Маркова Т.В., Шумаков С.Ю., Косовцова Н.В., Коломиец Е.В.

Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, г. Екатеринбург, Россия 

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПАЦИЕНТОК С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ МОНОХОРИАЛЬНОГО МНОГОПЛОДИЯ

Монохориальная многоплодная беременность характеризуется высоким риском специфических осложнений, связанных с наличием сосудистых анастомозов в плаценте. Ключевыми осложнениями являются синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) и синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП), требующие своевременной диагностики и лечения.
Цель – изучить клинические, акушерско-гинекологические, лабораторные и ультразвуковые особенности течения монохориальной диамниотической двойни, осложненной СФФТ и ССЗРП, и оценить их влияние на перинатальные исходы и тактику ведения беременных.
Материалы и методы. Проведено проспективное исследование 178 пациенток с монохориальной диамниотической двойней в первом триместре (2018-2023 гг.). Выполнялось ультразвуковое сканирование с оценкой маркеров, допплерометрией, анализом сывороточных маркеров, патоморфологическим исследованием плацент и статистической обработкой.
Результаты. Установлено, что угроза прерывания беременности в I триместре составила 41,1% при СФФТ и 48,0% при ССЗРП, истмико-цервикальная недостаточность – 35,3% при СФФТ. Антенатальная гибель плода зафиксирована в 17,6% (СФФТ) и 26,9% (ССЗРП). Дискордантность копчико-теменного размера (КТР) >10% ассоциирована с ССЗРП, дискордантность толщины воротникового пространства (ТВП) >20% – с СФФТ. При ССЗРП выявлено обеднение сосудистой сети плаценты и асимметрия долей. Неонатальная смертность составила 10,8% при СФФТ и 7,5% при ССЗРП.
Заключение. Прогностически значимыми маркерами являются дискордантность биометрических параметров и патологический кровоток в венозном протоке. Осложненные формы характеризуются высокой частотой преждевременных родов, экстренного кесарева сечения, неонатальной заболеваемости и смертности, что требует раннего выявления и специализированной помощи.

Ключевые слова: монохориальная двойня; синдром фето-фетальной трансфузии; селективная задержка роста плода; ультразвуковые маркеры; допплерометрия; плацентарные анастомозы; перинатальные исходы; преждевременные роды

Markova T.V., Shumakov S.Yu., Kosovtsova N.V., Kolomiets E.V.

Urals Scientific Research Institute for Maternal and Child Care, Еkaterinburg, Russia

CLINICAL AND ANAMNESTIC CHARACTERISTICS AND FEATURES OF PREGNANCY AND DELIVERY IN PATIENTS WITH COMPLICATED MONOCHORIONIC MULTIPLE PREGNANCY

Monochorionic multiple pregnancy is characterized by a high risk of specific complications associated with the presence of vascular anastomoses in the placenta. The key complications are twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) and selective fetal growth restriction (sFGR), which require timely diagnosis and treatment.
Aim – to study the clinical, obstetric-gynecological, laboratory and ultrasound features of monochorionic diamniotic twin pregnancy complicated by TTTS and sFGR, and to assess their impact on perinatal outcomes and pregnancy management strategies.
Materials and methods. A prospective study was conducted involving 178 patients with monochorionic diamniotic twins in the first trimester (2018-2023). Ultrasound scanning with marker assessment, Doppler imaging, serum marker analysis, placental pathomorphological examination, and statistical processing were performed.
Results. The rate of threatened miscarriage in the first trimester was 41.1% in TTTS and 48.0% in sFGR; cervical insufficiency was 35.3% in TTTS. Antenatal fetal death was recorded in 17.6% (TTTS) and 26.9% (sFGR). Crown-rump length discordance >10% was associated with sFGR, while nuchal translucency discordance >20% was associated with TTTS. In sFGR, placental vascular network depletion and lobar asymmetry were revealed. Neonatal mortality was 10.8% in TTTS and 7.5% in sFGR.
Conclusion. Prognostically significant markers are biometric discordance and abnormal ductus venosus blood flow. Complicated forms are characterized by a high rate of preterm birth, emergency cesarean section, neonatal morbidity and mortality, which requires early detection and specialized care.

Keywords: monochorionic twins; twin-to-twin transfusion syndrome; selective fetal growth restriction; ultrasound markers; Doppler imaging; placental anastomoses; perinatal outcomes; preterm birth

Монохориальная многоплодная беременность отличается высоким риском специфических осложнений, патогенез которых напрямую связан с наличием сосудистых анастомозов в единой плаценте. Соединение кровеносных систем плодов через эти структуры создает предпосылки для гемодинамических нарушений, что делает данную модель беременности одной из наиболее сложных в перинатологии [1-3]. Ключевыми осложнениями выступают синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) и синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП). СФФТ развивается в 10-15% случаев монохориальной двойни и клинически манифестирует преимущественно в интервале 15-26 недель гестации. Причины формирования анастомозов остаются не до конца изученными, однако ведущая гипотеза связывает их возникновение с особенностями плаценты плода-донора: снижение перфузионного давления в его сосудистом русле инициирует открытие шунтов, по которым избыточный объем крови сбрасывается в систему кровообращения реципиента. Это придает течению СФФТ нередко необратимый и трудно прогнозируемый характер. Диагностика зачастую осуществляется на поздних стадиях, что ассоциировано с крайне неблагоприятными исходами. В связи с этим, приоритетным направлением признано прогнозирование СФФТ до развития его клинической картины, что позволит своевременно применять фетальную хирургическую коррекцию.
ССЗРП регистрируется примерно в 15% наблюдений монохориальной двойни и значимо повышает риск антенатальной гибели одного из близнецов, а также тяжелых неврологических последствий у выживших новорожденных. Основной причиной ССЗРП служит неравномерное распределение плацентарной ткани между плодами, нередко сочетающееся с краевым или оболочечным прикреплением пуповины. Течение данного синдрома также во многом определяется характером сосудистого анастомозирования. Межплодовый кровоток по анастомозам может играть компенсаторную роль, обеспечивая плод с задержкой роста дополнительным поступлением кислорода и питательных веществ. Вместе с тем, вариабельность архитектоники анастомозов даже при одинаковой степени весовой диссоциации обуславливает существенные различия в клиническом течении и исходах беременности [4-9].
Согласно действующим клиническим рекомендациям, ведение монохориальной многоплодной беременности предполагает ультразвуковой контроль каждые две недели с 16-й недели гестации. Однако установленная периодичность наблюдения не всегда позволяет своевременно выявить быстропрогрессирующие осложнения, что ведет к отсрочке специализированной помощи и повышает риск антенатальной гибели плодов. Исходы при развитии указанных осложнений напрямую зависят от своевременности начала внутриутробной терапии. При отсутствии специализированного лечения перинатальная смертность достигает 70-90%, а частота неблагоприятных исходов среди выживших новорожденных приближается к 100% [10-13].
Цель исследования – изучить клинические, акушерско-гинекологические, лабораторные и ультразвуковые особенности течения монохориальной диамниотической двойни, осложненной синдромом фето-фетальной трансфузии и селективной задержкой роста плода, а также оценить их влияние на перинатальные исходы и тактику ведения беременных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное исследование, в которое включены 178 пациенток с монохориальной диамниотической двойней в первом триместре беременности (срок гестации 11+0 – 14+0 недель).
Наблюдение осуществлялось в период с января 2018 года по сентябрь 2023 года на базе консультативно-диагностического отделения ФГБУ «НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России и Областного перинатального центра города Челябинска.
При проведении исследования были соблюдены этические принципы, изложенные в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека» (с поправками 2008 года), а также в требованиях «Правил клинической практики в Российской Федерации», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 июня 2003 г. № 266, и Национального стандарта РФ «Надлежащая клиническая практика» (2005 г.).
Каждая пациентка, включенная в исследование и соответствующая критериям отбора, была информирована о цели и дизайне работы. От всех участниц получено информированное согласие на участие в исследовании и публикацию его результатов в открытой печати. План исследования одобрен этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (выписки из протоколов заседаний локального этического комитета № 9 от 17.09.2024 г.).
Ультразвуковой контроль проводился каждые две недели. Критерием исключения служило направление пациенток в первом триместре для инвазивной диагностики в связи с подозрением на врожденные пороки развития плода. Ультразвуковое сканирование выполнялось опытными специалистами в области пренатальной диагностики на аппаратах Voluson E10 и E8 в соответствии с утвержденным протоколом исследования. Срок беременности устанавливали на основании измерения копчико-теменного размера (КТР) большего плода при значениях от 45 до 84 мм с последующим сопоставлением с нормативными таблицами. Тип хориальности определяли по визуализации единой плаценты, тонкой межамниотической перегородки и Т-признака.
В процессе исследования были выделены пять потенциальных ультразвуковых маркеров, ассоциированных с формированием синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ): разница толщины воротникового пространства (ТВП) более 20%, разница копчико-теменного размера более 10%, патологический тип кровотока в венозном протоке (более 95-го перцентиля), наличие крупных сосудистых анастомозов в формирующейся плаценте, а также разница времени изоволюмического расслабления левого желудочка сердца плодов более 9 мс. Все участницы исследования были информированы о возможном развитии осложнений при последующем наблюдении и дали письменное информированное согласие.
В зависимости от исхода беременности, все пациентки были распределены на три группы. Первую группу составили 68 женщин, у которых в последующем был диагностирован синдром фето-фетальной трансфузии. Во вторую группу включили 52 пациенток с развитием синдрома селективной задержки роста плода (ССЗРП). Третью группу (группу сравнения) образовали 58 беременных с неосложненным течением монохориальной двойни.
Лечебная тактика определялась в зависимости от выявленной патологии. Пациенткам с СФФТ II-IV стадий в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России проводилась лазерная коагуляция плацентарных анастомозов (ЛКПА) в качестве терапии первой линии (58 наблюдений). При I стадии СФФТ избиралась выжидательная тактика (5 случаев). При выраженной диссоциации в росте плодов (разница предполагаемой массы тела более 40%) выполнялась лазерная коагуляция сосудов плода-донора до срока 22 недель беременности (5 случаев).
Проводилось макроскопическое исследование плацент по стандартной методике. Оценивали органометрические показатели (форма, размеры, масса), состояние материнской поверхности, плодных оболочек, места прикрепления пуповины, количество и состояние пуповинных сосудов. Массу плаценты измеряли после отделения пуповины и оболочек, результаты фиксировали в граммах. Определяли тип прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное), длину и диаметр пуповины, количество сосудов, наличие патологической извитости, истинных и ложных узлов. Выявляли и классифицировали сосудистые анастомозы (артерио-артериальные, артерио-венозные, вено-венозные), подтверждали тип хориальности.
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel 2016 и SPSS 23.0.0 (IBM). Для количественных переменных проверка нормальности распределения проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. При подтверждении нормального распределения данные представлялись в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M ± SD). В случае отсутствия нормального распределения признаки описывались с указанием медианы, 25-го и 75-го процентилей (Me [Q1; Q3]). Качественные показатели представлялись в виде абсолютных значений и относительных частот (%). Сравнение двух независимых групп при нормальном распределении выполнялось с использованием t-критерия Стьюдента, при отсутствии нормального распределения – с помощью U-критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении анамнеза обследованных групп женщин были выявлены следующие особенности. Достоверных различий по возрасту между группами наблюдения не обнаружено. По основным антропометрическим параметрам, включая массу тела, индекс массы тела, общую прибавку веса за беременность и рост, исследуемые группы были сопоставимы. Медиана возраста в группе с синдромом фето-фетальной трансфузии составила 30 лет, в группе с селективной задержкой роста плода – 29 лет, в группе неосложненных двоен – 33 года. Индекс массы тела в первой группе составил 25,9 кг/м², во второй – 24,9 кг/м², в третьей – 24,6 кг/м². Прибавка массы тела за беременность была сопоставимой: 10 кг, 10,8 кг и 11,1 кг соответственно. Все различия по указанным параметрам не достигли уровня статистической значимости. Среди обследованных беременных количество первородящих составило 44,9% (80 из 178), что было сопоставимо с числом повторнородящих – 55,1% (98 из 178). При этом частота первородящих в группе с СФФТ составила 29,4%, в группе с ССЗРП – 30,8%, а в группе с неосложненной монохориальной двойней – 41,4%. Статистически значимых различий по паритету между группами не выявлено (табл. 1).

Таблица 1. Базовая характеристика групп (Me [25;75])
Table 1. Basic characteristics of the groups (Me [25;75])

Показатель	Группа 1 Беременные с СФФТ, n = 68	Группа 2 Беременные с ССЗРП, n = 52	Группа 3 Неосложненные двойни, n = 58	p
Возраст, лет	30 [27;36]	29 [24;32]	33 [32;40]	NS
ИМТ, кг/м²	25,9 (4,2)	24,9 (4,3)	24,6 (4,0)	NS
Прибавка веса, кг	10 [6,3;13,6]	10,8 [9,8;13,8]	11,1 [7,5;13,8]	NS

Проведен анализ частоты и структуры экстрагенитальных заболеваний. При анализе структуры соматической патологии обращало на себя внимание, что во всех трех группах наиболее распространенными являлись болезни мочеполовой системы (класс XIV) и болезни органов дыхания (класс X). Частота заболеваний мочеполовой системы варьировала от 13,4% в группе с ССЗРП до 19,1% в группе с СФФТ. Несмотря на более высокий процент патологии в группе СФФТ, статистический анализ не выявил значимых межгрупповых различий. Отношение шансов при сравнении группы СФФТ и группы неосложненных двоен составило 1,48 с 95% доверительным интервалом 0,57–3,84. Аналогичная тенденция прослеживалась и в отношении болезней органов дыхания. Наибольшая частота данной патологии отмечалась в группе СФФТ (17,6%), наименьшая – в группе ССЗРП (13,4%).
При сравнительном анализе болезней эндокринной системы частота встречаемости патологии была сопоставима во всех группах, составляя от 5,7% в группе ССЗРП до 7,4% в группе СФФТ. Анализ болезней системы кровообращения также не выявил существенных межгрупповых различий: 11,7% в группе СФФТ, 11,5% в группе ССЗРП и 10,3% в группе контроля. При изучении болезней органов пищеварения максимальная частота патологии наблюдалась в группе СФФТ (10,2%), минимальная – в группе ССЗРП (7,6%). Анализ частоты болезней костно-мышечной системы и патологии органа зрения продемонстрировал сходные результаты. Частота патологии костно-мышечной системы составляла от 7,0% в группе СФФТ до 8,6% в группе контроля. Частота нарушений со стороны органа зрения была практически идентичной во всех трех группах: 17,6% в группе СФФТ, 19,2% в группе ССЗРП и 18,9% в группе неосложненных двоен. Таким образом, проведенный анализ экстрагенитальной патологии показал, что изученные группы были сопоставимы по частоте и структуре соматической отягощенности.
В структуре гинекологических заболеваний, включая миому матки, полип эндометрия, кисты яичников и заболевания шейки матки, в основных группах и группе сравнения также не выявлено статистически значимых различий. Частота выявления миомы матки во всех группах была низкой и сопоставимой, составляя от 1,4% в группе СФФТ до 3,8% в группе ССЗРП. Полип эндометрия встречался в единичных случаях и был зафиксирован только в группах СФФТ (1,4%) и контроля (1,7%). Наименьшая частота бесплодия наблюдалась в группе беременных с СФФТ (22,0%), тогда как в группе с ССЗРП этот показатель составил 34,6%, а в группе неосложненных двоен достиг максимальных значений – 37,9%. При проведении попарного анализа были выявлены различия между группой СФФТ и группой сравнения, находящиеся на границе статистической значимости. Расчет отношения шансов показал, что шанс наличия бесплодия в анамнезе у женщин с СФФТ был в 2 раза ниже, чем у женщин с неосложненным течением монохориальной двойни (ОШ = 0,46; 95% ДИ 0,21–1,00).
Проведен сравнительный анализ особенностей акушерского анамнеза у обследованных женщин. Частота многорожавших была сопоставима во всех группах. Артифициальные аборты встречались с примерно одинаковой частотой в группах СФФТ (27,9%), ССЗРП (26,9%) и неосложненных двоен (25,8%). Наличие рубца на матке после кесарева сечения несколько чаще наблюдалось в группах СФФТ (11,7%) и ССЗРП (13,4%) по сравнению с неосложненными двойнями (6,6%), однако различия не достигли статистической значимости. Статистически значимые различия были выявлены при анализе частоты внематочной беременности и использования вспомогательных репродуктивных технологий. В анамнезе пациенток с ССЗРП достоверно чаще регистрировалась внематочная беременность по сравнению с группой неосложненных двоен (11,5% против 0% соответственно). Применение ВРТ значимо преобладало в группах ССЗРП (25%) и неосложненных двоен (33%) по сравнению с группой СФФТ (10%). При сравнении групп СФФТ и ССЗРП различия были достоверны, равно как и при сравнении с неосложненными двойнями. Кроме того, частота криопереносов была значимо выше в группе ССЗРП (15,3%) по сравнению с группой СФФТ (2,9%).
Проведен анализ частоты и структуры основных осложнений гестационного периода в первом триместре беременности. Наиболее часто встречающимся осложнением во всех группах являлась угроза прерывания беременности. Высокая частота угрозы прерывания наблюдалась в группе ССЗРП (48,0%), несколько ниже – в группе СФФТ (41,1%), тогда как в группе неосложненных двоен данный показатель составил всего 20,7%. При попарном анализе установлено, что шанс развития угрозы прерывания беременности в группе СФФТ был в 2,7 раза выше, чем в группе контроля (ОШ = 2,68; 95% ДИ 1,21–5,94; p = 0,014), а в группе ССЗРП – в 3,5 раза выше (ОШ = 3,55; 95% ДИ 1,53–8,21; p = 0,003). При анализе частоты цервико-вагинальной инфекции наибольшая частота была зафиксирована в группе СФФТ (14,7%), наименьшая – в группе ССЗРП (3,8%). При попарном анализе выявлены различия, находящиеся на границе значимости, между группами СФФТ и ССЗРП: шанс наличия инфекции в группе СФФТ был в 4,3 раза выше.
Анализ частоты острых респираторных вирусных инфекций показал наличие статистически значимых межгрупповых различий. Максимальная частота наблюдалась в группе ССЗРП (23,0%), что значимо превышало показатель в группе СФФТ (7,3%). Отношение шансов составило 0,26, что свидетельствует о том, что в группе СФФТ шанс заболевания ОРВИ был в 4 раза ниже, чем в группе ССЗРП. При анализе частоты токсикоза первой половины беременности наибольшая частота зарегистрирована в группе ССЗРП (19,2%), наименьшая – в группе СФФТ (5,9%). При попарном сравнении различия между данными группами достигли статистической значимости: шанс развития токсикоза в группе СФФТ был в 4 раза ниже, чем в группе ССЗРП (ОШ = 0,26; 95% ДИ 0,08–0,90).
Проведен анализ особенностей течения беременности и родоразрешения во втором и третьем триместрах. При анализе частоты гестационного диабета и преэклампсии статистически значимых различий не выявлено. Частота ГСД во всех группах находилась в диапазоне 5,7-6,8%, частота преэклампсии – 5,9-9,6%. Значимые различия были обнаружены при анализе частоты истмико-цервикальной недостаточности. Наибольшая частота ИЦН зарегистрирована в группе СФФТ (35,3%), что значимо превышало показатели как в группе ССЗРП (19,2%), так и в группе неосложненных двоен (17,2%). Отношение шансов свидетельствовало о том, что у пациенток с СФФТ риск развития ИЦН был в 2,3-2,6 раза выше, чем в сравниваемых группах. Выбор метода коррекции ИЦН определялся сроком беременности и дилатацией внутреннего зева. Предпочтение отдавалось установке акушерского разгрузочного пессария, особенно в группе СФФТ, когда диагностировалось выраженное многоводие и требовалось проведение лазерной коагуляции плацентарных анастомозов.
Статистически значимые различия были выявлены при анализе частоты антенатальной гибели плода. В группе неосложненных двоен данное осложнение встретилось лишь в одном случае (1,7%). В группе СФФТ частота антенатальной гибели составила 17,6%, а в группе ССЗРП достигла максимальных значений – 26,9%. При попарном сравнении установлено, что шанс антенатальной гибели плода в группе СФФТ был в 12 раз выше, чем в контроле (ОШ = 12,21; 95% ДИ 1,53–97,1; p = 0,003), а в группе ССЗРП – в 21 раз выше (ОШ = 21,00; 95% ДИ 2,65–166,2; p < 0,001). Частота кесарева сечения была высокой во всех группах и составляла от 81,0% в контроле до 88,4% в группе ССЗРП. При анализе сроков родоразрешения выявлена тенденция к более частым преждевременным родам до 36 недель в основных группах. Наибольшая частота преждевременных родов наблюдалась в группе ССЗРП (96,1%), что значимо превышало показатель группы сравнения (84,5%; ОШ = 4,59; 95% ДИ 0,95–22,14; p = 0,045). Экстренное родоразрешение значимо чаще проводилось в группе ССЗРП (19,2%) по сравнению с неосложненными двойнями (3,4%; ОШ = 6,67; 95% ДИ 1,40–31,70; p = 0,007). Предлежание плаценты и преждевременный разрыв плодных оболочек встречались с сопоставимой частотой во всех группах (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения беременности и исходы
Table 2. Pregnancy complications and outcomes

Показатель	Группа 1 Беременные с СФФТ, n = 68		Группа 2 Беременные с ССЗРП, n = 52		Группа 3 Неосложненные двойни, n = 58		Отношение шансов, ОШ, 95% ДИ	Уровень значимости (р); χ2
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Угроза прерывания беременности	28	41,1	25	48	12	20,7	ОШ1–2 = 0,76 [0,37–1,55] ОШ1–3 = 2,68 [1,21–5,94] ОШ2–3 = 3,55 [1,53–8,21]	р1–2 =0,455 χ21–2 = 0,56 р1–3 = 0,014 χ21–3 = 6,01 р2–3 = 0,003 χ22–3 = 9,06
Цервико-вагинальная инфекция	10	14,7	2	3,8	5	8,6	ОШ1–2 = 4,31 [0,90–20,60] ОШ1–3 = 1,83 [0,59–5,64] ОШ2–3 = 0,42 [0,08–2,27]	р1–2 =0,049 χ21–2 = 3,87 р1–3 = 0,284 χ21–3 = 1,15 р2–3 = 0,445 χ22–3 = 1,04
ОРВИ	5	7,3	12	23,0	7	12,0	ОШ1–2 = 0,26 [0,09–0,80] ОШ1–3 = 0,58 [0,17–1,92] ОШ2–3 = 2,19 [0,79–6,03]	р1–2 = 0,015 χ21–2 = 5,96 р1–3 = 0,373 χ21–3 = 0,79 р2–3 = 0,128 χ22–3 = 2,31
Токсикоз беременных	4	5,9	10	19,2	7	12,1	ОШ1–2 = 0,26 [0,08–0,90] ОШ1–3 = 0,46 [0,13–1,64] ОШ2–3 = 1,73 [0,60–4,96]	р1–2 = 0,024 χ21–2 = 5,09 р1–3 = 0,223 χ21–3 = 1,48 р2–3 = 0,301 χ22–3 = 0,07

На следующем этапе были исследованы маркеры первого триместра, наиболее значимые в прогнозировании СФФТ и ССЗРП: копчико-теменной размер, толщина воротникового пространства, наличие крупного анастомоза, пульсационный индекс в венозном протоке, время изоволюмического расслабления левого желудочка и прикрепление пуповины к плаценте. Дискордантность по КТР более 10% была отмечена в 50% случаев в группе, у которых сформировался ССЗРП. В группе СФФТ в 45% случаев дискордантность по толщине воротникового пространства (ТВП) составила более 20%, тогда как при ССЗРП и неосложненной беременности – 19% и 17% случаев соответственно (p < 0,001). Патологический кровоток в венозном протоке чаще встречался в группе СФФТ (43% случаев) в сравнении с ССЗРП (8%) и неосложненной двойней (3,4%). Крупный артерио-артериальный анастомоз при допплеровском картировании был выявлен у 23 пациенток (12,9%). В дальнейшем у 15 пациенток (29%) был диагностирован ССЗРП, у 5 (7%) – СФФТ, а у 3 (5%) беременность осталась неосложненной. Результаты исследования свидетельствуют, что наиболее информативными УЗ-маркерами первого триместра для прогнозирования СФФТ являются дискордантность ТВП более 20% и патологический кровоток в венозном протоке, тогда как для прогнозирования ССЗРП наиболее значимыми оказались дискордантность КТР более 10% и наличие крупного АА-анастомоза в плаценте (табл. 3).

Таблица 3. Ультразвуковые маркеры I триместра беременности
Table 3. Ultrasonic markers of the first trimester of pregnancy

Анализ сывороточных маркеров (β-ХГЧ и РАРР-А) показал, что уровни этих показателей не различались между группами. Медиана β-ХГЧ составила 78,0 МЕ/л в группе СФФТ, 82,9 МЕ/л в группе ССЗРП и 72,4 МЕ/л в контроле (p = 0,102). Медиана РАРР-А составила 6,36 МЕ/л, 6,38 МЕ/л и 6,32 МЕ/л соответственно (p = 0,990). Таким образом, данные маркеры не могут быть использованы в качестве предикторов развития осложнений.
Проведено исследование ультразвуковых критериев кардиоваскулярного профиля плодов. Статистически значимое различие было выявлено при анализе межплодовой разницы пульсационного индекса в венозном протоке (ΔПИ). Разница показателей ПИ в группе СФФТ (медиана 0,07) была значимо ниже, чем в группе ССЗРП (медиана 0,15), p = 0,046. Частота сердечных сокращений вторых плодов в группе ССЗРП (медиана 169,00 уд/мин) была статистически значимо выше, чем в группе СФФТ (160,50 уд/мин), p = 0,04. При анализе межплодовой разницы ЧСС (ΔЧСС) выявлено, что в группе неосложненных двоен различия были значимо выше, чем в группе СФФТ (p = 0,045).
В зависимости от различий предполагаемой массы плодов во втором триместре пациентки были разделены на две группы: с дискордантностью менее 40% (153 пациентки) и с дискордантностью 40% и более (25 пациенток). Разница КТР была статистически значимо выше в группе с высокой дискордантностью (11 мм против 3 мм, p < 0,001). Разница ТВП была значимо больше при дискордантности ≥40% (0,40 против 0,20, p = 0,038). У плодов с большей массой в группе с высокой дискордантностью отмечались статистически значимо более высокие значения ПИ в венозном протоке (1,23 против 1,09, p = 0,015). Трикуспидальная регургитация у второго плода достоверно чаще встречалась в группе с дискордантностью ≥40% (40% против 1,9%, p = 0,033). Частота выявления крупного анастомоза в плаценте была статистически значимо выше в группе с дискордантностью ≥40% (12,0% против 6,5%, p = 0,037).
СФФТ был диагностирован в 68 из 178 беременностей (38%). Сроки манифестации составили преимущественно 16-26 недель. В большинстве случаев наблюдалось формирование III стадии (35,2%), IV стадия выявлена в 14,7%, II стадия – у 26,4%, V стадия – у 8,8% и I стадия – у 20,5%. Пациентам с II-IV стадиями лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов проводили в качестве терапии первой линии (52 пациентки). При I стадии была предпринята выжидательная тактика (10 пациенток). При сравнении ультразвуковых параметров в зависимости от тяжести СФФТ статистически значимое различие было выявлено при оценке времени изоволюмического расслабления левого желудочка у плода-донора (ВИР1). В группе с тяжелым течением (III-V стадии) медиана ВИР1 была достоверно выше, чем в группе с I-II стадией: 42,00 против 36,00 см/с (p = 0,014).
Патоморфологическое исследование плацент выявило принципиальные различия в сосудистой архитектонике. При СФФТ плаценты характеризовались увеличением количества артерио-венозных анастомозов (6 против 4 в контроле) на фоне сохранного количества А-А и В-В шунтов. При ССЗРП отмечалось тотальное обеднение сосудистой сети: количество А-А анастомозов составило 10 против 16 в контроле (p = 0,028), А-В анастомозов – 2 против 6 (p < 0,001), В-В анастомозов – 1 против 2 (p = 0,008). Ключевым макроскопическим признаком ССЗРП являлась резкая асимметрия долей плаценты: объем плаценты первого плода составил 344,4 см³, второго – 127,2 см³ (p = 0,007) (рис.). При ССЗРП в 79% случаев бóльший плод имел центральное прикрепление пуповины, тогда как маловесный плод в 89% случаев имел аномальное прикрепление (краевое или оболочечное). При ССЗРП в 84% случаев выявлены крупные поверхностные АА-анастомозы.

Рисунок. Диспропорция плацентарных территорий при синдроме селективной задержки роста плода
Figure. Placental territory disproportion in selective fetal growth restriction syndrome

 

У 178 пациенток родились живыми 324 из 356 (91%) близнецов. Гестационный возраст на момент родоразрешения: в группе неосложненных двоен – медиана 34,4 недели, в группах СФФТ и ССЗРП – 32,2 и 31,1 недели соответственно (p < 0,001). Масса тела новорожденных: 1387 г в группе СФФТ, 1625 г в группе ССЗРП и 2359 г в контроле (p < 0,001). Наибольший уровень неонатальной заболеваемости зафиксирован в группе ССЗРП (24,4%), что достоверно выше, чем в группе СФФТ (7,5%) и в контроле (3,4%) (p < 0,001). В группе неосложненных двоен случаев неонатальной смерти не зарегистрировано. В группах СФФТ и ССЗРП показатели неонатальной смертности составили 10,8% и 7,5% соответственно (p = 0,002). Оценка по Апгар на 1-й минуте менее 6 баллов наблюдалась в группе ССЗРП в 28,8% случаев, в группе СФФТ – в 13,4%, в контроле – в 4,3% (p < 0,001). Длительность пребывания в ОРИТН: в группе СФФТ – 9 суток, в группе ССЗРП – 8 суток, в контроле – 3 суток (p < 0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволило установить, что клинико-анамнестическими предикторами неблагоприятного течения монохориальной многоплодной беременности при развитии специфических осложнений служат высокая частота наступления гестации в результате программ ЭКО (при СФФТ ОШ = 3,69; 95% ДИ 1,24–9,11; p = 0,014; при ССЗРП ОШ = 4,21; 95% ДИ 1,51–11,7; p = 0,005). Течение таких беременностей достоверно чаще осложняется угрозой прерывания (ОШ = 3,55; 95% ДИ 1,53–8,21; p = 0,003) и ИЦН (ОШ = 2,62; 95% ДИ 1,13–6,04; p = 0,022), а исходом служат преждевременные роды (ОШ = 4,59; 95% ДИ 1,95–22,14; p = 0,045) и экстренное кесарево сечение (ОШ = 6,67; 95% ДИ 1,40–31,70; p = 0,007). Перинатальные исходы при осложненных формах характеризуются значимо более низкой массой тела новорожденных (p < 0,001), удлинением сроков пребывания в ОРИТН (p < 0,001), а также более высокой частотой неонатальной заболеваемости (p < 0,001) и ранней неонатальной смертности (p = 0,002).
Среди ультразвуковых маркеров скрининга первого триместра наибольшей прогностической ценностью обладает дискордантность биометрических параметров: различие КТР более 10% ассоциировано с риском развития ССЗРП (p < 0,001), тогда как дискордантность ТВП более 20% – с риском СФФТ (p < 0,001). Допплерометрическим предиктором СФФТ служат патологический кровоток в венозном протоке (p = 0,015) и значимое увеличение межплодовой разницы времени изоволюмического расслабления миокарда (p = 0,014).
Патоморфологическое исследование плацент выявило ключевые особенности, определяющие исходы осложненного течения. При ССЗРП прогностически значимой является выраженная количественная диспропорция плацентарной ткани (более 40%) в сочетании с обеднением сосудистого русла доли, принадлежащей плоду с задержкой роста. При СФФТ исход операции определяется полнотой лазерной коагуляции анастомозов, что подтверждается отсутствием функционирующих сосудистых шунтов при инъекционной макроскопии плаценты.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Bashmakova NV, Aitov AE, Chystyakova GN. Differential diagnostics of complications monochorionic multiple pregnancy (a review). Russian Journal of Human Reproduction. 2017; 23(4): 114-120. Russian (Башмакова Н.В., Айтов А.Э., Чистякова Г.Н. Дифференциальная диагностика осложнений монохориальной многоплодной беременности (обзор литературы) //Проблемы репродукции. 2017. Т. 23, № 4. С. 114-120.) doi: 10.17116/repro2017234114-120
2.      Pavlichenko MV, Kosovtsova NV, Bashmakova NV, Markova TV. Perinatal outcomes after different intrauterine surgical correction techniques for feto-fetal transfusion syndrome in monochorionic diamniotic twin pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017; 17(3): 33‑38. Russian (Павличенко М.В., Косовцова Н.В., Башмакова Н.В., Маркова Т.В. Перинатальные исходы при различных методах внутриутробной хирургической коррекции синдрома фетофетальной трансфузии при беременности монохориальной диамниотической двойней //Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. Т. 17, № 3. С. 32-37.) doi: 10.17116/rosakush201717333-38
3.      Wang X, Li L, Yuan P, Zhao Y, Wei Y. Comparison of placental characteristics of twin-twin transfusion syndrome with and without selective intrauterine growth restriction. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022; 35(22): 4306-4311. doi: 10.1080/14767058.2020.1849110
4.      Tsibizova VI, Saprykina DO, Pervunina TM. On the issue of pregnancy management in monochorionic twins. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2022; 16(4): 479-492. Russian (Цибизова В.И., Сапрыкина Д.О., Первунина Т.М. К вопросу о ведении беременности при монохориальной двойне //Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022. Т. 16, № 4. С. 479-492.) doi: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.321
5.      Fick AL, Feldstein VA, Norton ME. Unequal placental sharing and birth weight discordance in monochorionic diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(1): 178-183. doi: 10.1016/j.ajog.2006.01.015
6.      Lewi L. What fetal medicine specialists should know about the monochorionic placenta. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2022; 84: 17-32. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2022.03.007
7.      Wang X, Li L, Yuan P, Zhao Y, Wei Y. Comparison of pregnancy outcomes and placental characteristics between selective fetal growth restriction with and without thick arterio-arterial anastomosis in monochorionic diamniotic twins. BMC Pregnancy Childbirth. 2022; 22(1): 15. doi: 10.1186/s12884-021-04346-8
8.      Wee L, Taylor M, Vanderheyden T. Transmitted arterio-arterial anastomosis waveforms causing cyclically intermittent absent/reversed end-diastolic umbilical artery flow in monochorionic twins. Placenta. 2003; 24(7):772-8. doi: 10.1016/s0143-4004(03)00114-0
9.      Ananth CV, Demissie K, Hanley ML. Birth weight discordancy and adverse perinatal outcomes among twin gestations in the United States: the effect of placental abruption. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188(4): 954-960. doi: 10.1067/mob.2003.210
10.    Geerts L, Sebire NJ, Souka A. Early prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Hum Reprod. 2000; 15(9): 2008-2010. doi: 10.1093/humrep/15.9.2008
11.    Quarello E. Specific aspects of monochorionic pregnancies. Rev Prat. 2006; 56(20): 2239-2247.
12.    Khalil A. Modified diagnostic criteria for twin-to-twin transfusion syndrome prior to 18 weeks&apos; gestation: time to change? Ultrasound Obstet Gynecol. 2017; 49(6): 804-805. doi: 10.1002/uog.17443
13.    Sago H, Wada S. Fetal therapies as standard prenatal care in Japan. Obstet Gynecol Sci. 2020; 63(2): 108-116. doi: 10.5468/ogs.2020.63.2.108

Корреспонденцию адресовать:

КОЛОМИЕЦ Елизавета Владимировна
620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д 1, ФГБУ Уральский НИИ ОММ Минздрава России
Тел: 8 (3433) 71-00-78   E-mail: kolliza.2002@gmail.com

Сведения об авторах:

МАРКОВА Татьяна Владимировна
канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник, ФГБУ Уральский НИИ ОММ Минздрава России, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1, Россия
E-mail: ta.ma.vl@mail.ru   ORCID: 0000-0002-4882-8494

ШУМАКОВ Сергей Юрьевич
заведующий отделением «Клиника одного дня», ГБУЗ ОПЦ, 454141, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 70, стр. 12, Россия
E-mail: term74@mail.ru   ORCID: 0009-0003-2510-2660

КОСОВЦОВА Наталья Владимировна
доктор мед. наук, доцент, руководитель отдела биофизических методов исследования, ФГБУ Уральский НИИ ОММ Минздрава России, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1, Россия
E-mail: kosovcovan@mail.ru   ORCID: 0000-0002-4670-798Х

КОЛОМИЕЦ Елизавета Владимировна
врач-ординатор, акушер-гинеколог, ФГБУ Уральский НИИ ОММ Минздрава России, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1, Россия
E-mail: kolliza.2002@gmail.com   ORCID: 0000-0002-4819-4188

Information about authors:

MARKOVA Tatyana Vladimirovna
candidate of medical sciences, leading researcher, Ural Research Institute of Maternity and Infancy Protection, 620028, Ekaterinburg, Repin st., 1, Russia
E-mail: ta.ma.vl@mail.ru   ORCID: 0000-0002-4882-8494

SHUMAKOV Sergey Yurievich
head of the department of “One Day Clinic”, Regional Perinatal Center, 454141, Chelyabinsk, Vorovskogo st., 70, building 12, Russia
E-mail: term74@mail.ru   ORCID: 0009-0003-2510-2660

KOSOVTSOVA Natalya Vladimirovna
doctor of medical sciences, docent, head of the department of biophysical research methods, Ural Research Institute of Maternity and Infancy Protection, 620028, Ekaterinburg, Repin st., 1, Russia
E-mail: kosovcovan@mail.ru   ORCID: 0000-0002-4670-798Х

KOLOMIETS Elizaveta Vladimirovna
resident obstetrician-gynecologist, Federal State Budgetary Institution Research Institute of OMM of the Ministry of Health of the Russian Federation; 620028, Russia, Ekaterinburg, Repin st., 1
E-mail: kolliza.2002@gmail.com   ORCID: 0000-0002-4819-4188