Джемлиханова Л.Х., Фам Конг Хоай, Ниаури Д.А

Санкт-Петербургский государственный университет, г. Санкт-Петербург, Россия

КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД
(НАРРАТИВНЫЙ ОБЗОР)

Цель исследования — представить аналитический обзор современных данных о влиянии консервативной миомэктомии на репродуктивную функцию, состояние эндометрия, овариальный резерв и риск рецидива миомы матки, а также обосновать персонализированный подход к ведению пациенток с репродуктивными планами.
Материалы и методы исследования. Выполнен нарративный обзор публикаций, индексированных в базах данных PubMed, Scopus и eLibrary. В анализ включены клинические рекомендации, систематические обзоры, метаанализы, а также проспективные и ретроспективные исследования, посвященные влиянию миомы матки и консервативной миомэктомии на репродуктивные исходы. Приоритет отдавался публикациям последних 5-7 лет; более ранние работы включались при их фундаментальном или исторически значимом значении.
Результаты. Показано, что при оценке репродуктивного значения миомы матки недостаточно учитывать только размер и формальную локализацию узла. Наиболее сложной для клинической интерпретации остается группа интрамуральных миом, особенно прилежащих к эндометрию, при которых прогноз определяется сочетанием морфологических, эндометриальных и возрастных факторов. Дополнительный интерес представляют количественные показатели, отражающие суммарную миоматозную нагрузку на матку, однако их место в рутинной практике пока окончательно не определено. Полученные данные подтверждают целесообразность персонализированного подхода к определению показаний к консервативной миомэктомии.
Заключение. Консервативная миомэктомия сохраняет важную роль в лечении женщин с миомой матки и репродуктивными планами. Наиболее обоснована операция при субмукозных и деформирующих полость матки узлах. При интрамуральных миомах требуется дифференцированный подход с учетом морфологических, функциональных и клинических факторов.

Ключевые слова: миома матки; консервативная миомэктомия; бесплодие; фертильность; эндометрий; овариальный резерв; рецидив миомы

Dzhemlikhanova L.K., Pham Cong Hoai, Niauri D.A.

Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russia

CONSERVATIVE MYOMECTOMY AND REPRODUCTIVE FUNCTION: CURRENT DATA AND A PERSONALIZED APPROACH
(A NARRATIVE REVIEW)

Objective – to review current evidence on the impact of conservative myomectomy on reproductive function, endometrial status, ovarian reserve, and fibroid recurrence, and to substantiate a personalized approach to the management of women with reproductive plans.
Materials and methods. A narrative review of publications indexed in PubMed, Scopus, and eLibrary was performed. Clinical guidelines, systematic reviews, meta-analyses, and prospective and retrospective studies on uterine fibroids, myomectomy, and reproductive outcomes were included. Priority was given to studies published within the last 5-7 years, while earlier landmark publications were also considered.
Results. The reproductive impact of uterine fibroids cannot be assessed solely by fibroid size and anatomical localization. Intramural fibroids, especially those adjacent to the endometrium, represent the most clinically challenging group, as prognosis depends on morphological characteristics, endometrial status, patient age, and reproductive history. The overall fibroid burden may be more informative than the size of an individual fibroid. Quantitative parameters reflecting the relative volume of fibroids within the uterus appear promising for patient stratification, although their routine clinical value requires further validation. These data support a personalized, multifactorial approach to determining indications for conservative myomectomy.
Conclusion. Conservative myomectomy remains an important option in women with uterine fibroids and reproductive plans. Surgery is best justified for submucosal and cavity-distorting fibroids, whereas intramural fibroids require individualized assessment.

Keywords: uterine fibroids; conservative myomectomy; infertility; fertility; endometrium; ovarian reserve; fibroid recurrence

Миома матки является одним из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний женской репродуктивной системы и сохраняет высокую клиническую значимость у женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Согласно данным практического комитета Американского общества репродуктивной медицины, миома матки встречается у 20-50% женщин репродуктивного возраста [1]. По данным систематического обзора Stewart и соавт. [2], показатели распространенности миомы матки варьируют в широких пределах в зависимости от характеристик изучаемой популяции и применяемых методов диагностики. Среди пациенток с бесплодием миома матки выявляется в 5-10% случаев, однако как единственная причина нарушения фертильности рассматривается значительно реже [1].
Клиническое значение миомы матки определяется не только фактом наличия узла, но прежде всего его локализацией, размерами, количеством и отношением к полости матки [1, 3, 4]. Наиболее убедительные данные о неблагоприятном влиянии на вероятность наступления беременности получены для субмукозных и деформирующих полость матки миом [1, 4, 5]. В то же время, значение интрамуральных узлов, особенно не сопровождающихся грубой деформацией полости, остается дискуссионным [4, 6-9].
Консервативная миомэктомия является основным органосохраняющим методом лечения у пациенток с миомой матки и репродуктивными планами [4, 5, 10]. Однако вопрос о том, в каких именно клинических ситуациях операция действительно улучшает репродуктивные исходы, до настоящего времени не имеет универсального ответа [5, 6]. Дополнительную сложность создают различия в дизайне исследований, неодинаковые критерии клинической значимости интрамуральных миом, а также неоднородность конечных точек – от имплантации до живорождения [4, 6-9, 11].
В связи с этим, возникает необходимость в аналитическом обзоре современных данных, позволяющем разграничить клинически надежно подтвержденные положения, вероятные механизмы и перспективные, но пока недостаточно верифицированные направления исследований [4, 12].
Цель исследования – представить аналитический обзор современных данных о влиянии консервативной миомэктомии на репродуктивную функцию, состояние эндометрия, овариальный резерв и риск рецидива миомы матки, а также обосновать персонализированный подход к ведению пациенток с репродуктивными планами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн работы – нарративный обзор литературы.
Поиск публикаций выполнен в базах данных PubMed, Scopus и eLibrary. Дата последнего поиска – март 2026 г. В обзор включались публикации на русском и английском языках. Использовались сочетания ключевых слов: uterine fibroid, leiomyoma, myomectomy, fertility, infertility, intramural fibroid, FIGO type 3, endometrium, ovarian reserve, leiomyoma recurrence, а также их русскоязычные эквиваленты.
Первично было выявлено 104 публикации. После исключения дублирующих записей, работ, не соответствующих тематике обзора, единичных клинических наблюдений, публикаций без анализа репродуктивных исходов, а также статей, не относящихся к органосохраняющему лечению у женщин с репродуктивными планами, в итоговый анализ были включены 41 источник. Более ранние публикации включались в обзор только в тех случаях, когда они имели фундаментальное значение для понимания патогенеза миома-ассоцированного бесплодия или исторически значимы для формирования современных представлений о репродуктивных исходах после миомэктомии [1, 13, 14].
Релевантность публикаций определялась по следующим включениям: клинические рекомендации, систематические обзоры, метаанализы и оригинальные исследования, содержащие данные о влиянии миомы матки или консервативной миомэктомии на фертильность, имплантацию, клиническую беременность, живорождение, состояние эндометрия, овариальный резерв, риск рецидива и акушерские исходы.
Критерии исключения: единичные клинические наблюдения, публикации без анализа репродуктивных исходов, работы, не относящиеся к органосохраняющему лечению миомы матки у женщин с репродуктивными планами, а также дублирующиеся публикации.
При интерпретации данных приоритет отдавался клиническим рекомендациям, систематическим обзорам, метаанализам и сравнительным исследованиям [1, 2, 4, 5, 8, 10, 11, 15]. Патофизиологические и молекулярно-биологические работы использовались преимущественно для интерпретации возможных механизмов, но не рассматривались как самостоятельная основа для клинических рекомендаций [12, 16-18].
При анализе литературы отдельно учитывались исследования, посвященные естественной фертильности, и работы, в которых анализировались исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий, поскольку перенос выводов между этими клиническими контекстами не всегда корректен [6-9, 11, 15]. Аналогично, отдельно анализировались данные о влиянии самой миомы матки и данные о влиянии консервативной миомэктомии на репродуктивные исходы [4-6]. Формальный метаанализ в рамках настоящего обзора не проводился ввиду неоднородности дизайна включенных исследований, различий в характеристиках миом, конечных точках и клиническом контексте наблюдений [11, 15].

СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Локализация миомы матки и ее значение для фертильности

Наиболее обоснованное клиническое значение для нарушения фертильности имеет локализация миоматозных узлов. Субмукозные миомы и узлы, деформирующие полость матки, наиболее последовательно ассоциируются со снижением вероятности имплантации, клинической беременности и живорождения [1, 4, 5]. Именно эта категория миом рассматривается как наиболее очевидная в отношении пользы хирургического лечения [4, 5].
Субсерозные миомы, напротив, обычно оказывают минимальное влияние на фертильность, если не достигают больших размеров и не вызывают вторичных анатомических нарушений [1, 3, 4]. Наибольшие дискуссии касаются интрамуральных узлов. Часть из них, особенно расположенные вблизи эндометрия, могут быть ассоциированы с нарушением сократительной активности миометрия, локальной перфузии эндометрия и процессов имплантации даже при отсутствии явной деформации полости [4, 12, 19, 20].
Для стандартизации описания локализации миом используется классификация FIGO, позволяющая разграничивать узлы, деформирующие полость матки, и миомы без ее деформации [21]. К первой группе относятся субмукозные миомы (FIGO типы 0, 1 и 2), а также гибридные субсерозно-субмукозные миомы (FIGO типы 2-5). Ко второй группе относятся интрамуральные миомы (FIGO типы 3, 4 и 5) и субсерозные миомы (FIGO типы 6 и 7) [21].
Наиболее спорной группой остаются миомы FIGO типа 3, прилежащие к эндометрию без субмукозного компонента. Современные исследования, выполненные преимущественно в контексте программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), указывают на возможное неблагоприятное влияние таких узлов на имплантацию и частоту живорождения, особенно при увеличении их размера и числа [7-9]. Вместе с тем, эти данные не могут автоматически переноситься на естественную фертильность, поэтому клиническая значимость миом FIGO типа 3 вне контекста ВРТ требует более осторожной интерпретации [4, 11].
С клинической точки зрения, оценка пациенток с интрамуральными миомами не должна основываться только на максимальном диаметре узла. Для прогноза репродуктивных исходов значение имеет совокупность признаков, включая локализацию миомы по отношению к эндометрию, количество узлов, их суммарный объем, наличие деформации полости матки, васкуляризацию эндометрия, возраст пациентки, овариальный резерв и репродуктивный анамнез [4, 6-9, 19, 22]. В этом контексте интерес представляет показатель отношения суммарного объема интрамуральных миом к объему матки (fibroids-to-uterine volume ratio, FTUV), который отражает не только размер отдельного узла, но и общую «миоматозную нагрузку» на матку. В исследовании Ferrari и соавт. [23] предоперационная трансвагинальная ультрасонография использовалась для измерения трех взаимно перпендикулярных размеров каждого интрамурального узла с последующим расчетом объема по формуле эллипсоида; далее объемы всех интрамуральных миом суммировались и соотносились с объемом матки, что давало возможность количественно оценить долю матки, занятую миоматозной тканью. Авторы показали, что FTUV являлся независимым прогностическим показателем клинической беременности после лапаротомической миомэктомии интрамуральных узлов (adjOR 1,04; 95% ДИ 1,02–1,06; p = 0,0001) и живорождения (adjOR 1,03; 95% ДИ 1,01–1,05; p = 0,001). Более высокий FTUV до операции ассоциировался с большей вероятностью клинической беременности и живорождения после миомэктомии, то есть с большей вероятностью репродуктивной пользы хирургического лечения. Это позволяет рассматривать FTUV как потенциальный дополнительный инструмент предоперационной стратификации пациенток с интрамуральными миомами. Вместе с тем, данные о клинической применимости этого показателя пока ограничены, и его использование требует дальнейшей валидации в независимых исследованиях [23].

Патогенетические механизмы влияния миомы на репродуктивную функцию

Современные представления о миома-ассоцированном бесплодии включают не только механическую, но и функциональную составляющую [4, 12]. Миомы матки, особенно интрамуральные и субмукозные, могут нарушать перистальтику переходной зоны миометрия, что затрудняет транспорт сперматозоидов и яйцеклеток [24]. Анализ 101 цикла ЭКО, проведенный Е.А. Девятовой и соавт. [25], показал, что адекватная перистальтика эндометрия до переноса эмбрионов, определяемая по данным трансвагинального УЗИ, значительно повышает вероятность наступления беременности – 63,1% против 39,7% у пациенток без зарегистрированных волн эндометрия, и эта перистальтика также коррелировала с улучшенной перфузией матки, подтвержденной допплерометрией. Yoshino и соавт. [20, 26] показали, что у женщин с интрамуральными узлами аномальная перистальтика матки в середине лютеиновой фазы ассоциируется со снижением вероятности наступления беременности, а после миомэктомии частота аномальных сокращений уменьшается одновременно с улучшением репродуктивных исходов. Эти данные поддерживают представление о том, что влияние интрамуральных узлов не сводится исключительно к механической деформации полости матки.
Другим значимым механизмом является нарушение эндометриальной рецептивности. По данным Rackow и Taylor [16], субмукозные миомы оказывают глобальное влияние на молекулярные детерминанты рецептивности эндометрия, включая снижение экспрессии HOXA10 и HOXA11. HOXA10 рассматривается как один из ключевых генов, регулирующих дифференцировку эндометрия и процесс имплантации эмбриона, а уменьшение его экспрессии ассоциируется со снижением рецептивности эндометрия [4, 16]. Наряду с этим, обсуждается значение лейкемического ингибирующего фактора (LIF) как важного цитокина имплантации; снижение его экспрессии описано при аномальной полости матки, в том числе у пациенток с субмукозными миомами, однако клиническая интерпретация этих данных при различных вариантах миомы требует осторожности [4, 27]. Дополнительно показано, что трансформирующий фактор роста β3 (TGF-β3), секретируемый миоматозной тканью, нарушает процессы децидуализации эндометрия, опосредованные костным морфогенетическим белком-2 (BMP-2), что позволяет рассматривать миому матки как источник молекулярных нарушений, потенциально значимых для имплантации [17]. Вместе с тем, молекулярные маркеры рецептивности эндометрия на современном этапе сохраняют преимущественно исследовательское значение и не могут рассматриваться как самостоятельная основа для выбора хирургической тактики [4, 16, 17].
Нарушения локальной перфузии также рассматриваются как важное звено патогенеза. По данным Ng и Ho [19], у пациенток с миомой матки, проходивших лечение бесплодия, изменения индексов кровотока в маточных артериях ассоциировались со снижением вероятности зачатия. Однако последующие работы подчеркивают ограниченную стандартизированность допплерометрических критериев и необходимость осторожной интерпретации полученных данных [22]. В последние годы обсуждается и иммуновоспалительный компонент патогенеза. Показано, что в эндометрии в проекции миоматозного узла может увеличиваться доля CD14+CD16+ макрофагов, что отражает локальное провоспалительное состояние и потенциально может способствовать нарушению имплантации [3, 18]. Вместе с тем, этот механизм пока следует рассматривать как перспективное направление исследований, требующее дальнейшей клинической верификации [18].

РЕПРОДУКТИВНЫЕ ИСХОДЫ ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ

Репродуктивные исходы после миомэктомии при естественном зачатии

Клиническая эффективность консервативной миомэктомии наиболее убедительно продемонстрирована у пациенток с субмукозными и деформирующими полость матки миомами [1, 4, 5]. Именно в этой группе хирургическое лечение рассматривается как наиболее обоснованное с точки зрения повышения вероятности наступления беременности и живорождения, тогда как субсерозные миомы обычно не рассматриваются как самостоятельная причина снижения фертильности, если не достигают больших размеров и не вызывают вторичных анатомических нарушений [4, 5].
Данные ранних исследований показали улучшение репродуктивных исходов после удаления миом матки. Так, в работе Bulletti и соавт. [13], включавшей пациенток с бесплодием и миомами матки различной локализации, размера, числа и глубины инвазии в миометрий, вероятность зачатия после лапароскопической миомэктомии составила 42% против 11% у женщин без хирургического лечения, а частота самопроизвольных выкидышей до 12 недель – 3% против 9% соответственно. В исследовании Campo и соавт. [14], включавшем пациенток с субсерозными и интрамуральными миомами, частота родов увеличилась с 38,5% до 86,2%, а частота абортов уменьшилась с 61,5% до 13,8%. Эти работы сохраняют историческое значение, однако их результаты следует интерпретировать с осторожностью с учетом времени проведения исследований, ограниченной сопоставимости групп и более низкого по современным меркам уровня доказательности [11, 13, 14].
Современные данные о прямом сравнении репродуктивных исходов после миомэктомии и при выжидательной тактике остаются ограниченными. В ретроспективном когортном исследовании Don и соавт. [6] не было выявлено статистически значимой разницы по времени до живорождения между женщинами после миомэктомии и пациентками, наблюдавшимися без операции, несмотря на более крупные, более многочисленные и более симптомные миомы в хирургической группе. Следует учитывать, что ретроспективный дизайн исследования и исходная клиническая несопоставимость групп ограничивают возможность прямой интерпретации эффекта операции [6]. Систематические обзоры и рекомендации также указывают, что доказательств для уверенного заключения о различиях по частоте клинической беременности и выкидыша между хирургическим лечением и отсутствием вмешательства по-прежнему недостаточно [5, 15].
Таким образом, при естественном зачатии наибольшая ожидаемая польза миомэктомии связана с миомами, деформирующими полость матки. В отношении интрамуральных узлов доказательная база остается менее однородной и требует осторожной интерпретации с учетом клинического контекста [1, 4, 5, 11].

Репродуктивные исходы после миомэктомии в программах ВРТ

В программах вспомогательных репродуктивных технологий значение локализации миоматозных узлов также имеет принципиальное значение [4, 7-9]. Наиболее спорной категорией остаются интрамуральные миомы, особенно узлы, не вызывающие выраженной деформации полости матки, но расположенные в непосредственной близости к эндометрию [4, 7-9].
В исследовании Fortin и соавт. [28] отдельные репродуктивные показатели у пациенток после миомэктомии были лучше, чем у женщин с миомами без операции, однако универсальных показаний к хирургическому лечению перед ВРТ авторы не выделяли. Наиболее конкретные размерные ориентиры получены для миом FIGO типа 3: в исследовании Han и соавт. [29] клинически значимыми считались диаметр отдельного узла или суммарный диаметр миом более 2,0 см; после гистероскопической миомэктомии результаты были сопоставимы с контрольной группой без миом. В то же время при интрамуральных миомах, не деформирующих полость матки, миомэктомия не всегда сопровождалась улучшением исходов ВРТ [30]. Современный метаанализ Verma и соавт. [31] допускает возможную пользу миомэктомии перед ЭКО/ИКСИ у части пациенток с интрамуральными миомами: вероятность прогрессирующей беременности/живорождения после операции была выше, чем без нее. Вместе с тем, авторы прямо указывают на существенную неоднородность включенных исследований, в том числе по FIGO-классификации, характеристикам миом и отчетности исходов, поэтому универсальный размерный порог узла как основание для миомэктомии в этой работе не установлен.
В целом данные по программам ВРТ позволяют предполагать, что часть интрамуральных миом, особенно FIGO типа 3 и узлы, прилежащие к эндометрию, может иметь клиническое значение с точки зрения имплантации, клинической беременности и живорождения [7-9]. Однако клиническая интерпретация этих результатов должна учитывать ретроспективный характер значительной части работ, различия в размере и числе узлов и неодинаковые критерии клинической значимости интрамуральных миом [7-9].

ЭНДОМЕТРИЙ: ОТ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МАРКЕРОВ К КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ

Эндометрий является одним из центральных звеньев в патогенезе миома-ассоцированного бесплодия, однако в клинической практике необходимо четко разделять морфологическую оценку эндометрия и оценку его функционального состояния [4, 16, 17]. Морфологически значимыми остаются деформация полости матки, наличие сопутствующей внутриматочной патологии и особенности переходной зоны, тогда как молекулярные маркеры рецептивности эндометрия в настоящее время используются преимущественно в исследовательском контексте [4, 16, 17].
С практической точки зрения, наибольшее значение сохраняют методы визуализации: трансвагинальное ультразвуковое исследование, соногистерография и, в отдельных случаях, магнитно-резонансная томография [1, 4]. Допплерометрическая оценка кровотока в маточных и субэндометриальных сосудах может рассматриваться как дополнительный инструмент, однако ее прогностическая ценность ограничена неоднородностью методологии и отсутствием общепринятых пороговых значений [19, 22]. Так, в исследовании Alizarad и соавт. [32] у женщин с необъяснимым бесплодием средние значения индекса резистентности, индекса пульсации и отношения систола/диастола маточных артерий были выше, чем у фертильных женщин; предложенные авторами пороговые значения RI > 0,67, PI > 1,95 и S/D > 3 ассоциировались с высокой диагностической точностью в отношении выявления повышенного импеданса маточного кровотока. В то же время Ahn и соавт. [33] показали, что значения допплерометрических параметров маточных артерий могут варьировать в зависимости от метода исследования и уровня выборки, что подчеркивает необходимость осторожной интерпретации таких показателей и ограничивает их прямую стандартизацию в клинической практике.
Для трехмерного энергетического допплера дополнительно используются индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI) и индекс васкуляризации и кровотока (VFI). По данным обзорных и метааналитических работ, выполненных преимущественно у женщин с бесплодием и в программах вспомогательных репродуктивных технологий, более высокие значения этих показателей ассоциировались с наступлением беременности [22, 27]. Вместе с тем, указанные данные не являются специфичными для пациенток с миомой матки, а единые клинические пороговые значения и стандартизованные протоколы применения трехмерного энергетического допплера в этой группе пока отсутствуют [22, 27]. У женщин с миомой матки, в том числе с интрамуральными узлами, параметры эндометриального и субэндометриального кровотока изучались лишь в отдельных исследованиях, что ограничивает их самостоятельное клиническое использование при выборе тактики лечения [19].
Таким образом, молекулярные маркеры рецептивности эндометрия на современном этапе сохраняют преимущественно исследовательское значение, тогда как допплерометрические и трехмерные ультразвуковые параметры могут рассматриваться как дополнительные инструменты оценки, но пока не имеют достаточной стандартизации для рутинного самостоятельного использования [4, 22].

ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ И ВРЕМЕННОЙ ФАКТОР

Оценка овариального резерва у пациенток с миомой матки имеет клиническое значение не только в связи с возможными транзиторными изменениями после операции, но и в контексте общего репродуктивного прогноза [34]. Наиболее практическими показателями остаются уровень антимюллерова гормона и число антральных фолликулов [34]. По данным Aharon и соавт. [34], миомэктомия может сопровождаться транзиторным снижением уровня антимюллерова гормона, более выраженным после открытых операций и при использовании временной сосудистой окклюзии, однако к 3 месяцам значения, как правило, возвращаются к исходному уровню. Это позволяет считать, что долговременное отрицательное влияние операции на овариальный резерв не доказано, однако временной фактор остается клинически значимым, особенно у женщин старшего репродуктивного возраста [34].
Значение овариального резерва определяется не только возможным временным изменением лабораторных показателей, но и тем, насколько отсрочка беременности или программ ВРТ с учетом длительности и периода реабилитации рубца после миомэктомии допустима у конкретной пациентки; вопрос об оптимальном интервале до реализации беременности остается предметом обсуждения [34, 35].
Наибольшее практическое значение это имеет у женщин старше 35-38 лет и при исходно сниженном овариальном резерве, когда неоправданная задержка лечения может оказать большее влияние на прогноз, чем сама миома [34].

РЕЦИДИВ И АКУШЕРСКИЕ РИСКИ

Рецидив миомы после консервативной миомэктомии остается клинически значимой проблемой, способной влиять на сроки реализации репродуктивной функции, необходимость повторных вмешательств и тактику дальнейшего ведения [36, 37]. По данным Козаченко и соавт. [37], за период наблюдения до 2 лет рецидивы миомы матки были выявлены у 24,3% женщин; после лапаротомии они наблюдались у 28,6%, после лапароскопической миомэктомии – у 23,6%, после гистерорезектоскопии – у 19% пациенток. При этом достоверно значимых различий между группами авторы не выявили. Риск рецидива следует учитывать уже при выборе первичной тактики: у молодых пациенток с множественными интрамуральными узлами и отсроченной реализацией репродуктивной функции он может ограничивать долгосрочную эффективность хирургического лечения, тогда как у пациенток старшего репродуктивного возраста его значение может уступать значению временного фактора и необходимости скорейшей реализации беременности или перехода к программам ВРТ [34, 37].
Послеоперационное ведение должно учитывать и акушерские риски. Современные обзоры подчеркивают вероятность разрыва матки по рубцу и нарушений плацентации после миомэктомии, хотя абсолютная частота этих осложнений остается невысокой [4, 36]. По данным систематического обзора и метаанализа, риск разрыва матки после миомэктомии составляет около 0,75%, а при попытке родов через естественные родовые пути – около 0,47% [38, 39]. Для возникновения врастания плаценты после миомэктомии в метааналитических работах приводится распространенность порядка 1-2% [40]. В популяционном когортном исследовании Lee и соавт. у женщин с миомэктомией в анамнезе чаще отмечались неблагоприятные акушерские исходы, включая кесарево сечение (85,41%), предлежание плаценты (2,92%) и разрыв матки (0,22%). Частота разрыва матки была максимальной при родоразрешении в течение первого года после операции и составляла 0,71%. Также чаще наблюдались преждевременные роды и рождение детей с низкой массой тела [41].

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ТАКТИКИ

Персонализированный подход к лечению пациенток с миомой матки и репродуктивными планами основан на отказе от универсальных решений [4, 5]. Миомэктомия наиболее обоснована при субмукозных и деформирующих полость миомах, а также у части пациенток с интрамуральными узлами при наличии признаков неблагоприятного влияния на фертильность [4, 5]. В то же время бессимптомные недеформирующие полость матки узлы не всегда требуют хирургического лечения исключительно с целью повышения вероятности беременности [5].
Ключевыми факторами выбора тактики являются локализация узлов, их размеры и число, возраст пациентки, показатели овариального резерва, состояние эндометрия, репродуктивный анамнез, наличие или отсутствие предшествующих неудач лечения бесплодия, а также риск рецидива [4, 6, 34, 37]. В условиях такой клинической неоднородности именно многофакторная оценка позволяет приблизиться к обоснованному решению.

Таблица. Клинические ориентиры при выборе тактики у пациенток с миомой матки и репродуктивными планами
Table. Clinical considerations for treatment selection in patients with uterine fibroids and reproductive plans

Представленные ориентиры не являются жестким алгоритмом и должны интерпретироваться с учетом возраста пациентки, овариального резерва, репродуктивного анамнеза, выраженности симптомов и клинического контекста бесплодия.
Персонализированный подход к выбору тактики у женщин с миомой матки и репродуктивными планами может быть представлен в виде последовательного алгоритма. На первом этапе оценивают локализацию миомы, ее отношение к полости матки и наличие деформации полости. На втором этапе учитывают возраст пациентки, овариальный резерв и временной ресурс до реализации беременности. На третьем этапе разграничивают две клинические ситуации. У женщин, планирующих беременность, оценивают вероятность естественного зачатия с учетом репродуктивного анамнеза. У пациенток с бесплодием дополнительно учитывают характер бесплодия, сопутствующие факторы и предполагаемую тактику лечения, включая возможность применения ВРТ. На следующем этапе анализируют дополнительные признаки, влияющие на репродуктивный прогноз: число узлов, их суммарный объем, близость к эндометрию, предшествующие неудачи имплантации и риск рецидива. На основании совокупной оценки принимают решение о миомэктомии либо о выжидательной тактике.

ОГРАНИЧЕНИЯ ОБЗОРА

Настоящий обзор имеет ряд ограничений. Включенные исследования неоднородны по дизайну, характеристикам миом и конечным точкам [6-9, 11, 15]. Значительная часть данных основана на ретроспективных наблюдениях, что ограничивает прямое сопоставление хирургических и нехирургических групп [6-9]. Кроме того, данные о естественной фертильности и исходах программ вспомогательных репродуктивных технологий не всегда сопоставимы напрямую [7-9, 11, 15]. Молекулярные и иммунологические маркеры эндометриальной дисфункции в настоящее время имеют ограниченную клиническую операционализацию [4, 16-18]. Следует также учитывать возможные языковые и публикационные ограничения поиска, а также отсутствие формализованной оценки качества включенных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Консервативная миомэктомия сохраняет важную роль в лечении пациенток с миомой матки и репродуктивными планами [4, 5]. Репродуктивное значение миомы и ожидаемый эффект хирургического лечения определяются локализацией узла, его отношением к эндометрию, размерами, количеством миом, состоянием эндометрия, овариальным резервом и клиническим контекстом бесплодия [4, 6-9, 34]. Современные данные показывают, что миомэктомия может улучшать репродуктивные исходы у тщательно отобранных пациенток, однако не должна рассматриваться как универсальное решение при любой интрамуральной миоме [5, 6, 15]. Наибольшее практическое значение имеет клиническая конкретизация персонализированного подхода с учетом анатомических, функциональных и возрастных факторов [4, 34].
Перспективным направлением остается дальнейшее совершенствование моделей отбора пациенток на хирургическое лечение, объединяющих характеристики миомы, эндометриальный фактор, овариальный резерв, временной фактор и риск рецидива [4, 23, 37].

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons. Myomas and reproductive function. Fertil Steril. 2008; 90(5 Suppl): S125-S130. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.09.012
2.      Stewart EA, Cookson CL, Gandolfo RA, Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG. 2017; 124(10): 1501-1512. doi: 10.1111/1471-0528.14640
3.      Bezhenar VF, Linde VA, Arakelyan BV, Sadykhova EE, Reznik MV, Tarasenkova VA. Uterine fibroids and fertility: a modern view of the problem. A literature review. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2022; 71(2): 79-86. Russian (Беженарь В.Ф., Линдэ В.А., Аракелян Б.В., Садыхова Э.Э., Резник М.В., Тарасенкова В.А. Миома матки и фертильность: современный взгляд на проблему (обзор литературы) //Журнал акушерства и женских болезней. 2022. Т. 71, № 2. С. 79-86.) doi: 10.17816/JOWD78831
4.      Donnez J, Taylor HS, Marcellin L, Dolmans MM. Uterine fibroid-related infertility: mechanisms and management. Fertil Steril. 2024; 122(1): 31-39. doi: 10.1016/j.fertnstert.2024.02.049
5.      Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertil Steril. 2017; 108(3): 416-425. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.06.034
6.      Don EE, Mijatovic V, van Eekelen R, Huirne JAF. The effect of myomectomy on reproductive outcomes in patients with uterine fibroids: a retrospective cohort study. Reprod Biomed Online. 2022; 45(5): 970-978. doi: 10.1016/j.rbmo.2022.05.025
7.      Yan L, Yu Q,  Zhang Y-N, Guo Z, Li Z, Niu J, Ma J. Effect of type 3 intramural fibroids on in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection outcomes : a retrospective cohort study. Fertil Steril. 2018; 109(5): 817-822.e2. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.01.007
8.      Favilli A, Etrusco A, Chiantera V, Laganà AS, Cicinelli E, Gerli S, Vitagliano A. Impact of FIGO type 3 uterine fibroids on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2023; 163(2): 528-539. doi: 10.1002/ijgo.14838
9.      Bai X, Lin J, Chen Y, Ma C. The impact of FIGO type 3 fibroids on in-vitro fertilization outcomes: a nested retrospective case-control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020; 247: 176-180. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.12.018
10.    Balulescu L, Brasoveanu S, Pirtea M, Grigoras D, Secoșan C, Olaru F, et al. The impact of laparoscopic myomectomy on pregnancy outcomes: a systematic review. J Pers Med. 2024; 14(4): 340. doi: 10.3390/jpm14040340
11.    Somigliana E, Reschini M, Bonanni V, Busnelli A, Piani LL, Vercellini P. Fibroids and natural fertility: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2021; 43(1): 100-110. doi: 10.1016/j.rbmo.2021.03.013
12.    Don EE, Mijatovic V, Huirne JAF. Infertility in patients with uterine fibroids: a debate about the hypothetical mechanisms. Hum Reprod. 2023; 38(11): 2045-2054. doi: 10.1093/humrep/dead194
13.    Bulletti C, de Ziegler D, Polli V, Flamigni C. The role of leiomyomas in infertility. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999; 6: 441-445. doi: 10.1016/S1074-3804(99)80008-5
14.    Campo S, Campo V, Gambadauro P. Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdominal myomectomy for subserous or intramural myomas. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 110: 215-219. doi: 10.1016/S0301-2115(03)00159-3
15.    Metwally M, Raybould G, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 1(1): CD003857. doi: 10.1002/14651858.CD003857.pub4
16.    Rackow BW, Taylor HS. Submucosal uterine leiomyomas have a global effect on molecular determinants of endometrial receptivity. Fertil Steril. 2010; 93(6): 2027-2034. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.03.029
17.    Sinclair DC, Mastroyannis A, Taylor HS. Leiomyoma simultaneously impair endometrial BMP-2-mediated decidualization and anticoagulant expression through secretion of TGF-β3. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(2): 412-421. doi: 10.1210/jc.2010-1450
18.    Sotnikova NYu, Malyshkina AI, Voronin DN, Nagornyy SN, Voskresenskaya DL. Differentiation of macrophages in myoma tissue depending on MRI pattern. Russian journal of immunology. 2021; 24(1): 69-76. Russian (Сотникова Н.Ю., Малышкина А.И., Воронин Д.Н., Нагорный С.Н., Воскресенская Д.Л. Дифференцировка макрофагов в ткани миоматозного узла в зависимости от МРТ-картины //Российский иммунологический журнал. 2021. Т. 24, № 1. С. 69-76.) doi: 10.46235/1028-7221-243-MDI
19.    Ng EHY, Ho PC. Doppler ultrasound examination of uterine arteries on the day of oocyte retrieval in patients with uterine fibroids undergoing IVF. Hum Reprod. 2002; 17(3): 765-770. doi: 10.1093/humrep/17.3.765
20.    Yoshino O, T Hayashi, Osuga Y, Orisaka M, Asada H, Okuda S, et al. Decreased pregnancy rate is linked to abnormal uterine peristalsis caused by intramural fibroids. Hum Reprod. 2010; 25(10): 2475-2479. doi: 10.1093/humrep/deq222
21.    Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018; 143(3): 393-408. doi: 10.1002/ijgo.12666
22.    Choi YJ, Lee HK, Kim SK. Doppler ultrasound investigation of female infertility. Obstet Gynecol Sci. 2023; 66(2): 58-68. doi: 10.5468/ogs.22131
23.    Ferrari S, Salmeri N, He X, Schimberni M, Sangiorgi V, Bartiromo L, et al. Thinking in context: fibroids-to-uterine volume ratio in pre-surgical fertility evaluation for intramural fibroids. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2024; 301: 194-200. doi: 10.1016/j.ejogrb.2024.08.024
24.    Dubinskaya ED, Kolesnikova SN, Aleshkina EV, Gasparov AS. Current concepts of uterine peristalsis (literature review). Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2024; 12(Suppl): 116-123. Russian (Дубинская Е.Д., Колесникова С.Н., Алешкина Е.В., Гаспаров А.C. Современные представления о перистальтике матки (обзор литературы) //Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12. Спецвыпуск. С. 116-123.) doi: 10.33029/2303-9698-2024-12-suppl-116-123
25.    Devyatova EA, Tsaturova KA, Vartanyan EV. Role of assessment of endometrial wave activity in predicting successful implantation. Russian Journal of Human Reproduction. 2016; 22(4): 47-51. Russian (Девятова Е.А., Цатурова К.А., Вартанян Э.В. Роль оценки перистальтики эндометрия в прогнозировании успеха имплантации //Проблемы репродукции. 2016. Т. 22, № 4. С. 47-51.) doi: 10.17116/repro201622447-51
26.    Yoshino O, Nishii O, Osuga Y, Asada H, Okuda S, Orisaka M, et al. Myomectomy decreases abnormal uterine peristalsis and increases pregnancy rate. J Minim Invasive Gynecol. 2012; 19(1): 63-67. doi: 10.1016/j.jmig.2011.09.010
27.    Hasegawa E, Ito H, Hasegawa F, Hatano K, Kazuka M, Usuda S, Isaka K. Expression of leukemia inhibitory factor in the endometrium in abnormal uterine cavities during the implantation window. Fertil Steril. 2012; 97(4): 953-958. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.01.113
28.    Fortin CN, Hur C, Radeva M, Falcone T. Effects of myomas and myomectomy on assisted reproductive technology outcomes. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019; 48(9): 751-755. doi: 10.1016/j.jogoh.2019.05.001
29.    Han Y, Yao R, Zhang Y, Yang Z, Luo H, Wang XY, et al. Hysteroscopic resection of type 3 fibroids could improve the pregnancy outcomes in infertile women: a case-control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2022; 22(1): 522. doi: 10.1186/s12884-022-04828-3
30.    Deger U, Altinbas E, Karabay M, Karatas Y, Deniz Z, Buyuker C, et al. Effects of non-cavity-distorting intramural fibroids on IVF outcomes in patients with recurrent IVF failure: does myomectomy change IVF outcomes? J Obstet Gynaecol India. 2023; 73(4): 322-328. doi: 10.1007/s13224-023-01750-2
31.    Verma S, Shanbhag A, Salim S, Potdar N. Myomectomy for intramural fibroids prior to in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles: a conundrum? Systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2025 Dec 18. doi: 10.1002/ijgo.70748
32.    Alizarad C, Mohamed MH, Shanab WSA. Role of uterine artery Doppler in assessment of unexplained infertility. Egypt J Radiol Nucl Med. 2021; 52: 59. doi: 10.1186/s43055-021-00430-3
33.    Ahn H, Cruz-Martinez R, Hernandez-Andrade E. Variation in the uterine arteries Doppler parameters when obtained transvaginally or transabdominally at different sampling locations. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022; 35(25): 5709-5716. doi: 10.1080/14767058.2021.1892062
34.    Aharon D, Sekhon L, Getrajdman C, Naert M, Hanley W, Kerr A, et al. Association of myomectomy with anti-Müllerian hormone levels and ovarian reserve. Obstet Gynecol. 2022; 140(6): 1000-1007. doi: 10.1097/AOG.0000000000004983
35.    Margueritte F, Adam C, Fauconnier A, Gauthier T. Time to conceive after myomectomy: should we advise a minimum time interval? A systematic review. Reprod Biomed Online. 2021; 43(3): 543-552. doi: 10.1016/j.rbmo.2021.05.016
36.    Donnez J, Dolmans MM. Uterine fibroid management: from the present to the future. Hum Reprod Update. 2016; 22(6): 665-686. doi: 10.1093/humupd/dmw023
37.    Kozachenko IF, Smolnikova VYu, Adamyan LV. Results of infertility treatment using ART in patients after myomectomy: risk factors for repeated unsuccessful ART programs. Gynecology. 2020; 22(6): 44-49. Russian (Козаченко И.Ф., Смольникова В.Ю., Адамян Л.В. Результаты лечения бесплодия с использованием методов ВРТ у больных, перенесших миомэктомию: факторы риска повторных неудачных программ ВРТ //Гинекология. 2020. Т. 22, № 6. С. 44-49.) doi: 10.26442/20795696.2020.6.200491
38.    Claeys J, Hellendoorn I, Hamerlynck T, Bosteels J, Weyers S. The risk of uterine rupture after myomectomy: a systematic review of the literature and meta-analysis. Gynecol Surg. 2014; 11: 197-206. doi: 10.1007/s10397-014-0842-8
39.    Gambacorti-Passerini Z, Gimovsky AC, Locatelli A, Berghella V. Trial of labor after myomectomy and uterine rupture: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016; 95(7): 724-734. doi: 10.1111/aogs.12920
40.    Rojhani E, Abiad M, Zargarzadeh N, Aghajani F, Lopez MC, Shamshirsaz AA, et al. Placenta accreta spectrum after myomectomy: a systematic review and meta-analysis stratified by surgical approach. Am J Obstet Gynecol. 2026: S0002-9378(26)00065-7. doi: 10.1016/j.ajog.2026.02.003
41.    Lee SJ, Ko HS, Na S, Bae JY, Seong WJ, Kim JW, et al. Nationwide population-based cohort study of adverse obstetric outcomes in pregnancies with myoma or following myomectomy: retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2020; 20(1): 716. doi: 10.1186/s12884-020-03406-9

Корреспонденцию адресовать:

ФАМ Конг Хоай
199034, г. Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7-9, СПбГУ
Тел: 8 (8123) 63-62-58    E-mail: conghoai.pham95@gmail.com

Сведения об авторах:

ДЖЕМЛИХАНОВА Ляиля Харрясовна
доктор мед. наук, профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии, СПбГУ, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7-9, Россия
E-mail: dzhemlikhanova_l@mail.ru    ОRCID: 0000-0001-6842-4430

ФАМ Конг Хоай, аспирант
СПбГУ, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7-9, Россия
E-mail: conghoai.pham95@gmail.com    ОRCID: 0009-0006-3419-3666

НИАУРИ Дарико Александровна
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии, СПбГУ, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7-9, Россия
E-mail: d.niauri@mail.ru    ОRCID: 0000-0003-1556-248X

Information about authors:

DZHEMLIKHANOVA Lyailya Kharryasovna
doctor of medical sciences, professor, professor of the department of obstetrics, gynecology and reproductology, Saint Petersburg State University, 199034, Saint Petersburg, Universitetskaya Embankment, 7-9, Russia
E-mail: dzhemlikhanova_l@mail.ru    ORCID: 0000-0001-6842-4430

PHAM Cong Hoai
postgraduate student, Saint Petersburg State University, 199034, Saint Petersburg, Universitetskaya Embankment, 7-9, Russia
E-mail: conghoai.pham95@gmail.com    ORCID: 0009-0006-3419-3666

NIAURI Dariko Aleksandrovna
doctor of medical sciences, professor, head of the department of obstetrics, gynecology and reproductology, Saint Petersburg State University, 199034, Saint Petersburg, Universitetskaya Embankment, 7-9, Russia
E-mail: d.niauri@mail.ru    ORCID: 0000-0003-1556-248X