Тришкин А.Г., Шадринцев В.А., Плавко М.Н., Елгина С.И., Рудаева Е.В., Мозес В.Г., Шмелев А.А., Бочкарникова А.Г., Мозес К.Б.

Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная Горка», Кемеровский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия

ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У ЖЕНЩИН КУЗБАССА НА ЭТАПЕ ПЛАНИРОВАНИЯ ВРТ

Овариальный резерв – это запас яйцеклеток в яичниках женщины. Оценивается на основании количества антральных фолликулов (КАФ) по данным УЗИ, уровню АМГ и ФСГ в крови. С каждым менструальным циклом этот резерв необратимо уменьшается, а после 35 лет снижение ускоряется. Возраст является важным показателем, влияющим на результативность лечения бесплодия, в том числе с применением методов ВРТ. Анализ показателей по возрастным группам показал, что женщины до 34 лет включительно имеют более благоприятный прогноз наступления беременности, тогда как женщины 35 лет и старше имеют значительно меньшую возможность успешного зачатия.

Ключевые слова: бесплодие; овариальный резерв; ВРТ

Trishkin A.G., Shadrintsev V.A., Plavko M.N., Еlgina S.I., Rudaeva E.V., Moses V.G., Shmelev А.А., Bochkarnikova А.G., Moses K.B.

Center for Family Health and Reproduction “Krasnaya Gorka”, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

OVARIAL RESERVE IN WOMEN OF THE KUZBASS AT THE ART PLANNING STAGE

Ovarian reserve is the number of eggs in a woman's ovaries. It is estimated based on the number of antral follicles (CAF) according to ultrasound data, as well as the levels of AMH and FSH in the blood. With each menstrual cycle, this reserve decreases irreversibly, and after the age of 35, the decrease accelerates. Age is an important factor that affects the effectiveness of infertility treatment, including assisted reproductive technologies. An analysis of indicators by age group showed that women under the age of 34 have a more favorable pregnancy rate, while women aged 35 and older have a significantly lower chance of successful conception.

Key words: infertility; ovarian reserve; ART

Овариальный резерв – это запас яйцеклеток в яичниках женщины. Он формируется внутриутробно. Девочка рождается с 1-2 миллионами фолликулов, но к началу репродуктивного возраста их остается 300-400 тысяч. С каждым менструальным циклом этот резерв необратимо уменьшается, а после 35 лет снижение ускоряется. По сути, овариальный резерв представляет биологические часы фертильности, которая снижается вне зависимости от образа жизни или желания стать матерью [1, 2].
Овариальный резерв оценивается на основании количества антральных фолликулов (КАФ) по данным УЗИ и уровн. АМГ и ФСГ в крови [3-5].
КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла. Антральные фолликулы определяют как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости. Подсчет антральных фолликулов проводят с помощью трансвагинального УЗИ. Чаще всего исследование проводят между 2-м и 5-м днем цикла.
Средняя норма КАФ в зависимости от возраста: до 30 лет – 8-12 антральных фолликулов в каждом яичнике, в 30-35 лет – 6-10, в 35-40 лет – 4-7, после 40 лет – 2-5. К критическим значениям относят количество КАФ <5 и более 25.
Интерпретация результатов оценки КАФ – если в каждом яичнике насчитывается 5-12 антральных фолликулов, прогноз для зачатия хороший. Меньшие значения могут указывать на снижение запаса яйцеклеток. Чрезмерно большие значения указывают на гормональные нарушения, например, синдром поликистозных яичников.
Исследование уровня АМГ у пациенток в программах ВРТ необходимо для оценки возможного ответа на овариальную стимуляцию.
Так же для оценки овариального резерва используется определение уровня ФСГ. Это гормон гипофиза, который регулирует рост фолликулов. Когда начинается снижение овариального резерва, его уровень растет. В норме ФСГ должен быть в пределах 3-12 МЕ/л в фолликулярную фазу. В приближении менопаузы его уровень растет до 25 МЕ/л и выше.
Низким овариальным резервом считается КАФ < 5-7 в обоих яичниках, уровень АМГ – < 0,5-1,1 нг/мл. К сниженному резерву относят значение ФСГ более 10 МЕ/мл.
Избыточный овариальный резерв – КАФ ≥ 24 в обоих яичниках, уровень АМГ – > 3,4 нг/мл. Сниженный овариальный резерв (его истощение или преждевременная недостаточность яичников) является самостоятельной причиной бесплодия.
Овариальный резерв является ключевым прогностическим фактором ответа яичников на гонадотропную стимуляцию во время проведения программ ВРТ. Пациентки со сниженным овариальным резервом характеризуются получением меньшего количества ооцитов, повышенным риском отмены цикла из-за недостаточного ответа и, как следствие, более низкой кумулятивной вероятностью наступления беременности в циклах ЭКО. Напротив, высокий овариальный резерв может ассоциироваться с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников [6, 7]. Таким образом, оценка овариального резерва позволяет индивидуализировать протокол стимуляции, минимизируя риски и оптимизируя результат.
Анализ данных Российского регистра ВРТ (РАРЧ) подтверждает, что возраст пациентки – ключевой фактор, определяющий успех лечения. Эффективность ВРТ прогрессивно снижается после 35 лет и резко падает после 40 лет.
По возрастным группам: до 35 лет – наивысшая результативность (частота родов на перенос эмбриона составляет 30-35%), 35-39 лет – заметное снижение эффективности (частота родов падает до 20-28%), 40 лет и старше – резкое снижение (частота родов не превышает 10-15%, а у пациенток старше 42 лет – 5-8%). Статистика национального регистра наглядно демонстрирует критическое влияние возраста на репродуктивный прогноз, что должно учитываться при планировании лечения и формировании политики в области репродуктивного здоровья.
Основные причины снижения овариального резерва: уменьшение количества и ухудшение ответа яичников на стимуляцию, падение качества ооцитов – резкий рост хромосомных аномалий (анеуплоидий) в эмбрионах, увеличение доли циклов с отменой из-за недостаточного ответа.
Приказ Минздрава России № 803н от 19.10.2020 года «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» устанавливает унифицированные подходы к применению ВРТ. В разделе, посвященном обследованию перед проведением программ ВРТ, в перечне обязательных исследований фигурируют маркеры овариального резерва: определение уровня антимюллерова гормона в сыворотке крови и подсчет антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании на 2-5 день менструального цикла. Это законодательно закрепляет роль оценки овариального резерва как критически важного этапа. Аналогично, в клинических рекомендациях Российского общества акушеров-гинекологов «Женское бесплодие» (2024-2026 г.) оценка овариального резерва выделена в отдельный диагностический модуль, рекомендуемый при первичном обследовании женщины с неудачными попытками беременности в течение 12 месяцев и более, а также у пациенток из групп риска его снижения (возраст старше 35 лет, отягощенный анамнез и др.).
Целью исследования – оценка овариального резерв у женщин, получивших квоту на ВРТ в рамках программы ОМС, в том числе в возрастном аспекте.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективно проведен анализ показателей овариального резерва у 1168 женщин в возрасте от 21 до 47 лет, подавших документы в Министерство Здравоохранения Кузбасса на базовую программу ВРТ по ОМС за период с августа 2024 г. по декабрь 2025 г. Все документы зарегистрированы на портале Информационной медицинской on-line системы Кемеровской области – Кузбасса в разделе ЭКО, прошли экспертизу на соответствие клиническим рекомендациям и действующим приказам, обследованы согласно клиническим рекомендациям ««Женское бесплодие» и «Мужское бесплодие». Овариальный резерв оценивался по количеству КАФ по УЗИ и уровню АМГ и ФСГ, определенным методом ИФА. В исследование не вошли результаты овариального резерва у женщин, котором было показано использование донорских ооцитов (n = 2). Определен овариальный резерв у женщин с бесплодием в целом и по возрастам – до 34 лет (n = 549), 35-39 лет (n = 431), старше 40 лет (n = 186).
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.11.2. Количественные признаки определены с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха [Q1; Q3].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Уровень АМГ у женщин с бесплодием, направленных на ВРТ, был 3,3 [0,23; 20,39] нг/мл, показатель КАФ 14,8, уровень ФСГ 6,88 [0,34; 24,0] МЕ/л.
Наблюдается закономерное уменьшение среднего значения антимюллерова гормона по мере увеличения возраста пациенток: с 4,06 [0,23; 20,39] нг/мл в группе женщин до 34 лет, 2,85 [0,09; 13,94] нг/мл у женщин 35-39 лет, до 2,08 [0,28; 16,05] нг/мл в группе 40 лет и старше. КАФ также прогрессивно снижался по мере увеличения возраста пациенток: у женщин ≤ 34 лет составил 17,3, у возрастной группы 35-39 лет – 13,6, у пациенток ≥ 40 лет – 10,6. Наблюдался рост уровня ФСГ у женщин с возрастом с 6,6 МЕ/л до 7,2 МЕ/л. Тенденция к высоким значением ФСГ оставалась во всех возрастных группах: у пациенток до 34 лет – 21,9 [0,60; 21,9] МЕ/л, у женщин 35-39 лет – 23,6 [1,11; 23,6], МЕ/л, в группе 40 лет и старше – 24 [0,34; 24,0] МЕ/л.
Возрастная группа женщин до ≤ 34 лет характеризовалась наиболее благоприятным профилем овариального резерва. В данной группе наблюдались наивысшие уровни АМГ и показатели КАФ и наименьший уровень ФСГ, что определяло лучшие прогностические перспективы в программах ВРТ.
Несмотря на то, что показатели овариального резерва укладывались в возрастные нормы у женщин 35 лет и старше, у них отмечалось снижение уровня АМГ, показателя КАФ и повышение уровня ФСГ, что требует применения индивидуальных мер стимуляции в рамках ВРТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, исходя из полученных данных, доказана четкая возрастная зависимость овариального резерва от возраста женщины. Возраст является важным показателем, влияющим на результативность лечения, в том числе с применением методов ВРТ. Анализ показателей по возрастным группам показал, что женщины до 34 лет включительно имеют более благоприятный прогноз наступления беременности, тогда как женщины 35 лет и старше имеют значительно меньшую возможность успешного зачатия.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Cedars MI. Evaluation of Female Fertility-AMH and Ovarian Reserve Testing. J Clin Endocrinol Metab. 2022; 107(6): 1510-1519. doi: 10.1210/clinem/dgac039
2.      Man L, Lustgarten Guahmich N, Vyas N, Tsai S, Arazi L, Lilienthal D, et al. Ovarian Reserve Disorders, Can We Prevent Them? A Review. Int J Mol Sci. 2022; 23(23): 15426. doi: 10.3390/ijms232315426
3.      Harris BS, Jukic AM, Truong T, Nagle CT, Erkanli A, Steiner AZ. Markers of ovarian reserve as predictors of future fertility. Fertil Steril. 2023; 119(1): 99-106. doi: 10.1016/j.fertnstert.2022.10.014
4.      Mossa F, Evans ACO. Review: The ovarian follicular reserve – implications for fertility in ruminants. Animal. 2023; 17 Suppl 1: 100744. doi: 10.1016/j.animal.2023
5.      Salemi F, Jambarsang S, Kheirkhah A, Salehi-Abargouei A, Ahmadnia Z, Hosseini HA, et al. The best ovarian reserve marker to predict ovarian response following controlled ovarian hyperstimulation: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2024; 13(1): 303. doi: 10.1186/s13643-024-02684-0
6.      Silva CS, Passos NM, Ribeiro APMR, Mattos RR, Torquato E, Mirada EP, Bessa J Junior. Functional ovarian reserve in women with Sickle Cell disease: A systematic review. JBRA Assist Reprod. 2024; 28(4): 683-690. doi: 10.5935/1518-0557.20240067
7.      Hu M, Schultz RM, Namekawa SH. Epigenetic programming in the ovarian reserve. Bioessays. 2023; 45(10): e2300069. doi: 10.1002/bies.202300069

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56     E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ТРИШКИН Алексей Геннадьевич
доктор мед. наук, зав. отделением ВРТ, Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная Горка», 650044, г. Кемерово, ул. Суворова, д. 3а, Россия
E-mail: ale-trishkin@yandex.ru     ORCID 0009-0009-6012-7445

ШАДРИНЦЕВ Владимир Александрович
студент лечебного факультета, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: Vova2565665@mail.ru

ПЛАВКО Марина Николаевна
студентка лечебного факультета, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: plavko.marina@mail.ru

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru     ORCID 0000-0002-6966-2681

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологи им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru      ORCID 0000-0002-6599-9906

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru     ORCID 0000-0002-3269-9018

ШМЕЛЕВ Алексей Андреевич
биолог, Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная Горка», 650044, г. Кемерово, ул. Суворова, д. 3а, Россия
E-mail: Shmeliov.lexa@yandex.ru     ORCID 0000-0001-6492-6134

БОЧКАРНИКОВА Асмик Гербертовна
акушер-гинеколог, репродуктолог, Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная Горка», 650044, г. Кемерово, ул. Суворова, д. 3а, Россия
E-mail: navoyan-asmik@mail.ru     ORCID 0009-0008-8196-507X

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru      ORCID 0000-0003-2906-6217

Information about authors:

TRISHKIN Aleksey Gennadievich
doctor of medical sciences, head of the department of ART, Center for Family Health and Reproduction "Krasnaya Gorka", 650044, Kemerovo, Suvorov St., 3a, Russia
E-mail: ale-trishkin@yandex.ru    ORCID 0009-0009-6012-7445

SHADRINTSEV Vladimir Alexandrovich
student of the faculty of medicine, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: Vova2565665@mail.ru

PLAVKO Marina Nikolaevna
student of the faculty of medicine, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: plavko.marina@mail.ru

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru     ORCID 0000-0002-6966-2681

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru     ORCID 0000-0002-6599-9906

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya Street, 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru    ORCID 0000-0002-3269-9018

SHMELEV Alexey Andreevich
biologist, Family Health and Reproduction Center “Krasnaya Gorka”, 650044, Kemerovo, Suvorov St., 3a, Russia
E-mail: Shmeliov.lexa@yandex.ru    ORCID 0000-0001-6492-6134

BOCHKARNIKOVA Asmik Gerbertovna
оbstetrician-gynecologist, Reproductive Specialist, Family Health and Reproduction Center "Krasnaya Gorka", 650044, Kemerovo, Suvorov St., 3a, Russia
E-mail: navoyan-asmik@mail.ru    ORCID 0009-0008-8196-507X

MOSES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru    ORCID 0000-0003-2906-6217