой гинекологической патологии. Данное состояние относится к казуистическим случаям и часто остается за пределами первичного дифференциально-диагностического поиска, что повышает риск интра- и послеоперационных осложнений вследствие запоздалого хирургического лечения. Трудности предоперационной диагностики обусловлены неспецифичностью клинической картины, которая включает интенсивный болевой синдром, признаки раздражения брюшины и, часто, отсутствие четких патогномоничных эхографических признаков [4].
Ультразвуковое исследование (УЗИ), оставаясь методом первой линии, может выявлять сопутствующую патологию (кисты яичников, гидросальпинксы), которая отвлекает внимание от истинной причины острой боли, особенно при атипичной локализации узла [5]. В связи с этим, представление и анализ подобных клинических наблюдений приобретает высокую практическую значимость.
Целью настоящего сообщения является описание сложного диагностического случая экстренной госпитализации пациентки с клиникой острого живота, обусловленного ущемленной паховой грыжей интерстициально-субсерозного узла (верифицированного гистологически как аденомиома), с акцентом на особенности дифференциальной диагностики, интраоперационных находок и тактики органосохраняющего хирургического лечения.
Пациентка С., 38 лет, была госпитализирована в гинекологический стационар в экстренном порядке с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота, усилившиеся в течение суток. Из анамнеза известно о болезненных менструациях в течение последних 4 месяцев. На амбулаторном этапе при ультразвуковом исследовании органов малого таза были выявлены объемные образования в обоих яичниках, соответствующие геморрагическим кистам, а также признаки гидросальпинкса слева. Для купирования болевого синдрома накануне госпитализации пациентка самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты с кратковременным и незначительным эффектом.
Анамнез: Менархе с 13 лет, менструальный цикл регулярный. В акушерском анамнезе 2 беременности, завершившиеся оперативными родами (кесарево сечение) в срок. Течение беременностей и послеродовых периодов без особенностей.
Объективный статус при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интенсивным болевым синдромом. Показатели гемодинамики стабильны: АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 78 уд/мин, температура тела 36,6°С. При пальпации живот мягкий, резко болезненный в гипогастральной области, преимущественно слева. Перитонеальные симптомы в этой зоне сомнительны. При бимануальном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, без видимой патологии, наружный зев закрыт. Тракции за шейку болезненны. Тело матки обычных размеров, плотное, безболезненное. Пальпация придатков резко болезненна и неинформативна из-за выраженной боли. Отмечаются светлые слизистые выделения из половых путей.
Лабораторные данные: Общий анализ крови: Эритроциты – 5,23 × 10¹²/л, гемоглобин – 130 г/л, гематокрит – 39%, лейкоциты – 8,78 × 10⁹/л, тромбоциты – 201 × 10⁹/л. Коагулограмма: Фибриноген – 3,2 г/л. Биохимический анализ крови: Глюкоза – 5,35 ммоль/л, общий билирубин – 29,4 мкмоль/л, общий белок – 75,58 г/л, мочевина – 4,46 ммоль/л, креатинин – 55,38 мкмоль/л. Микроскопия влагалищного отделяемого: Лейкоциты – 6-10 в поле зрения, клетки плоского эпителия – в незначительном количестве, диплококки не обнаружены; отмечается большое количество эритроцитов.
При проведении ультразвукового исследования органов малого таза получены следующие данные: Матка ротирована влево, контуры нечеткие, размеры 50 × 48 × 52 мм. Структура миометрия диффузно-неоднородная. В области передней стенки визуализируется послеоперационный рубец толщиной до 4,1 мм, а также интерстициально-субсерозный миоматозный узел (тип FIGO 6) размером 38 × 25 мм с нечеткими контурами. Полость матки содержит неоднородное содержимое. Толщина эндометрия (М-эхо) составляет 6,6 мм, структура его неоднородна. Шейка матки обычной формы, цервикальный канал не изменен. Яичники расположены типично, обычной формы. Размеры правого яичника – 31 × 20 мм, левого – 35 × 21 мм. Овариальная строма обычной эхогенности, контуры ровные. В структуре обоих яичников определяются антральные фолликулы диаметром до 6 мм. В позадиматочном пространстве определяется незначительное количество свободной жидкости. В проекции левых придатков визуализируются два тонкостенных жидкостных образования диаметром 22 мм и 9 мм. Структурных изменений в параметральной и параовариальной клетчатке не выявлено.
На основании клинической картины и данных ультразвукового исследования, у пациентки диагностирован острый абдоминальный синдром, потребовавший неотложного хирургического вмешательства. Дифференциальный диагноз включал перекрут придатков матки, разрыв гидросальпинкса или кисты яичника.
Во время оперативного вмешательства в полости малого таза визуализировано около 100 мл серозно-геморрагического экссудата. Матка несколько увеличена (соответствует 6 неделям беременности), расширена в поперечнике и смещена влево вследствие укорочения левой круглой связки. Из левого угла матки, с переходом на ребро, исходило интерстициально-субсерозное образование неправильной формы размером 3 × 4 × 3 см неоднородной консистенции. Дистальная часть образования была фиксирована в расширенном (до 3 см) внутреннем паховом кольце с признаками нарушения кровоснабжения (темно-багровый цвет, отсутствие перистальтики). Придатки с обеих сторон без видимой патологии: яичники обычных размеров (справа – 2 × 3 см, слева – 2 × 2,5 см), маточные трубы интактны, свободно расположены.
Ход операции: После мобилизации и низведения образования из пахового канала были последовательно пересечены собственная связка левого яичника и маточный отдел левой маточной трубы. Образование было энуклеировано из левого маточного угла с резекцией участка матки протяженностью до 2/3 длины тела матки. Макроскопически отмечались неправильная форма образования и отсутствие четкой капсулы. Удаленный препарат отправлен на патогистологическое исследование. Дефект матки ушит непрерывным двухрядным швом V-LOC. Достигнут удовлетворительный гемостаз. Объем интраоперационной кровопотери составил 100 мл. Диагноз после операции: Субсерозная лейомиома матки.

Рисунок. Лапароскопическая картина
Figure. Laparoscopic picture

Послеоперационный период протекал без осложнений. Контрольное ультразвуковое исследование на 3-и сутки выявило следующее: Матка ротирована влево, контуры неровные, нечеткие. Размеры 50 × 42 × 52 мм. Структура миометрия диффузно-неоднородная. По передней стенке определяется послеоперационный рубец толщиной до 4,1 мм изоэхогенной структуры, визуализируется как гипоэхогенная зона с линейным гиперэхогенным включением (шовный материал). Полость матки щелевидно расширена, не деформирована. М-эхо 4,6 мм, структура эндометрия неоднородная. Шейка матки обычной формы и однородной структуры. Цервикальный канал без особенностей. Яичники расположены типично, обычной формы. Размеры правого – 35 × 24 мм, левого – 35 × 25 мм. Контуры ровные, но нечеткие. Овариальная строма обычной эхогенности, структура нечетко дифференцирована. Количество антральных фолликулов: справа – 6, слева – 7, максимальный диаметр 6 мм. В позадиматочном пространстве определялось небольшое количество жидкости с мелкодисперсной взвесью. Патологических образований в параметральной и параовариальной клетчатке не обнаружено.
Послеоперационный период завершился выпиской пациентки на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии. Заключение патогистологического исследования удаленного препарата: аденомиома тела матки с признаками ишемических изменений.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкий и сложный случай экстренной гинекологической патологии у пациентки репродуктивного возраста. Несмотря на наличие в анамнезе двух операций кесарева сечения и данных УЗИ о миоме матки, острая симптоматика была обусловлена не гинекологической катастрофой (перекрут придатков, разрыв кисты), а ущемленной паховой грыжей интерстициально-субсерозного миоматозного узла (аденомиомы) с признаками ишемии. Выраженный болевой синдром и признаки острого живота сочетались с относительно интактной картиной придатков при интраоперационной ревизии. Это подчеркивает важность включения редких причин острой тазовой боли в дифференциальный диагноз, даже при наличии других, более распространенных, ультразвуковых находок [6, 7]. Окончательный диагноз был установлен только во время хирургического вмешательства, что подтверждает золотой стандарт диагностики неясных острых абдоминальных синдромов в гинекологии – диагностическую лапароскопию или лапаротомию [8].
Макроскопическая оценка образования во время операции не позволила однозначно отличить лейомиому от аденомиомы. Окончательный диагноз аденомиомы тела матки с ишемическими изменениями был установлен лишь после гистологического исследования, что является обязательным этапом для определения дальнейшей тактики и прогноза [9]. Проведенное оперативное вмешательство – энуклеация образования с резекцией матки и пластикой пахового канала – позволило решить экстренную проблему (ущемление, ишемия), устранить болевой синдром и сохранить орган, что является приоритетом у пациенток репродуктивного возраста [10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ущемление миоматозного узла (в частности, аденомиомы) в паховом канале следует рассматривать как редкую, но возможную причину острого абдоминального синдрома у женщин с миомой матки, особенно при атипичной локализации узла. Данный случай иллюстрирует ограниченность дооперационных методов визуализации в дифференциации природы объемного образования и его жизнеспособности при развитии ишемии. Комплексный подход, включающий экстренное хирургическое вмешательство с интраоперационной ревизией и обязательное патогистологическое исследование, является залогом точной диагностики и выбора адекватной лечебной тактики. Органосохраняющая операция в данной ситуации оказалась эффективной и позволила сохранить репродуктивный потенциал пациентки при удовлетворительном послеоперационном течении.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES:

1.       Verma M, Bhuria V, Chauhan M, Nanda S, Dahiya P, Singhal SR. Adnexal Torsion: A Retrospective Analysis From a Tertiary Care Teaching Hospital in Northern India. Cureus. 2021; 13(9): e17792. doi: 10.7759/cureus.17792
2.       Kim MJ, Kim HM, Seong WJ. The predicting factors for indication of surgery in patients with hemoperitoneum caused by corpus luteum cyst rupture. Sci Rep. 2021; 11(1): 17766. doi: 10.1038/s41598-021-97214-6
3.       Khaoula M, Slama F, Dhaoui S, Khayati W, Sana M, Abir K. Uterine leiomyoma torsion: A rare cause of acute abdominal pain. Int J Surg Case Rep. 2024; 122: 109788. doi: 10.1016/j.ijscr.2024.109788
4.       Oukassem S, Abourak C, Guennouni A, Belkouchi L, Allali N, Chat L, et al. A large pedunculated subserosal myoma with cystic and red degeneration: A case report with literature review. Radiol Case Rep. 2025; 20(8): 3770-3776. doi: 10.1016/j.radcr.2025.04.050
5.       Alborzi S, Askary E, Khorami F, Poordast T, Alkhalidi BAH, Hamedi M, et al A Detailed Study in Adenomyosis and Endometriosis: Evaluation of the Rate of Coexistence Between Uterine Adenomyosis and DIE According to Imaging and Histopathology Findings. Reprod Sci. 2021; 28(8): 2387-2397. doi: 10.1007/s43032-021-00527-0
6.       Bashir H, Thomas M, Abubakar M, Satti A. Twisted Right Fallopian Tube With a Large Fimbrial Cyst: A Diagnostic Challenge in Acute Pelvic Pain. Cureus. 2025; 17(10): e94176. doi: 10.7759/cureus.94176
7.       Byrne MM, Loszko A, Wirth K, Nicandri K, Arca MJ. Time's a tickin': When should surgical intervention occur in ovarian torsion? J Pediatr Surg. 2025; 61(3): 162907. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2025.162907
8.       Froehlich A, Gorniak A, Wang KC, Brookmeyer C, Finkelman BS, Frost AS. Laparoscopic Ovarian-Preserving Management of Primary Ovarian Leiomyoma. CRSLS. 2025; 12(4): e2025.00103. doi: 10.4293/CRSLS.2025.00103
9.       Ali A, Youssef A, Saman AE, Taleb HA. Management of uterine leiomyoma and adenomyosis: role of hysteroscopy in diagnosis and norethindrone in the treatment. Sci Rep. 2025; 15(1): 43019. doi: 10.1038/s41598-025-28540-2
10.     Kröncke T. An update on uterine artery embolization for uterine leiomyomata and adenomyosis of the uterus. Br J Radiol. 2023; 96(1143): 20220121. doi: 10.1259/bjr.20220121

Корреспонденцию адресовать:

КАРЕЛИНА Ольга Борисовна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56. E-mail: ivolga.karelina@mail.ru

Сведения об авторах:

КАРЕЛИНА Ольга Борисовна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, , 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru ORCID 0000-0003-2506-9250

БОЛОТОВА Светлана Николаевна
зав. отделением гинекологии, ГАУЗ ККГВВ им. Н.Н. Бурдина, 650000, г. Кемерово, ул. 50 лет Октября, д. 10, Россия
E-mail: bolotovasn@yandex.ru ORCID 0009-0005-4110-0934

БОЛОТОВ Константин Сергеевич
канд. мед. наук, зав. отделением хирургии, ГАУЗ ККГВВ им. Н.Н. Бурдина, 650000, г. Кемерово, ул. 50 лет Октября, д. 10, Россия
E-mail: ks.bolotov@yandex.ru ORCID 0009-0001-2681-4526

ИВАНОВ Андрей Викторович
канд. мед. наук, главный врач, ГАУЗ ККГВВ им. Н.Н. Бурдина, 650000, г. Кемерово, ул. 50 лет Октября, д. 10, Россия
E-mail: info@kemokgvv.ru ORCID 0009-0009-6298-2058

Information about authors:

KARELINA Olga Borisovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru ORCID0000-0003-2506-9250

BOLOTOVA Svetlana Nikolaevna
head of the department of gynecology, Kuzbass Clinical Hospital for War Veterans named after N.N. Burdin, 650000, Kemerovo, 50th Anniversary of October St., bldg. 10, Russia
E-mail: bolotovasn@yandex.ru ORCID 0009-0005-4110-0934

BOLOTOV Konstantin Sergeevich
candidate of medical sciences, head of the department of surgery, Kuzbass Clinical Hospital for War Veterans named after N.N. Burdin, 650000, Kemerovo, 50th Anniversary of October St., 10, Russia
E-mail: ks.bolotov@yandex.ru ORCID 0009-0001-2681-4526

IVANOV Andrey Viktorovich
candidate of medical sciences, chief physician, Kuzbass Clinical Hospital for War Veterans named after N.N. Burdin, 650000, Kemerovo, 50th Anniversary of October St., 10, Russia
E-mail: info@kemokgvv.ru ORCID 0009-0009-6298-2058