Глебов Т.А., Федоров А.А., Клюшников И.Д., Попов А.А.

ГБУЗ МО Московский Областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского МЗ Московской области,
г. Москва, Россия

ОСОБЕННОСТИ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ МИОМЭКТОМИИ

Цель исследования – изучить результаты хирургического лечения миомы матки с использованием робот-ассистированного доступа с применением однонаправленных шовных материалов, а также с применением временной окклюзии маточных артерий.
Материалы и методы. Прикладное одноцентровое сравнительное не рандомизированное проспективное исследование, включившее пациенток, которым была произведена робот-ассистированная миомэктомия в период с 2020 по 2025 гг. I группа – 42 женщины, которым была выполнена миомэктомия с применением монофиламентного материала отдельными узловыми швами; II группа – 38 пациенток, которым была выполнена миомэктомия с применением однонаправленной нити «V-Loc»; III группа – 34 пациентки, которым была проведена миомэктомия с применением временного клипирования маточных артерий.
Результаты. Продолжительность хирургического вмешательства показала, что время этапа миомэктомии в I группе составило 113,5 ± 10,2 мин, тогда как во II – 96,8 ± 7,3 мин. Объем кровопотери в I группе составил 226,5 ± 28,2 мл, во II группе – 69,0 ±14,7 мм. Длительность миорафии составила 15,8 ± 3,1 мин в I группе и 11,3 ± 1,2 мин во II группе. Формирование гематом в области шва – 14,3% и 19%, средний объем гематом – 5,3 ± 1,8 мл и 23,5 ± 12,3 мл соответственно. Нормальная толщина миометрия в области рубца – 95,2% и 92,1%, отсутствие деформаций, «ниш» – 92,9% и 94,7%, наличие адекватного кровотока в миометрии в проекции рубца – 85,7% и 86,8% соответственно. Использование клипирования позволяло снизить объем кровопотери на 191 мл.
Заключение. Применение однонаправленных шовных материалов при проведении робот-ассистированной миомэктомии улучшает интраоперационные показатели, не влияет на дальнейшее течение послеоперационного периода и на качество формирующегося рубца на матке. Временная окклюзия маточных артерий является безопасным методом снижения интраоперационной кровопотери.

Ключевые слова: миома матки; миомэктомия; роботическая хирургия

Glebov T.A., Fedorov A.A. Klyushnikov., I.D, Popov A.A.

Moscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after academician V.I. Krasnopolsky,
Moscow, Russia

FEATURES OF ROBOT-ASSISTED MYOMECTOMY

Objective – to study the results of surgical treatment of uterine fibroids using robot-assisted access with unidirectional suture materials, as well as with the use of temporary occlusion of the uterine arteries.
Materials and methods. An applied, single-center, comparative, non-randomized prospective study that included patients who underwent robot-assisted myomectomy between 2020 and 2025. Group I included 42 women who underwent myomectomy using monofilament material with separate interrupted sutures; Group II included 38 patients who underwent myomectomy using a unidirectional V-Loc thread; Group III included 34 patients who underwent myomectomy with temporary clipping of the uterine arteries.
Results. The duration of surgical intervention showed that the time of the myomectomy stage in group I was 113.5 ± 10.2 min, while in group II it was 96.8 ± 7.3 min. The volume of blood loss in group I was 226.5 ± 28.2 ml, in group II – 69.0 ± 14.7 mm. The duration of myorrhaphy was 15.8 ± 3.1 min in group I, while in group II it was 11.3 ± 1.2 min. The formation of hematomas in the suture area was 14.3% and 19%, the average volume of hematomas was 5.3 ± 1.8 ml and 23.5 ± 12.3 ml, respectively. Normal myometrial thickness in the scar area was 95.2% and 92.1%, absence of deformities and «niches» was 92.9% and 94.7%, and adequate myometrial blood flow in the scar projection was 85.7% and 86.8%, respectively. Clipping reduced blood loss by 191 ml.
Conclusions. The use of unidirectional sutures during robot-assisted myomectomy improves intraoperative outcomes without affecting the postoperative course or the quality of the resulting uterine scar. Temporary uterine artery occlusion is a safe method for reducing intraoperative blood loss.

Key words: uterine fibroids; myomectomy; robotic surgery

Миома матки – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женской половой системы [1, 2]. Данное заболевание потекает с многочисленными клиническими проявлениями, часть из которых может значительно снижать качество жизни пациенток [3]. Наиболее частыми жалобами у женщин являются длительные обильные менструации, приводящие к стойкой анемизации [4].
В последние десятилетия отмечается отчетливая тенденция к более позднему планированию беременности женщинами, что закономерно вызывает опасения относительно состояния их репродуктивного здоровья. Отсрочка материнства часто сопровождается накоплением различных заболеваний, как в области половой системы, так и за ее пределами, что может негативно влиять на фертильность [5, 6]. Среди множества гинекологических патологий, миома матки выделяется своей распространенностью, диагностируясь примерно в 30% случаев. Она занимает второе место по частоте встречаемости, уступая лишь воспалительным процессам, затрагивающим органы малого таза [7]. В связи с этим заболеванием значительное количество пациенток нуждаются в оперативном лечении. По разным данным, хирургическое вмешательство необходимо от 41% до 74% случаев [8].
Ключевыми показаниями к проведению миомэктомии являются: обильные маточные кровотечения, приводящие к развитию анемии, интенсивные болевые ощущения, нарушение нормального функционирования близлежащих органов, а также трудности с зачатием [9]. В соответствии с современными российскими клиническими рекомендациями по ведению пациенток с миомой матки (2020 год), а также данными, представленными в научной литературе, применение гормональной терапии позволяет успешно купировать один из основных симптомов заболевания – ненормальные маточные кровотечения [10-12].
Тактика выбора хирургического доступа при миомэктомии определяется несколькими важными факторами: характеристиками миоматозного узла (его размером, расположением и количеством), наличием сопутствующих заболеваний у пациентки, а также опытом и предпочтениями хирурга в отношении различных оперативных методик. В современной гинекологической хирургии все большую популярность приобретают малоинвазивные методы, такие как лапароскопия, в том числе с использованием роботизированной хирургической системы [13, 14].
Проблема уменьшения интраоперационной кровопотери является актуальной для многих хирургов. Согласно литературным данным, применение кровосберегающих техник во время проведения робот-ассистированной миомэктомии оказывает существенное влияние на течение операции [15]. Использование таких методик влечет за собой изменения в общей продолжительности операции, времени, затраченном на энуклеацию узлов и миорафию, а также в конечном объеме кровопотери. Авторы, изучающие эти технологии, отмечают, что применение окклюзионных техник, направленных на временное перекрытие маточных и яичниковых сосудов, позволяет сократить время, необходимое для удаления миоматозных узлов и ушивания ложа, без увеличения общей длительности операции, что приводит к снижению интраоперационной кровопотери [16].
В настоящее время существует широкий спектр кровосберегающих методик, применяемых при робот-ассистированной миомэктомии. Они включают в себя использование различных окклюзионных устройств, таких как атравматичные титановые клипсы, полимерные «хомуты» на область перешейка матки, сосудистые зажимы DeBakey, а также мультифиламентные лигатуры. Наибольшее количество исследований посвящено временной окклюзии внутренней подвздошной артерии. Другие работы демонстрируют эффективность временного клипирования маточных артерий в сочетании с сосудами воронко-тазовых связок. Выбор конкретной методики определяется рядом факторов, направленных на повышение качества, эффективности и безопасности хирургического лечения [17].
Для оптимального выбора кровосберегающей методики необходим тщательный анализ интраоперационных показателей, а также оценка послеоперационных результатов и осложнений. Комплексный анализ позволит определить наиболее подходящий метод для применения у пациенток репродуктивного возраста.
Учитывая современную тенденцию к отсрочиванию деторождения, миома матки все чаще обнаруживается у пациенток, планирующих реализовать свою репродуктивную функцию [18]. Бесспорным преимуществом эндовидеохирургических методов является то, что они способствуют более быстрому восстановлению пациенток после операции. Кроме того, данный подход ассоциируется с менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде и уменьшает вероятность образования спаек, а также развития трубно-перитонеального бесплодия. Данный факт выдвигает на лидирующие позиции такой вид оперативного лечения, как робот-ассистированная миомэктомия [19, 20].
Оптимизация данного оперативного пособия и поиск новых методик, повышающих эффективность и качество, становятся приоритетными вопросами современной гинекологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное исследование представляет собой одноцентровое, проспективное, сравнительное, нерандомизированное исследование, направленное на изучение результатов миомэктомии, выполненной робот-ассистированным и лапароскопическим методами. Операции проводились в отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО МОНИИАГ имени академика В.И. Краснопольского в период с сентября 2020 года по сентябрь 2025 года. Были изучены 114 пациенток, которым была проведена робот-ассистированная миомэктомия. Оперативное лечение проводилось при помощи роботической установки Da Vinci Si с 2020 по 2023 год, на установке   Da Vinci Xi с 2024 по 2025 год.
I группа – 42 женщины, которым была выполнена миомэктомия с применением монофиламентного материала отдельными узловыми швами.
II группа – 38 пациенток, которым была выполнена миомэктомия с применением однонаправленной нити «V-Loc».
III группа – 34 пациентки с одиночной или множественной миомой матки больших размеров (5 см и более), которым была проведена миомэктомия с применением кровосберегающей технологии, а именно изолированное временное клипирование маточных артерий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первым этапом исследования была проведена оценка результатов различных методов миорафии при робот-ассистированной миомэктомии. Анализ продолжительности оперативного вмешательства показал, что среднее время, затраченное на этап миомэктомии, в группе I составило 113,5 ± 10,2 минут. В группе II этот показатель был статистически значимо меньше (p < 0,05) и составил 96,8 ± 7,3 минут.
При оценке объема кровопотери, зафиксированного при использовании различных методик миорафии, было установлено, что в группе I средняя величина кровопотери составила 226,5 ± 28,2 мл. В группе II этот показатель оказался значительно ниже (p < 0,05) и составил 69,0 ± 14,7 мл.
В процессе операции вскрытие полости матки произошло у единичной пациентки (2,4%) в группе I и у двух пациенток (5,3%) в группе II. При сравнении длительности этапа миорафии было обнаружено, что для наложения первого ряда слизисто-мышечного шва у пациентки из I группы потребовалось 9,6 минут, в то время как во II группе этот показатель был несколько ниже – 8,4 ± 2,5 минуты, однако статистически значимых различий между группами выявлено не было. Длительность наложения серозно-мышечного шва составила в среднем 15,8 ± 3,1 минут в группе I, тогда как в группе II этот показатель был достоверно меньше (p < 0,05) и составил 11,3 ± 1,2 минут. Аналогичная тенденция наблюдалась при наложении мышечно-мышечных швов: среднее время, затраченное на этот этап, составило 14,3 ± 2,7 минут в группе I и 9,0 ± 1,6 минут в группе II (p < 0,05). Применение однонаправленных самофиксирующихся монофиламентных нитей в ходе робот-ассистированной миомэктомии демонстрирует статистически значимые преимущества в аспекте формирования шва на матке по сравнению с традиционной методикой: частота образования гематом в области шва составила 14,3% против 19%, а средний объем гематом – 5,3 ± 1,8 мл против 23,5 ± 12,3 мл соответственно.
В то же время, миорафия с использованием однонаправленных самофиксирующихся монофиламентных нитей V-Loc при лапароскопической миомэктомии демонстрирует статистически сопоставимые результаты с традиционной методикой при оценке состояния рубца на матке на этапе планирования беременности: нормальная толщина миометрия в области рубца наблюдалась в 95,2% и 92,1% случаев, отсутствие деформаций и «ниш» – в 92,9% и 94,7% случаев, а наличие адекватного кровотока в миометрии в проекции рубца – в 85,7% и 86,8% случаев соответственно.
В I группе планировали беременность 36 пациенток из 42, тем временем как во II группе – 33 из 38 пациенток. Частота наступления беременности в I группе 83,3% из пациенток планирующих беременность, а во II группе из подобных пациенток – 78,8%. Учитывая отсутствие необходимости в преждевременных родах из-за риска неполноценности рубца на матке после перенесенной миомэктомии, данная хирургическая техника может быть рекомендована в качестве предпочтительного метода.
Вторым этапом исследования была проведена оценка результатов временной окклюзии маточных артерий при робот-ассистированной миомэктомии. При оценке объема интраоперационной кровопотери в исследовании результативности временной окклюзии, количественным методом между группами продемонстрировала статистически значимые различия данного параметра между I группой, где выполнялась традиционная робот-ассистированная миомэктомия и III группой, а именно использование данной методики позволяло снизить объем кровопотери на 191 мл. Объем интраоперационной кровопотери в группе традиционной робот-ассистированной миомэктомии (I группа) распределился следующим образом, минимальный объем кровопотери в данной группе составил 59 мл, максимальный 690 мл, медиана данного параметра составила 252 мл. В III группе минимальный объем интраоперационной кровопотери был равен 64 мл, а максимальный 162 мл, медиана данного параметра составила 92 мл.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение однонаправленных шовных материалов при проведении робот-ассистированной миомэктомии является не только безопасным методом, который улучшает интраоперационные показатели, но и также не влияет на дальнейшие течение послеоперационного периода. Также использование данных материалов не влияет на качество формирующегося рубца на матке, что положительно влияет на дальнейшие репродуктивные планы пациенток.
Временная окклюзия маточных артерий также является безопасным методом снижения интраоперационной кровопотери, что положительно влияет как на общее состояние пациентки, так и на качество проведенного оперативного лечения за счет возможности проведения более тщательной миорафии на этапе восстановления целостности матки.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES:

1.      Wang L, Deng JY, Li KP, Zhu PY. A systematic review and meta-analysis comparing robotic single-site versus multi-port myomectomy. J Robot Surg. 2023; 17(4): 1319-1328. doi: 10.1007/s11701-023-01597-9
2.      Arian SE, Munoz JL, Kim S, Falcone T. Robot-assisted laparoscopic myomectomy: current status. Robot Surg. 2017; 4: 7-18. doi: 10.2147/RSRR.S102743
3.      Mourad A, Kamga-Ngande C, Albaini O, Antaki R. Enhancing surgical performance: the role of robotic surgery in myomectomies, a systematic review and metanalysis. J Robot Surg. 2024; 18(1): 184. doi: 10.1007/s11701-024-01953-3
4.      Chen W, Ma J, Yang Z, Han X, Hu C, Wang H, et al. Robotic-assisted laparoscopic versus abdominal and laparoscopic myomectomy: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2024; 166(3): 994-1005. doi: 10.1002/ijgo.15485
5.      Hur C, Falcone T. Fertility and Pregnancy Outcomes after Robotic-assisted Laparoscopic Myomectomy in a Canadian Cohort. J Minim Invasive Gynecol. 2022; 29(1): 1-2. doi: 10.1016/j.jmig.2021.11.001
6.      Popov AA, Fedorov AA, Glebov TA, Klyushnikov ID, Shmakov RG. Robot-assisted surgery in gynecology: experience of the Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after Academician V.I. Krasnopolsky. Bulletin of Roszdravnadzor. 2025; 1: 41-47. Russian (Попов А.А., Федоров А.А., Глебов Т.А., Клюшников И.Д., Шмаков Р.Г. Робот-ассистированная хирургия в гинекологии: опыт Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского //Вестник Росздравнадзора. 2025. № 1. С. 41-47)
7.      Dou L, Zhang Y. Tips and Details for Successful Robotic Myomectomy: Single-Center Experience with the First 125 Cases. J Clin Med. 2022; 11(11): 3221. doi: 10.3390/jcm11113221
8.      Lee CY, Chen IH, Torng PL. Robotic myomectomy for large uterine myomas. Taiwan J Obstet Gynecol. 2018; 57(6): 796-800. doi: 10.1016/j.tjog.2018.10.004
9.      Shchukina NA, Buyanova SN, Babunashvili EL, Tikhomirova EV, Zemskova NYu, Glebov TA. Modern approaches to drug treatment of patients with combined proliferative diseases of the uterus. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2022; 22(6): 102-108. Russian (Щукина Н.А., Буянова С.Н., Бабунашвили Е.Л., Тихомирова Е.В., Земскова Н.Ю., Глебов Т.А. Современные подходы к медикаментозному лечению пациенток с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки //Российский вестник акушера-гинеколога. 2022. Т. 22, № 6. С. 102-108.) doi: 10.17116/rosakush202222061102
10.    Babunashvili EL, Shchukina NA, Buyanova SN, Budykina TS, Tikhomirova EV, Glebov TA, et al. Possibilities of rehabilitation of patients of reproductive age after myomectomy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2022; 22(3): 93-99. Russian (Бабунашвили Е.Л., Щукина Н.А., Буянова С.Н., Будыкина Т.С., Тихомирова Е.В., Глебов Т.А., и др. Возможности реабилитации пациенток репродуктивного возраста после миомэктомии //Российский вестник акушера-гинеколога. 2022. Т. 22, № 3. С. 93-99.) doi: 10.17116/rosakush20222203193
11.     Shchukina NA, Buyanova SN, Babunashvili EL, Zemskova NYu, Glebov TA, Son DYu, et al. Proliferative diseases of the uterus. What should be preferred in the postoperative rehabilitation program? Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2023; 23(5): 100-105. Russian (Щукина Н.А., Буянова С.Н., Бабунашвили Е.Л., Земскова Н.Ю., Глебов Т.А., Сон Д.Ю., и др. Пролиферативные заболевания матки. Что предпочесть в программе послеоперационной реабилитации? //Российский вестник акушера-гинеколога. 2023; 23(5): 100-105.) doi: 10.17116/rosakush202323051100
12     Shchukina NA, Kareva EN, Kochetkova AA, Babunashvili EL, Glebov TA, Kotsuba DR. Controversial issues of adjuvant therapy after myomectomy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2024; 24(5): 101-107. Russian (Щукина Н.А., Карева Е.Н., Кочеткова А.А., Бабунашвили Е.Л., Глебов Т.А., Коцуба Д.Р. Дискуссионные вопросы адъювантной терапии после миомэктомии //Российский вестник акушера-гинеколога. 2024. Т. 24, № 5. С. 101-107.) doi: 10.17116/rosakush202424051101
13     Sinha R, Rupa B. Robotic Myomectomy: Five Modifications in Our Practice. J Obstet Gynaecol India. 2022; 72(1): 89-92. doi: 10.1007/s13224-021-01553-3
14     Lonnerfors C. Robot-assisted myomectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018; 46: 113-119. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2017.09.005
15     Khan MTA, Patnaik R, Lee CS, Willson CM, Demario VK, Krell RW, Laverty RB. Systematic review of academic robotic surgery curricula. J Robot Surg. 2023; 17(3): 719-743. doi: 10.1007/s11701-022-01500-y
16     Jayakumaran J, Patel SD, Gangrade BK, Narasimhulu DM, Pandian SR, Silva C. Robotic-assisted laparoscopy in reproductive surgery: a contemporary review. J Robot Surg. 2017; 11(2): 97-109. doi: 10.1007/s11701-017-0682-4
17     Kim JJ, Choi C, Nam SH, Kim WY. Feasibility of Reduced-Port Robotic Surgery for Myomectomy with the da Vinci Surgical System. J Minim Invasive Gynecol. 2017; 24(6): 926-931. doi: 10.1016/j.jmig.2017.04.025
18.    Gitas G, Hanker L, Rody A, Ackermann J, Alkatout I. Robotic surgery in gynecology: is the future already here? Minim Invasive Ther Allied Technol. 2022; 31(6): 815-824. doi: 10.1080/13645706.2021.2010763
19.    Moon AS, Garofalo J, Koirala P, Vu MT, Chuang L. Robotic Surgery in Gynecology. Surg Clin North Am. 2020; 100(2): 445-460. doi: 10.1016/j.suc.2019.12.007
20.    Won S, Choi SH, Kim SJ, Lee N, Shim SH, Kim M, et al. Comparison of cesarean delivery outcome after robotic and laparoscopic myomectomy. Taiwan J Obstet Gynecol. 2023; 62(1): 12-15. doi: 10.1016/j.tjog.2022.06.016

Корреспонденцию адресовать:

ГЛЕБОВ Тимур Алексеевич
101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а, ГБУЗ МО МОНИИАГ
Тел: 8 (495) 623-10-54   E-mail: glebovt@mail.ru

Сведения об авторах:

ГЛЕБОВ Тимур Алексеевич
канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром, руководитель Центра роботической хирургии, ГБУЗ МО МОНИИАГ им. акад. В.И. Краснопольского, 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а, Россия
E-mail: glebovt@mail.ru

ФЕДОРОВ Антон Андреевич
доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром, ГБУЗ МО МОНИИАГ им. акад. В.И. Краснопольского, 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а, Россия

КЛЮШНИКОВ Иван Дмитриевич
канд. мед. наук, научный сотрудник отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром, ГБУЗ МО МОНИИАГ им. акад. В.И. Краснопольского, 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а, Россия

ПОПОВ Александр Анатольевич
доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром, ГБУЗ МО МОНИИАГ им. акад. В.И. Краснопольского, 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а, Россия

Information about authors:

GLEBOV Timur Alekseevich
candidate of medical sciences, senior researcher at the department of operative gynecology with oncogynecology and day hospital, head of the Center for robotic surgery, MONIIAG named after V.I. Krasnopolsky, 101000, Moscow, st. Pokrovka, 22a, Russia
E-mail: glebovt@mail.ru

FEDOROV Anton Andreevich
doctor of medical sciences, leading researcher at the department of operative gynecology with oncogynecology and day hospital, MONIIAG named after V.I. Krasnopolsky, 101000, Moscow, st. Pokrovka, 22a, Russia

KLYUSHNIKOV Ivan Dmitrievich
candidate of medical sciences, researcher at the department of operative gynecology with oncogynecology and day hospital, MONIIAG named after V.I. Krasnopolsky, 101000, Moscow, st. Pokrovka, 22a, Russia

POPOV Alexander Anatolyevich
doctor of medical sciences, professor, head of the department of operative gynecology with oncogynecology and day hospital, MONIIAG named after V.I. Krasnopolsky, 101000, Moscow, st. Pokrovka, 22a, Russia