ФАКТОРЫ РИСКА РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ: АНАЛИЗ ПРЕДИКТОРОВ

Елгина С.И., Большанина Е.Е., Сокирник М.Д., Большанина Е.А., Рудаева Е.В., Мозес К.Б., Мозес В.Г.

Кемеровский государственный медицинский университет, Клинический консультативно-диагностический центр им. И.А. Колпинского, Кемеровский государственный университет
г. Кемерово, Россия

Ключевые слова: эндометриоз; рецидивы; консервативное и хирургическое лечение

Еlgina S.I., Bolshanina E.Е., Sokirnik M.D., Bolshanina E.A., Rudaeva E.V., Moses K.B., Moses B.G.

Kemerovo State Medical University, Clinical Consultative and Diagnostic Center named after I.A. Kolpinsky, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

RISK FACTORS FOR ENDOMETRIOSIS RECURRENCE AFTER SURGICAL TREATMENT: AN ANALYSIS OF PREDICTORS

Endometriosis is a chronic gynecological condition in which endometrial-like tissue develops outside the uterus, causing various clinical manifestations, including chronic pain, infertility, and other complications. Surgery remains one of the main treatments for endometriosis. However, research shows that the risk of recurrence remains significant even after successful surgery.

Key words: endometriosis; relapses; conservative and surgical treatment

Эндометриоз – это хроническое гинекологическое заболевание, при котором ткань, подобная эндометрию, развивается вне матки, вызывая разнообразные клинические проявления, включая хроническую боль, бесплодие и другие осложнения. Хирургическое вмешательство остается одним из основных методов лечения эндометриоза [1]. Однако, научные исследования показывают, что риск рецидива остается значительным даже после успешно проведенной хирургической интервенции. Это обстоятельство вызывает необходимость поиска эффективных методов, способных уменьшить вероятность повторного развития заболевания.
Цель данного исследования – определить факторы, ассоциированные с рецидивом эндометриоза после хирургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективно проанализированы истории болезни 400 пациенток в возрасте от 15 до 63 лет, прооперированные в гинекологическом отделении № 2 Кемеровской областной клинической больницы им. С.В. Беляева в период с 2020-2023 гг. с диагнозом «Эндометриоз» (наружный генитальный, внутренний генитальный, экстрагенитальный) (N80.0-N80.8).
Критерии включения: перенесенное оперативное лечение по поводу эндометриоза; гистологическое подтверждение диагноза; срок с момента операции не менее 12 месяцев; наличие контрольного ультразвукового исследования (УЗИ) не менее чем через 12 месяцев после оперативного лечения.
Пациентки были распределены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия рецидива. Первую группу (основную) с рецидивом заболевания составили 58/400 (14,5%) женщин, вторую (группу сравнения) – 342/400 (85,5%) женщины без рецидива.
Рецидив эндометриоза диагностирован по клиническим иультразвуковым признакам.
Статистический анализ проводился при помощи языка python в среде google colab с использованием статистического пакета scipy.stats. При нормальном распределении количественные переменные описывали с помощью средней арифметической (M). Для выявления статистически значимых различий между двумя группами использовался статистический тест Уэлча. При распределении, отличном от нормального, количественные переменные описывали с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха [Q1; Q3]. Для анализа использовали методы непараметрической статистики: критерий Манна-Уитни и критерий Краскела-Уоллиса. Для оценки прогностической значимости СА-125 использовались регрессионный анализ и метод ROC-кривых. Диагностическая эффективность модели определялась по площади под ROC-кривой (AUC), ее чувствительности, специфичности и точности. Для сравнения средних трех групп использовался тест ANOVA – однофакторный вариант. Для оценки медиан использовалась технология bootstrap. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст прооперированных женщин с эндометриозом составил 36,3 лет [35,54; 37,11]. Средний возраст пациенток с рецидивами эндометриоза – 27,74 [26,31; 29,18] лет, без рецидива – 36,25 [35,36; 37,15] лет (ОШ = 3,8; 95% ДИ: 2,1-6,9; p < 0,001). Женщины с рецидивом эндометриоза имели статистически значимо более высокий уровень ИМТ – 30,0 [20,0; 34,0], чем пациентки без рецидива – 22,0 [17,0; 26,0] (ОШ = 3,2; 95% ДИ: 1,8-5,7; p < 0,001).
Характерное проявление эндометриоза в виде синдрома хронической тазовой боли у женщин с рецидивом наблюдалось значимо чаще (53/58; 91,4%) в сравнении с женщинами без рецидива (56/342; 16,4%) (ОШ = 18,4; 95% ДИ: 8,9-38,1; p < 0,001). Так же женщины с рецидивом заболевания значимо чаще имели наличие межменструальных выделений – 36/58 (62%) против 44/342 (7%) (ОШ = 9,6; 95% ДИ: 5,2-17,8; p < 0,001), диспареунию – 41/58 (70,7%) и 28/342 (8%), соответственно (ОШ = 14,2; 95% ДИ: 7,3-27,6; p < 0,001).
Все пациентки прооперированы лапароскопическим доступом в различных объемах.
Анализ операционных протоколов поражения эндометриозом при первичном хирургическом лечении показал, что в группе женщин с рецидивом 17/58 (29,7%) имели наружный генитальный эндометриоз, 11/58 (18,9%) – внутренний, у такого же количества женщин 11/58 (18,9%) было сочетание наружного и внутреннего генитального эндометриоза, у 6/58 (10,8%) женщин наблюдалось сочетание наружного, внутреннего и экстрагенитального эндометриоза, у аналогичного количества женщин (6/58; 10,8%) – наружный и экстрагенитальный эндометриоз, у 2/58 (2,7%) – внутренний и экстрагенитальный эндометриоз, у 5/58 (8,1%) – изолированный экстрагенитальный эндометриоз.
Локализация эндометриоза в группе женщин без рецидива не отличалась от женщин с рецидивом. 110/342 (32,2%) женщин имели наружный генитальный эндометриоз, 92/342 (26,9%) – внутренний, у 69/342 (20,2%) было сочетание наружного и внутреннего генитального эндометриоза, у 27/342 (7,9%) наблюдалось сочетание наружного, внутреннего и экстрагенитального эндометриоза, у 9/342 (2,6%) – наружный и экстрагенитальный эндометриоз, у 8/342 (2,3%) – внутренний и экстрагенитальный эндометриоз, у 27/342 (7,9%) – изолированный экстрагенитальный эндометриоз. По локализации эндометриоза группы не имели статистически значимых различий (p > 0,01).
Однако при детализации характера поражения были обнаружены различия. Глубокий инфильтративный эндометриоз был диагностирован у 34/58 (58,6%) пациенток с рецидивом и только у 62/342 (18,1%) пациенток без рецидива (ОШ = 5,9; 95% ДИ: 3,2-10,8; p < 0,001). При этом у женщин с рецидивом отмечался больший средний объем инфильтративных очагов (по данным МРТ/интраоперационной оценки) – 4,8 см³ [2,5; 8,1] против 1,5 см³ [0,5; 3,0] (ОШ = 2,8; 95% ДИ: 1,5-5,2; p < 0,001). Это объясняется сложностью полной циторедукции при эндометриозе и его склонностью к микроскопической персистенции, что согласуется с литературными данными [2, 3].
В группе с рецидивом доля пациенток с распространенными формами заболевания (стадии III-IV) составила 48/58 (82,8%), тогда как в группе без рецидива – 89/342 (26,0%) (ОШ = 9,2; 95% ДИ: 4,8-17,6; p < 0,001). Средний балл по шкале rASRM в группе рецидива был статистически значимо выше: 58 [42; 72] против 24 [16; 38] в группе без рецидива (p < 0,001). Это согласуется с многочисленными исследованиями, где тяжесть исходного заболевания является независимым предиктором повторного возникновения симптомов и очагов [4, 5]. Распределение пациенток по стадиям эндометриоза (I-IV по пересмотренной классификации Американского общества репродуктивной медицины) продемонстрировало четкую корреляцию с частотой рецидива (r = 0,52; ОШ = 9,2; 95% ДИ: 4,8-17,6; p < 0,001).
Сравнение объемов оперативного вмешательства на яичниках показало, что цистэктомия ассоциировалась с более высоким риском рецидива по сравнению с овариоэктомией. Среди пациенток с рецидивом цистэктомия была выполнена в 51/58 (87,9%) случае, в то время как в группе без рецидива этот показатель был ниже – 245/342 (71,6%) (ОШ = 2,5; 95% ДИ: 1,3-4,8; p < 0,01). Риск рецидива в сохраненной ткани яичника после цистэктомии может достигать 30-50%, что объясняется трудностью визуального разграничения здоровой и пораженной ткани, а также возможным наличием микроочагов [6, 7].
Дооперационный уровень CA-125 был статистически значимо выше у пациенток, у которых впоследствии развился рецидив. Среднее значение CA-125 в группе с рецидивом составило 86,5 МЕ/мл [45,2; 142,0], в группе без рецидива – 32,1 МЕ/мл [18,5; 65,0] (ОШ = 3,7; 95% ДИ: 2,1-6,5; p < 0,001). Для оценки прогностической значимости СА-125 был проведен ROC-анализ (рис.). Площадь под кривой (AUC) составила 0,81 (95% ДИ: 0,75-0,87), что свидетельствует о хорошей прогностической способности маркера. С помощью анализа индекса Юдина определен оптимальный порог отсечения (cut-off): > 51 МЕ/мл. При данном пороге чувствительность метода составила 72,4%, специфичность – 78,1%, точность – 76,5%. Положительная прогностическая ценность (PPV) – 35,8%, отрицательная прогностическая ценность (NPV) – 94,3%. Высокий NPV позволяет использовать уровень CA-125 < 51 МЕ/мл для исключения высокого риска рецидива.

Рисунок. ROC-кривая СА-125 при эндометриозе
Figure. ROC curve of CA-125 in endometriosis

После операции женщины получали консервативную терапию – диеногест, КОК, аГнРГ, левоноргестрел в виде внутриматочной терапевтической системы, дидрогестерон и различные комбинации данных лекарственных препаратов. Самыми частыми назначаемыми препаратами после операции были КОК (8/58; 14%), диеногест (5/58; 9%), диеногест в сочетании с КОК (6/58; 10%), аГнРГ (4/58; 7%), аГнРГ в сочетании с КОК и дидрогестероном (3/58; 5%). Срок консервативного лечения составил в среднем 34,7 месяца (2,89 года) [0,5-4,0]. Не получали лечение после операции 25/58 (43%) женщин.
Через 12 месяцев частота рецидива эндометриоза составила 3/33 (9%) в группе женщин, принимавших гормональную терапию и 8/25 (32%) среди тех, кто не получал какого-либо лечения (ОШ = 4,8; 95% ДИ: 2,4-9,6; p < 0,01).
Отмечено проградиентное течение заболевания – через 56 месяцев повышение частоты рецидива до 14/33 (42%) и 15/25 (60%) соответственно (p < 0,01). Средний срок до наступления рецидива у женщин в группе с терапией составил 4,28 года [3,11-5,45], а в группе без лечения – 2,36 года [1,73-2,99] (ОШ = 2,6; p < 0,01). В зависимости от терапии, наименьшие показатели рецидива отмечены у пациенток, принимавших диеногест с КОК в течение 3 лет и более. Средний срок до наступления рецидива в этой группе женщин составил 4,67 [2,57-6,77] года, что значимо превышает аналогичный показатель у пациенток с длительность терапии менее 3 лет (ОШ = 3,4; 95% ДИ: 1,8-6,4; p < 0,01).
При сборе анамнеза в отношении реализации репродуктивных планов выяснено, что пациентки, которые после операции успешно реализовали беременность спонтанную или в рамках ВРТ, имели меньшую частоту рецидива – 5/112 (4,5%) против 53/288 (18,4%) у женщин, не планировавших беременность в течение 2 лет после операции (ОШ = 4,1; 95% ДИ: 2,2-7,8; p < 0,001). Физиологическая аменорея и гормональные изменения во время беременности и лактации создают длительный период медицинской ремиссии, снижая риск рецидива. Отсутствие беременности, напротив, часто ведет к необходимости возобновления менструального цикла, что является стимулом для потенциально оставшихся очагов.
Все пациентки с рецидивом эндометриоза были повторно прооперированы в гинекологическом отделении. Более половины пациенток (38/58; 65%) имели рецидив в области предыдущих очагов, 20/58 (35%) – во вновь возникших локализациях. У 3/58 (5%) женщин рецидив эндометриоза диагностирован дважды. Две пациентки из трех не получали какую-либо гормональную терапию, а одна женщина принимала КОК в течение только 6 месяцев, как после первого оперативного вмешательства, так и после второго.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании полученных данных можно сделать вывод, что молодой возраст, ожирение, отсутствие гормональной терапии после оперативного вмешательства ассоциируются с риском рецидива эндометриоза. Также к факторам риска рецидива эндометриоза можно отнести неполное удаление очагов во время оперативного лечения. Проведенный дополнительный анализ позволил выявить другие значимые предикторы: тяжелое течение заболевания (стадии III-IV rASRM), наличие глубокого инфильтративного эндометриоза, большой объем очагов, выполнение цистэктомии, а не овариоэктомии, повышенный дооперационный уровень CA-125, а также отсутствие реализации репродуктивной функции в ближайшие годы после операции независимо от наступления спонтанной беременности или после ВРТ. Полученные данные свидетельствуют о том, что отсутствие послеоперационной гормональной терапии или ее короткий курс (менее 6 месяцев) были связаны с более высоким риском и более ранним развитием рецидива.

ВЫВОДЫ

Требуются дальнейшие исследования и сбор большего количества информации для оценки факторов риска и определения статистически значимых различий. Однако уже сейчас очевидна необходимость стратификации пациенток по риску рецидива на основе комплексной оценки клинико-анамнестических, лабораторных и хирургических данных для определения оптимальной послеоперационной тактики.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.       As-Sanie S, Mackenzie SC, Morrison L, Schrepf A, Zondervan KT, Horne AW, Missmer SA. Endometriosis: A Review. JAMA. 2025; 334(1): 64-78. doi: 10.1001/jama.2025.2975
2.       Wang C, Lu Y, Ou M, Qian L, Zhang Y, Yang Y, et al. Risk factors for recurrent implantation failure as defined by the European Society for Human Reproduction and Embryology. Hum Reprod. 2025; 40(6): 1138-1147. doi: 10.1093/humrep/deaf042
3.       Du Y, Hu C, Ye C, Wu R. Risk factors for coexisting deep endometriosis for patients with recurrent ovarian endometrioma. Front Surg. 2022; 9: 963686. doi: 10.3389/fsurg.2022.963686
4.       Ling X, Wang T. Diagnostic and prognostic value of coagulation-related factors in endometriosis. Am J Transl Res. 2022; 14(11): 7924-7931.
5.       Boychuk AV, Miklashevska OA, Khlibovska OI, Yakymchuk YB, Nikitina IM, Herevych NV. Comorbid pathology of the mammary glands and endometriosis: risk factors and prognosis. Wiad Lek. 2024; 77(2): 247-253. doi: 10.36740/WLek202402109
6.       Zografou Themeli M, Nirgianakis K, Neumann S, Imboden S, Mueller MD. Endometriosis is a risk factor for recurrent pelvic inflammatory disease after tubo-ovarian abscess surgery. Arch Gynecol Obstet. 2023; 307(1): 139-148. doi: 10.1007/s00404-022-06743-6
7.       Xu P, Wang J, Zhang Y, Zhu L, Zhang X. Factors Affecting the Postoperative Bowel Function and Recurrence of Surgery for Intestinal Deep Endometriosis. Front Surg. 2022; 9: 914661. doi: 10.3389/fsurg.2022.914661

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID 0000-0002-6966-2681

БОЛЬШАНИНА Елизавета Евгеньевна
студентка лечебного факультета, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: bolshanina08@mail.ru

СОКИРНИК Мария Дмитриевна
студентка лечебного факультета, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: marysokirnik531@bk.ru

БОЛЬШАНИНА Екатерина Александровна
врач акушер-гинеколог, зав. отделением акушерства и гинекологии, ГАУЗ ККДЦ им. И.А. Колпинского, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 53, к. 1, Россия
E-mail: bolshanina81@mail.ru

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологи им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID 0000-0002-6599-9906

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru ORCID 0000-0003-2906-6217

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID 0000-0002-3269-9018

Information about authors:

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID 0000-0002-6966-2681

BOLSHANINA Elizaveta Evgenievna
student of the faculty of general medicine, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: bolshanina08@mail.ru

SOKIRNIK Maria Dmitrievna
student of the faculty of general medicine, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: marysokirnik531@bk.ru

BOLSHANINA Ekaterina Aleksandrovna
obstetrician-gynecologist, head of the obstetrics and gynecology department, Clinical Consultative and Diagnostic Center named after I.A. Kolpinsky, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky pr., 53, bldg. 1, Russia
E-mail: bolshanina81@mail.ru

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID 0000-0002-6599-9906

MOSES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru ORCID 0000-0003-2906-6217

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya Street, 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID 0000-0002-3269-9018