Цхай В.Б., Домрачева М.Я., Домрачева О.А.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства,

г. Красноярск, Россия

СЛУЧАЙ ВРАСТАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ С ФОРМИРОВАНИЕМ БОЛЬШОЙ МАТОЧНОЙ ГРЫЖИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ МАТКИ

Нарушения, связанные с приращением плаценты (ППП), возникают, когда зрелая плацента развивается в области рубца на матке. Несмотря на то, что классически врастание плаценты с формированием маточной грыжи в основном отмечается на передней стенке матки в зоне рубца после операции кесарева сечения, в редких случаях оно может развиться и в задней стенке.
Цель этой статьи – сообщить о случае врастания плаценты с формированием большой маточной грыжи, находящейся на задней стенке матки.

Ключевые слова: предлежание плаценты; врастание плаценты; маточная грыжа; массивное акушерское кровотечение; гистерэктомия

Tskhay V.B., Domracheva M.Ya., Domracheva О.А.

Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk Clinical Center for Motherhood and Childhood,
Krasnoyarsk, Russia

A CASE OF PLACENTA ACCRETA WITH THE FORMATION OF A LARGE UTERINE HERNIA OF THE POSTERIOR WALL OF THE UTERUS

Placenta accreta (PAC) disorders occur when a mature placenta grows within a uterine scar. Although classically, placenta accreta with uterine hernia formation is mostly observed on the anterior wall of the uterus in the area of a cesarean section scar, in rare cases it can also develop in the posterior wall.
The aim of this article is to report a case of placenta accreta with the formation of a large uterine hernia located on the posterior wall of the uterus.

Key words: placenta previa; placenta accrete; uterine hernia; massive obstetric hemorrhage; hysterectomy

Аномальная инвазия ворсин цитотрофобласта – актуальная проблема современного акушерства, которая является причиной развития большого количества проблем. Врастание плаценты связано с повышенной материнской смертностью и заболеваемостью, включая разрыв матки до наступления жизнеспособности плода, массивное кровотечение, полиорганную недостаточность, что, в свою очередь, формирует необходимость в гистерэктомии [1, 2]. На сегодняшний день врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомий 38% [3-5]. Массивные акушерские кровотечения, особенно те, которые вызваны нарушением спектра прикрепления плаценты (placenta accreta spectrum – РАS), приводят не только к потерям репродуктивного органа, но и к негативным исходам для плода [6].
Предлежание плаценты и кесарево сечение в анамнезе являются основными факторами развития приращения плаценты, при этом риск этого осложнения увеличивается с количеством оперативных абдоминальных родоразрешений [7]. В подавляющем большинстве случаев ситуации, связанные с приращением плаценты (ПП), возникают при локализации низко расположенной плаценты в области рубца на матке после операции кесарева сечения [2, 6].
В настоящее время основной патогенетической теорией врастания плаценты является нарушение децидуализации эндометрия, что приводит к неконтролируемой инвазии трофобласта. Именно децидуальная оболочка (decidua basalis), осуществляя выработку про- и антиинвазивных факторов, регулирует адекватную инвазию трофобласта [8].  Крупные дефекты рубца после кесарева сечения в нижнем сегменте матки связаны с нарушением нормальной децидуализации и потерей субдецидуального миометрия. Jauniaux E. с соавт. [9] представили новые данные о том, что более чем в 70% образцов между верхушкой большинства прикрепляющихся ворсинок и подлежащей стенкой матки, а также вокруг всех глубоко имплантированных ворсинок были обнаружены толстые фибриноидные отложения. Искажение маточно-плацентарного барьера из-за этих плотных отложений и потеря нормальной плоскости разделения являются основными факторами, приводящими к аномальному прикреплению плаценты.
Хотя классически РАS развивается в основном в передней стенке матки, оно может развиться и в задней стенке. В недавнем систематическом обзоре, включающем 114 пациенток с задней плацентарной аномалией, сообщалось, что предлежание плаценты, предшествующие операции кесарева сечения и выскабливание полости матки являются основными факторами риска развития РАS с локализацией в задней стенке матки [10].
Мы представляем случай массивного врастания плаценты с образованием большой маточной грыжи в нетипичном месте – на задней стенке матки.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка С., 1986 года рождения. Наблюдалась в женской консультации по месту жительства с 7 недель беременности. Обследована полностью. Соматический анамнез: ОРВИ ежегодно; Ожирение 3 ст.; Гипертоническая болезнь: I стадия, риск 2. Получает «Допегит» 250 мг × 3 раза в день. Наследственность отягощена: у матери гипертоническая болезнь, у сестры – сахарный диабет. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, по 4-5 дней, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет. Контрацепция: барьерная, в течение 7 лет, с 2015 г. до 2022 г. принимала КОК. В 2024 г. выявлена множественная миома матки малых размеров (лечение не получала). Данная беременность четвертая. Первая беременность в 2004 году – срочные роды без осложнений, масса ребенка 3600 г. Вторая беременность в 2007 году – кесарево сечение по поводу тазового предлежания плода, без осложнений, масса ребенка 3400 г. Третья беременность в 2009 году – срочные роды в 39 недель через естественные родовые пути, масса ребенка 3700 г, без осложнений.
Во время данной беременности при ультразвуковом (УЗИ) исследовании в первом триместре в 12-13 недель заподозрено врастание хориона в рубец, выявлена истмико-цервикальная недостаточность. В 16-17 недель по поводу истмико-цервикальной недостаточности наложен шов на шейку матки по МакДональду. С 28 недель беременности выявлен гестационный сахарный диабет. В 34 недели беременности, 11.08.2025 г., обратилась в Консультативную поликлинику Перинатального центра на плановую консультацию. Жалоб на приеме не предъявляла. При осмотре отмечалось повышенное артериальное давление – 145/90 мм рт. ст., отеки нижних конечностей. При ультразвуковом исследовании выявлено: Косое положение плода. Формирование маточной грыжи по задней стенке глубиной 51 мм на протяжении 74 мм. Деформация и шов на шейке матки. Признаки миомы матки с множественными узлами, аденомиоза. Пациентке предложена госпитализация.
При повторном УЗИ в стационаре: низкая плацентация, выявлены признаки врастания плаценты. Пациентку решено было родоразрешить путем операции кесарева сечения в плановом порядке. 21.08.2025 г. пациентка пожаловалась на мажущие кровянистые выделения. Шов с шейки матки снят. В экстренном порядке пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения.
Под общей анестезией, после двухкратной обработки операционного поля 0,5% раствором хлоргексидинового спирта, проведена нижнесрединная лапаротомия с иссечением предыдущего рубца на коже. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, кровоточивость обычная. При вскрытии в рану предлежит беременная матка. На передней поверхности матки визуализируется обширная аневризма, доходящая до середины тела матки. Принято решение о проведении донного кесарева сечения. Матка вскрыта в дне матки. Околоплодные воды – светлые, в нормальном количестве. На 3-й минуте извлечен живой, недоношенный ребенок женского пола, масса при рождении 2940 г, длина тела при рождении 48 см, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 6 баллов, на 5-й минуте 8 баллов.
Плацента расположена по передней стенке матки, перекрывает область внутреннего зева, переходит на заднюю стенку матки; попыток отделения плаценты не предпринималось. Кровотечения нет. Пуповинный остаток перевязан, погружен в полость матки. На матке множественные миоматозные узлы: по передней поверхности узел 6 типа по FIGO 3 × 3 см, по задней поверхности 7 типа по FIGO до 2,5 см, пальпаторно в дне матки определяются миоматозные узлы 4-5-6 типов по FIGO.
Наложены провизорные швы на разрез на матке.
Осмотрена матка: Обращает внимание огромная маточная аневризма в виде маточных и плацентарных сосудов мелкого и крупного калибра, расположенная по передней поверхности матки, уходящая в область нижнего сегмента матки с переходом на параметрии и на заднюю поверхность матки (рис. 1). Истинные размеры аневризмы оценить сложно – в три-четыре раза превышают размеры матки.

Рисунок 1. Большая маточная грыжа на задней стенке матки с врастанием плаценты
Figure 1. Large uterine hernia on the posterior wall of the uterus with placental ingrowth

 

Размеры аневризмы по передней стенке матки – 10 × 10 см, по задней – 15 × 10 см.
Коллегиально принято решение о расширении объема оперативного вмешательства до гистерэктомии ввиду нецелесообразности проведения метропластики и массивной кровопотери.
Операция гистерэктомия с трубами:
Наложены зажимы на угол матки, круглую связку матки, собственную связку яичника, маточные концы труб и мезосальпинксы, пересечены, зажимы заменены викроловыми лигатурами. Проведена мобилизация мочевого пузыря тупым и острым путем совместно с урологом, по ходу мобилизации мочевого пузыря до истмической области гемостаз кровоточащих сосудов параметрия путем обвязки сосудов викролом. При мобилизации матки – нижний полюс аневризмы уходит забрюшинно. После выделения маточной аневризмы в области ее нижнего полюса в параметриях визуализируются дилатированные мочеточники до 2,5-3,0 см. Наложены зажимы на параметрии в пределах здоровой ткани, зажимы заменены на викроловые лигатуры. Наложены отдельные зажимы на сосудистые пучки (сосудистый пучок «рассыпного типа»).
Учитывая большие размеры макропрепарата, проведена поэтапная гистерэктомия: частично отделена матка с вросшей плацентой, далее объемная часть нижнего отдела матки с маточной аневризмой, размерами 5 × 10 см. Далее отдельно удалена шейка матки. Культя влагалища ушита викроловыми швами по Брауде.
В течение всей операции проводится сбор и реинфузия крови аппаратом CellSaver, собрано 1500 мл крови. Проведен дополнительный гемостаз в области круглой связки с обеих сторон и яичника. Провязаны отдельными лигатурами сосуды в области перивезикальной клетчатки и параметрия.
Во влагалище через отверстие в куполе введен дренаж Кера.
Через контрапертуру в правой подвздошной области проведено дренирование брюшной полости. Гемостаз удовлетворительный. Туалет брюшной полости. Брюшная стенка восстановлена послойно наглухо. Париетальный листок брюшины, мышцы непрерывный шов – викрол. Апоневроз непрерывный шов – викрол. Подкожно-жировая клетчатка отдельные швы. Кожа ушита по Донати. Асептическая повязка со спиртом. Общая кровопотеря: 2700 мл.
Матка, маточные трубы, шейка матки, часть маточной аневризмы с вросшей плацентой направлены на гистологическое исследование (рис. 2).

Рисунок 2. Удаленная матка с врастанием плаценты
Figure 2. Removed uterus with placental ingrowth

 

В послеоперационном периоде получала адекватную инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, утеротоническую, антианемическую, антигипертензивную, симптоматическую терапию, антикоагулянты. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы на коже сняты на 8-е сутки, заживление первичным натяжением. Выписана на 9-е сутки под наблюдение врача женской консультации в удовлетворительном состоянии.
Заключительный диагноз: Преждевременные роды 4 в 35/3 недель. Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2007 г. Предлежание плаценты с врастанием плаценты в переднюю и заднюю стенки матки с формированием обширной маточной аневризмы. Кровотечение. Умеренная преэклампсия. ИЦН, корригированная швом. Миома матки с множественными узлами. Ожирение 3 ст. Гипертоническая болезнь 1 стадия, риск 2. Гестационный сахарный диабет. Анемия 2 ст. Нижнесрединная лапаротомия. Донное кесарево сечение. Тотальная гистерэктомия с трубами. Дренирование брюшной полости через контрапертуру справа. Массивная акушерская кровопотеря (2700 мл). Реинфузия крови аппаратом CellSaver.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врастание плаценты (ПП) – наиболее опасное ятрогенное осложнение кесарева сечения, которое может привести к массивному внутриродовому кровотечению и материнской смерти [11, 12].
В ретроспективном когортном исследовании, проведенном международной исследовательской группой ADoPAD (антенатальная диагностика нарушений прикрепления плаценты) в 2025 году, выявлялись факторы риска и хирургические исходы беременностей, осложненных врастанием плаценты в области задней стенки матки, у женщин с предлежанием или низким расположением плаценты. Всего в исследование были включены 44608 случаев операции кесарева сечения. Было установлено, что с увеличением числа кесаревых сечений увеличились показатели РАS, гистерэктомии, переливания крови и общего времени операции [13].
Вторичный анализ результатов многоцентрового проспективного исследования с участием 16 специализированных больниц в Италии, в котором были включены 258 пациентов с предлежанием плаценты, показал, что РАS задней стенки матки наблюдалась у 8,1% пациентов. При сравнении результатов исследования у пациенток с предлежанием плаценты, расположенной на передней и задней стенках матки, было установлено, что у пациенток с передней плацентацией чаще наблюдались предшествующие операции кесарева сечения (82% против 62%; p = 0,0049) и врастание плаценты (54% против 10%; p < 0,001). При этом у пациенток с РАS и локализацией плаценты на задней стенке матки placenta accreta была отмечена в 66,6% (14/21) случаев, placenta increta – в 23,8% (5/21) случаев и placenta percreta – в 9,5% (2/21) случаев [14].
Пренатальная диагностика врастания плаценты в миометрий задней стенки матки менее эффективна по сравнению с диагностикой РАS передней стенки матки. В большинстве случаев эта патология обнаруживается интраоперационно [15]. В представленном нами случае по результатам ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии, проведенным в третьем триместре беременности, врастание плаценты не было диагностировано.
В результате крайне высокого риска массивного интраоперационного кровотечения в представленном случае пациентке была проведена гистерэктомия. По данным С. Jansen (2020), необходимость гистерэктомии была выше у женщин с локализацией предлежания плаценты на передней стенке матки по сравнению с задней (89% против 48%; p < 0,001) [15].

ВЫВОДЫ

Предшествующие операции на матке у пациенток с предлежанием или низким расположением плаценты являются наиболее распространенными факторами риска развития предлежания и врастания плаценты, в том числе в заднюю стенку матки. Точность ультразвуковой диагностики при выявлении врастания плаценты при ее локализации на задней стенке матки ниже, чем при выявлении врастания плаценты на передней стенке матки. Наличие большой маточной грыжи на задней стенке матки при врастании плаценты связано с большим риском гистерэктомии по сравнению с ситуацией, когда маточная грыжа расположена на передней стенке матки.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.       White A, Malik M, Pruszynski JE, Do QN, Spong CY, Herrera CL. Contemporary Placenta Accreta Spectrum Disorder Incidence and Risk Factors. Obstet Gynecol. 2025; 145(6): 665-673. doi: 10.1097/AOG.0000000000005919
2.       Shmakov RG, Pirogova MM, Vasilchenko ON, Chuprynin VD, Ezhova L.S. Surgery tactics for placenta increta with different depths of invasion. Obstetrics and Gynecology. 2020; 1: 78-82. Russian (Шмаков Р.Г., Пирогова М.М., Васильченко О.Н., Чупрынин В.Д., Ежова Л.С. Хирургическая тактика при врастании плаценты с различной глубиной инвазии //Акушерство и гинекология. 2020. № 1. С. 78-82.) doi: 10.18565/aig.2020.1.78-82
3.       Amin MB, Greene FL, Edge SB, Compton CC, Gershenwald JE, Brookland RK, et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more «personalized» approach to cancer staging. CA Cancer J Clin. 2017; 67(2): 93-99. doi: 10.3322/caac.21388
4.       Kantsurova MR, Rymashevsky AN, Volkov AE. Rationale for application of a new compression suture to stop hypotonic haemorrhage in puerperant women. Siberian Medical Review. 2022; (4): 66-72. Russian (Канцурова М.Р., Рымашевский А.Н., Волков А.Е. Обоснование применения нового компрессионого шва для остановки гипотонического кровотечения у родильниц //Сибирское медицинское обозрение. 2022. № 4. С. 66-72.) doi: 10.20333/25000136-2022-4-66-72
5.       Tskhai VB Hysterectomies in the early postpartum period: prevalence and risk factors. Practical medicine. 2025; 23(2): 21-25. Russian (Цхай В.Б. Гистерэктомии в раннем послеродовом периоде: распространенность и факторы риска //Практическая медицина. 2025. Т. 23, № 2. С. 21-25.) doi: 10.32000/2072-1757-2025-2-21-25
6.       Barinov SV, Tirskaya YuI, Kadtsina TV, Lazareva OV, Chulovsky YuI, Yakovleva OA, Nadezhina ES. Possibility of gearing pregnancy after metroplasty performed for anomalies of placenta attachment. Mother and Baby in Kuzbass. 2024; 3(98): 50-57. Russian (Баринов С.В., Тирская Ю.И., Кадцына Т.В., Лазарева О.В., Чуловский Ю.И., Яковлева О.А., Надежина Е.С. Возможно ли вынашивание беременности после метропластики, выполненной по поводу аномалий прикрепления плаценты //Мать и Дитя в Кузбассе. 2024. № 3(98). С. 50-57.) doi: 10.24412/2686-7338-2024-3-50-57
7.       Hu M, Lin L, Du LL, Yan ZP, Luo SJ, Sun W, et al. Impact of the number of cesarean deliveries on adverse pregnancy outcomes of cesarean section in a single-center cohort study. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2025; 60(6): 430-438. doi: 10.3760/cma.j.cn112141-20250121-00032
8.       Ignatko IV, Bogomazova IM, Timokhina EV, Belousova VS, Fedyunina IA, Kardanova MA, et al. Placenta accreta: a modern view on etiopathogenesis and obstetric tactics. Obstetrics and Gynecology. 2024; 1: 5-11. Russian (Игнатко И.В., Богомазова И.М., Тимохина Е.В., Белоусова В.С., Федюнина И.А., Карданова М.А., и др. Врастание плаценты: современный взгляд на вопросы этиопатогенеза и акушерской тактики //Акушерство и гинекология. 2024. № 1. С. 5-11.) doi: 10.18565/aig.2023.251
9.       Jauniaux E, Hussein AM, Elbarmelgy RM, Elbarmelgy RA, Burton GJ. Failure of placental detachment in accreta placentation is associated with excessive fibrinoid deposition at the utero-placental interface. Am J Obstet Gynecol. 2022; 226(2): 243.e1-243.e10. doi: 10.1016/j.ajog.2021.08.026
10.     Jauniaux E, Jurkovic D, Hussein AM, Burton GJ. New insights into the etiopathology of placenta accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2022; 227(3): 384-391. doi: 10.1016/j.ajog.2022.02.038
11.     Palacios‐Jaraquemada JM, D'Antonio F, Buca D, Fiorillo A, Larraza P. Systematic review on near miss cases of placenta accreta spectrum disorders: correlation with invasion topography, prenatal imaging, and surgical outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020; 33: 3377‐3384. doi: 10.1080/14767058.2019.1570494
12.     Hussein AM, Elbarmelgy RA, Elbarmelgy RM, Thabet MM, Jauniaux E. Prospective evaluation of impact of post-Cesarean section uterine scarring in perinatal diagnosis of placenta accreta spectrum disorder. Ultrasound Obstet Gynecol. 2022; 59(4): 474-482. doi: 10.1002/uog.23732
13.     White A, Malik M, Pruszynski JE, Do QN, Spong CY, Herrera CL. Contemporary Placenta Accreta Spectrum Disorder Incidence and Risk Factors. Obstet Gynecol. 2025; 145(6): 665-673. doi: 10.1097/AOG.0000000000005919
14.     ADoPAD (Antenatal Diagnosis of Placental Attachment Disorders) study group. Risk factors, prenatal diagnosis, and outcome of posterior placenta accreta spectrum disorders in patients with placenta previa or low-lying placenta: A multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2025; 104(7): 1328-1338. doi: 10.1111/aogs.15132
15.     Jansen CHJR, Kastelein AW, Kleinrouweler CE, Van Leeuwen E, De Jong KH, Pajkrt E, Van Noorden CJF. Development of placental abnormalities in location and anatomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020; 99(8): 983‐993. doi: 10.1111/aogs.13834

Корреспонденцию адресовать:

ДОМРАЧЕВА Марина Яковлевна
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Тел: 8 (3912) 20-13-95    E-mail: m-domracheva@mail.ru

Сведения об авторах:

ЦХАЙ Виталий Борисович
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, Россия; КГБУЗ КККЦОМД, 660074, г. Красноярск, ул. Киренского, д. 2а, Россия
E-mail: tchai@yandex.ru    ORCID: 0000-0003-2228-3884

ДОМРАЧЕВА Марина Яковлевна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, Россия; КГБУЗ КККЦОМД, 660074, г. Красноярск, Киренского, д. 2а, Россия
E-mail: m-domracheva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-5798-4659

ДОМРАЧЕВА Ольга Александровна
ассистент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, Россия; КГБУЗ КККЦОМД, 660074, г. Красноярск, ул. Киренского, д. 2а, Россия
E-mail: odmed@yandex.ru   ORCID: 0009-0005-3776-1115

Information about authors:

TSKHAY Vitaly Borisovich
doctor of medical sciences, professor, head of the department of perinatology, obstetrics and gynecology, faculty of medicine, Krasnoyarsk State Medical University, 660022, Krasnoyarsk, st. Partizan Zheleznyak, 1, Russia; Krasnoyarsk Clinical Center for Motherhood and Childhood, 660074, Krasnoyarsk, Kirenskogo Ave., 2a, Russia
E-mail: tchai@yandex.ru    ORCID: 0000-0003-2228-3884

DOMRACHEVA Marina Yakovlevna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of perinatology, obstetrics and gynecology, faculty of medicine, Krasnoyarsk State Medical University, 660022, Krasnoyarsk, st. Partizan Zheleznyak, 1, Russia; Krasnoyarsk Clinical Center for Motherhood and Childhood, 660074, Krasnoyarsk, Kirenskogo Ave., 2a, Russia
E-mail: m-domracheva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-5798-4659

DOMRACHEVA Olga Alexandrovna
assistant of the department of perinatology, obstetrics and gynecology, faculty of medicine, Krasnoyarsk State Medical University, 660022, Krasnoyarsk, st. Partizan Zheleznyak, 1, Russia; Krasnoyarsk Clinical Center for Motherhood and Childhood, 660074, Krasnoyarsk, Kirenskogo Ave., 2a, Russia
E-mail: odmed@yandex.ru     ORCID: 0009-0005-3776-1115