Шрамко С.В., Лесина Н.В., Гребнева В.С., Власенко А.Е.

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Новокузнецкая городская клиническая больница № 1 им. Г.П. Курбатова, г. Новокузнецк, Россия,
ООО «Цифровые технологии и платформы», г. Москва, Россия

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) при доношенной беременности составляет 19,6%, при последующих родах повторяется в каждом 3-4 случае, способствует росту осложнений в родах и послеродовом периоде. Клинические рекомендации по тактике ведения пациенток отсутствуют, что побуждает к поиску решений.
Цель исследования – проанализировать акушерские и перинатальные исходы родов у беременных с ПИОВ, родоразрешенных в акушерском стационаре № 2 перинатального центра Городской клинической больницы № 1 им. Г.П. Курбатова за 6 месяцев 2024 г.
Материалы и методы исследования. В исследование включены 120 женщин с ПИОВ. Первую группу составили 95 женщин (79,2%) с вагинальными родами (ВР), из них 65 (68,4%) с самостоятельно наступившей родовой деятельностью, закончившейся родами, и 30 (31,6%) – после родовозбуждения окситоцином. Во вторую группу вошли 14 женщин (11,6%) с абдоминальными родами в отсутствии самостоятельной родовой деятельности (АР), из них у 7 (5,8%) кесарево сечение выполнено сразу по показаниям, а у 7 (5,8%) – при отсутствии родовой деятельности на фоне родовозбуждения окситоцином. В третью группу включены 11 женщин (9,2%) с кесаревым сечением, выполненным в экстренном порядке на фоне самостоятельно развившейся родовой деятельности (ЭКС). Описательная статистика представлена средним и стандартным отклонением либо медианой и интерквартильным размахом. Для данных с нормальным распределением применялся критерий Шапиро-Уилка. Различия считали статистически значимыми при p ≤ 0,05.
Результаты. В 84% случаев выжидательная тактика в течение 4-27 часов закончилась естественными родами с благоприятным исходом для матери и плода. Низкий паритет и мекониальное окрашивание околоплодных вод ассоциированы с повышенным риском первичной слабости родовой деятельности и оперативным родоразрешением.
Заключение. Выжидательная тактика у женщин с ПИОВ оправдана при наличии толерантности плода к родам, соответствии размеров плода и таза матери и отсутствии признаков инфекционно-воспалительного процесса.

Ключевые слова: преждевременное излитие околоплодных вод; безводный период; вагинальные роды; кесарево сечение; абдоминальные роды; родовозбуждение; родоусиление

Shramko S.V., Lesina N.V., Grebneva V.S., Vlasenko A.E.

Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical Training is a branch of the Federal State Budgetary Educational Institution of Additional Professional Education "Russian Medical Academy of Continuing Professional Education" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Novokuznetsk City Clinical Hospital № 1 named after G.P. Kurbatov, Novokuznetsk, Russia,
“Digital Technologies and Platforms LLC”, Moscow, Russia

PRETERM PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES IN FULL-TERM PREGNANCY: A RETROSPECTIVE ANALYSIS OF OBSTETRIC AND PERINATAL OUTCOMES

The incidence of PROM (premature rupture of membranes) in full-term pregnancies is 19.6%. PROM increases the risk of complications during labor and the postpartum period, and it reoccurs in every third to fourth birth. In full-term pregnancies, labor progresses spontaneously within 24 hours in 90% of cases. Clinical guidelines for rational management of patients with PROM, as well as determining the optimal waiting period, are lacking, especially in cases of unpreparedness and increasing anhydrous period. This makes the problem of PROM relevant and prompts the search for solutions.
The purpose of the study – to analyze obstetric and perinatal outcomes of births in pregnant women with PROM, delivered in the obstetric hospital N 2 of the perinatal center of the City Clinical Hospital N 1 named after G.P. Kurbatov for 6 months of 2024.
Research methods. The study included 120 pregnant women with PROM: Group 1 with vaginal birth (VB) included 95 women (79.2%), of whom 65 (68.4%) had spontaneous labor that ended in delivery and 30 (31.6%) after labor induction with oxytocin. Group 2 included 14 (11.6%) with abdominal delivery in the absence of spontaneous labor induction (AD), of whom 7 (5.8%) underwent cesarean section immediately according to indications and 7 (5.8%) in the absence of labor despite labor induction with oxytocin. Group 3 included 11 (9.2%) patients with emergency cesarean section in the presence of spontaneous labor (ECS). Descriptive statistics are presented as mean and standard deviation or median and interquartile range. For normally distributed data, the Shapiro-Wilk test was used. Differences were considered statistically significant at p ≤ 0.05. Calculations and graphical plots were performed using the R statistical environment (v. 3.6, GNU GPL2 license).
Results. In 84% of cases, expectant management for 4-27 hours resulted in vaginal delivery with favorable outcomes for both mother and fetus. Low parity combined with meconium-stained amniotic fluid is associated with an increased risk of primary labor insufficiency and operative delivery.
Conclusion. Expectant management in women with PROM is justified if the fetus is tolerant to labor, the size of the fetus and the mother's pelvis corresponds, and there are no signs of an infectious or inflammatory process.

Key words: premature rupture of membranes; anhydrous period; vaginal delivery; cesarean section; abdominal delivery; labor induction; labor augmentation

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) – спонтанный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности (схваток). Синонимом является преждевременный разрыв плодных оболочек. ПИОВ способствует увеличению осложнений в родах и послеродовом периоде, как со стороны матери, так и плода, а также новорожденного. Частота патологии при доношенной беременности достигает 19,6%, при последующих родах повторяется в каждом 3-4 случае (20-32%) [1]. ПИОВ имеет полигенную природу, при этом все случаи условно классифицируются на 2 группы: связанные с воспалительными изменениями плодных оболочек и вызванные другими причинами [2].
Вопрос о первичности воспалительного процесса, либо его присоединении в результате разрыва плодных оболочек за счет вторичной инвазии остается предметом научной дискуссии [3]. Некоторые авторы считают, что микробная инвазия амниона происходит через микротрещины амниохориальной мембраны, а затем патогены через рецепторы, компоненты врожденной иммунной системы, активируют синтез цитокинов, хемоаттрактантов, простагландинов и других механизмов врожденного иммунитета. В результате иммунный каскад вызывает сократительную активность матки с развитием структурных изменений шейки матки.
Кроме того, некоторые бактерии за счет высвобождения эндо- и экзотоксинов также активируют синтез простагландинов, разрушают амниохориальную мембрану, индуцируя маточные сокращения и разрыв плодных оболочек [4]. Вероятность восходящего инфицирования при ПИОВ указывается многими авторами. Приверженцы инфекционной теории считают восходящую и внутриматочную инфекцию первопричиной ПИОВ в каждом 3-м случае, подтверждая это наличием патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в содержимом эндоцервикса. Кроме того, у женщин с ПИОВ в 2,6-3,8 раза чаще выявляется бактериальный вагиноз, нежели при своевременном излитии околоплодных вод.
Одной из невоспалительных причин ПИОВ считается повышение концентрации матрикcных металлопротеиназ (ММП)-8 и -9 в амниотической жидкости, способных разрушать компоненты внеклеточного матрикса (коллаген, эластин, гликозаминогликаны, фибронектин), что нарушает процессы ремоделирования тканей и способствует ослаблению коллагенового матрикса плодных оболочек [5].
Проблема ПИОВ подробно изучается более 20 последних лет, тем не менее, до сих пор не разработана методика ведения таких пациенток [6]. Причем выбор тактики ведения неоднозначный и зависит от многих факторов: собственного опыта, комплаэнтности пациентки и приверженности стационара к выжидательной либо оперативной тактике. В свою очередь, адекватный выбор метода родоразрешения при ПИОВ позволяет в значительной степени снизить материнскую и детскую заболеваемость и смертность [7]. По данным В.М. Болотских, выжидательная тактика позволяет снизить частоту гипоксии плода в родах при ПИОВ [8].
Определение периода выжидания при отсутствии биологической готовности к родам и нарастании безводного промежутка является предметом дискуссии. По литературным данным, спонтанная родовая деятельность развивается в первые 24 часа у 80-86% женщин с ПИОВ при условии доношенной беременности. У 10-18% пациенток роды не наступают в течение 23 часов, а у 6% не начинается даже через 96 часов после излития вод. Ряд авторов предлагают, при наличии зрелой шейки матки и отсутствии родовой деятельности, приступать к родовозбуждению через 4-6 часов [9, 10]. Другие коллеги, напротив, рекомендуют начинать родовозбуждение не ранее 24-48 часов, что повышает вероятность родов через естественные родовые пути [7, 11, 12].
Вопрос о влиянии ПИОВ на организм новорожденного в основном ограничивается риском инфицирования, частота которого напрямую зависит от длительности безводного периода. Заслуживает внимания вопрос о влиянии аномалий сократительной активности матки на состояние новорожденного. Известно, что координированная родовая деятельность обеспечивает устойчивость плода к родовому стрессу, способствует оптимальной интенсивности метаболизма в фетоплацентарной системе и поддерживает эффективный маточно-плацентарно-плодовый кровоток [8]. Отсутствие клинических рекомендаций по рациональной тактике ведения пациенток с ПИОВ и наличие собственного клинического опыта побудили к проведению данного анализа.
Цель исследования – проанализировать акушерские и перинатальные исходы у женщин с ПИОВ, родоразрешенных в акушерском стационаре № 2 перинатального центра Новокузнецкой городской клинической больницы № 1 им. Г.П. Курбатова в 2024 г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ретроспективное исследование включены 120 беременных при доношенном сроке с ПИОВ. Первую группу с вагинальными родами (ВР) составили 95 (79,2%) женщин, из них 65 (68,4%) с самостоятельно наступившей родовой деятельностью, закончившейся родами и 30 (31,6%) – после родовозбуждения окситоцином. Во вторую группу вошли 14 (11,6%) женщин с абдоминальными родами в отсутствие самостоятельной родовой деятельности (АР), из них у 7 (5,8%) кесарево сечение выполнено сразу по показаниям и у 7 (5,8%) – при отсутствии родовой деятельности на фоне родовозбуждения окситоцином. Третья группа представлена 11 (9,2%) пациентками с кесаревым сечением, выполненным в экстренном порядке на фоне самостоятельно развившейся родовой деятельности (ЭКС).
Проанализированы анамнестические данные, особенности течения родов и неонатальные исходы. Критериями включения были: одноплодная самопроизвольная беременность с ПИОВ, завершившаяся своевременными родами (≥ 37 недель). У всех пациенток получено информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: многоплодная беременность, наступление беременности в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, структурные и хромосомные аномалии, тяжелая соматическая патология у беременной, развитие преэклампсии во время данной беременности, пороки развития матки.
Для количественных переменных, имеющих нормальное распределение, данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения – M (SD). Для количественных переменных, распределение которых отличалось от нормального, данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха – Med (Q1; Q3). Для категориальных переменных данные – в виде абсолютных значений и процентов – n (%).
Для сравнения двух групп по количественным показателям в зависимости от распределения и дисперсии применялись следующие критерии: при нормальном распределении и равенстве дисперсий (проверялось с помощью критерия Левене) использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок; при нормальном распределении, но неравенстве дисперсий применялся t-критерий Уэлча. При отклонении от нормального распределения – непараметрический U-критерий Манна-Уитни. При обнаружении статистически значимых различий (p < 0,05) в переменных с более чем двумя категориями, проводился апостериорный анализ с использованием стандартизированных остатков с поправкой на множественные сравнения по методу FDR. Для прямого попарного сравнения групп также применялся критерий хи-квадрат (или точный критерий Фишера) с поправкой FDR.
Регрессионный анализ влияния временных параметров на исход родов выполнялся с помощью построения регрессионных моделей. Для количественного исхода (баллы по шкале Апгар) использовалась линейная регрессия с робастными стандартными ошибками. Для бинарных исходов применялась логистическая регрессия с поправкой Фирта. Модели включали следующие предикторы: группа (ВР/ЭКС), время до начала родовой деятельности, статус первородящей, а также взаимодействие между группой и временем (модель: исход ~ первородящая + группа + время + группа × время). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Все расчеты были выполнены в среде R (версия 4.5.2).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациентки в обследованных группах были сопоставимы по возрасту. При этом количество беременностей в анамнезе у женщин в группе с кесаревым сечением после развития самостоятельной родовой деятельности (ЭКС) было значимо меньшим в сравнении с таковым у пациенток с ВР и АР (p_1/3 = 0,031; p_2/3 = 0,045).
В свою очередь, количество родов, частота гинекологической патологии и соматических заболеваний в группах сравнения не имела значимых различий. Хотя, у женщин с эндокринными заболеваниями и артериальной гипертензией частота оперативных родов (ЭКС + АР) наблюдалась чаще, нежели при вагинальных, но, значимых различий не установлено (табл. 1).

Таблица 1. Особенности анамнестических данных у обследованных женщин с ПИОВ
Table 1. Features of anamnestic data in examined women with PROM

Показатели		BР (1) n = 95	АР (2) n = 14	ЭКС (3) n = 11	p	p_gr*
Возраст		28,0 (22,0; 34,0)	31,5 (23,5; 37,0)	24,0 (22,5; 29,0)	0,27
Количество беременностей		2,0 (1,0; 3,0)	2,0 (1,0; 4,8)	1,0 (1,0; 1,0)	0,025	p1/2 = 0, 66 p1/3 = 0,031 p2/3 = 0,045
Количество родов		1,0 (1,0; 2,0)	2,0 (1,0; 3,0)	1,0 (1,0; 1,0)	0,048	p1/2 = 0,59 p1/3 = 0,07 p2/3 = 0,05
Соматический анамнез	Нет	64 (67%)	9 (64%)	8 (73%)	0,58
	Анемия	21 (22%)	4 (29%)	1 (9%)
	Артериальная гипертония	4 (4%)	1 (7%)	2 (18%)
	Варикозная болезнь	5 (5%)	0 (0%)	0 (0%)
	Холестаз	1 (1%)	0 (0%)	0 (0%)
Эндокринная патология	Нет	81 (85%)	11 (79%)	7 (64%)	0,06
	Гестационный сахарный диабет	4 (4%)	0 (0%)	2 (18%)
	Гипотериоз	2 (2%)	1 (7%)	0 (0%)
	Избыточная масса тела	0 (0%)	1 (7%)	0 (0%)
	Ожирение I ст.	5 (5%)	1 (7%)	0 (0%)
	Ожирение II ст.	2 (2%)	0 (0%)	2 (18%)
	Сочетанная патология	1 (1%)	0 (0%)	0 (0%)
Миома тела матки	Нет	94 (99%)	14 (100%)	11 (100%)	1
	Да	1 (1%)	0 (0%)	0 (0%)
Акушерско-гинекологический анамнез	Нет	62 (65%)	8 (57%)	9 (82%)	0,62
	Аборт, выкидыш	30 (32%)	5 (36%)	2 (18%)
	Внутриматочные вмешательства	3 (3%)	1 (7%)	0 (0%)
Воспалительные заболевания	Нет	55 (59%)	10 (71%)	7 (64%)	0,35
	Органов малого таза	11 (12%)	0 (0%)	1 (9%)
	Мочевыделительной системы	10 (11%)	0 (0%)	1 (9%)
	Органов дыхания	10 (11%)	2 (14%)	0 (0%)
	ИППП	6 (6%)	1 (7%)	1 (9%)
	COVID-19	0 (0%)	1 (7%)	0 (0%)
	Прочее	1 (1%)	0 (0%)	1 (9%)
	ВИЧ	1 (1%)	0 (0%)	0 (0%)

Примечание: * Для попарных сравнений между отдельными группами (в случае p < 0,05 по критерию хи-квадрат Пирсона или точному критерию Фишера) применялся критерий Хи-Квадрат (Фишера) с поправкой FDR.
Note: * For pairwise comparisons between individual groups (in case of p < 0.05 according to Pearson chi-square test or Fisher exact test), the Chi-Square (Fisher) test with FDR correction was used.

Выжидательная тактика ведения пациенток заключалась в госпитализации, обследовании матери и плода, объективном динамическом наблюдении, подготовке к родоразрешению. Выбор тактики и времени выжидания основывался на удовлетворительном состоянии матери при одноплодной беременности, отсутствии признаков активного инфекционно-воспалительного процесса, удовлетворительном состоянии, продольном положении плода, предполагаемом соответствии размеров плода и таза матери и, при возможности, начала родовозбуждения в светлое время суток для профилактики утомления роженицы и развития аномалий родовой деятельности.
Степень зрелости шейки матки в группах сравнения не имела значимых различий и более чем в половине случаев (53-73%) оценивалась как «зрелая».
В свою очередь, характер передних и задних вод у женщин с КС на фоне самостоятельно развившейся родовой деятельности (ЭКС) значимо чаще (p = 0,002) был «зеленым» – в каждом 3-м случае (27%) или меконеальным – в каждом 5-м (21%). Кроме того, именно в этой группе женщин значимо чаще (p = 0,019), а именно в каждом 2-м (45%) случае, отмечалась первичная слабость родовой деятельности, по поводу чего проводилось родоусиление (табл. 2). Спонтанная родовая деятельность развилась в 76 (67%) случаях через промежуток от 1 до 25 часов. В группе со спонтанной родовой деятельностью в большинстве случаев – 65 (85%) роды окончились через естественные родовые пути, продолжительность безводного промежутка при этом составляла от 3 до 32 часов, при этом в 16 случаях (21%) потребовалась коррекция в связи со слабостью родовой деятельности.

Таблица 2. Особенности течения родов у обследованных женщин с ПИОВ
Table 2. Features of the course of labor in examined women with PROM

Показатели		ВР (1) n = 95	АР (2) n = 14	ЭКС (3) n = 11	p	p_gr*	pph_kat
Предполагаемая масса плода (граммы)		3500,2 (354,5)	3490,3 (391,2)	3427,4 (480,0)	0,83
Масса плода при рождении (граммы)		3322,8 (396,7)	3350,0 (491,9)	3535,0 (340,1)	0,26
Время выжидательной тактики (час)		7,0 (0; 12,0)	5,0 (0; 8,0)	0 (0; 15,5)	0,51
Реальное время до начала родовой деятельности (час)		6,0 (3,0; 9,0)	7,0 (4,2; 8,0)	4,0 (0,5; 13,0)	0,71
Общая продолжительность родов (час)		6,5 (5,0; 8,7)	1,2 (0; 4,8)	7,3 (5,6; 9,4)	0,002	p1/2 < 0,001 p1/3 = 0,92 p2/3 = 0,04
Безводный период (час)		12,7 (9,2; 16,6)	7,4 (4,2; 13,9)	7,3 (3,0; 12,6)	0,014	p1/2 = 0,06 p1/3 = 0,1 p2/3 = 1,0
Цвет передних вод	Светлые (св)	87 (92%)	12 (86%)	6 (55%)	0,002	p1/2 = 0,61 p1/3 = 0,002 p2/3 = 0,26	p13: pсв = 0,001 pзел = 0,16 pмек < 0,001
	Зеленые (зел)	8 (8%)	2 (14%)	3 (27%)
	Мекониальные (мек)	0 (0%)	0 (0%)	2 (18%)
Цвет задних вод	Светлые (св)	84 (88%)	11 (79%)	6 (55%)	0,021	p1/2 = 0,33 p1/3 = 0,05 p2/3 = 0,28	p13: pсв = 0,008 pзел = 0,15 pмек = 0,05
	Зеленые (зел)	8 (8%)	3 (21%)	3 (27%)
	Мекониальные (мек)	3 (3%)	0 (0%)	2 (18%)
Степень зрелости шейки матки	Незрелая	8 (8%)	3 (21%)	2 (18%)	0,33
	Недостаточно	15 (16%)	3 (21%)	1 (9%)
	Зрелая	72 (76%)	8 (57%)	8 (73%)
Родовозбуждение	Нет	65 (68%)	7 (50%)	11 (100%)	0,016	p1/2 = 0,22 p1/3 = 0,05 p2/3 = 0,02
	Да	30 (32%)	7 (50%)	0 (0%)
Слабость родовой деятельности	Нет	79 (83%)	12 (86%)	6 (55%)	0,019	p1/2 = 0,09 p1/3 = 0,09 p2/3 = 0,03	p23: pнет = 0,42 pп = 0,02 pв = 0,95 pд = 1,00 pсп = 1,00
	Первичная (п)	11 (12%)	0 (0%)	5 (45%)
	Вторичная (в)	1 (1%)	2 (14%)	0 (0%)
	Дискоординация (д)	1 (1%)	0 (0%)	0 (0%)
	Слабость потуг (сп)	3 (3%)	0 (0%)	0 (0%)

Примечание: * Для попарных сравнений между отдельными группами (в случае p < 0,05 по критерию хи-квадрат Пирсона или точному критерию Фишера) применялся критерий Хи-Квадрат (Фишера) с поправкой FDR.
Note: * For pairwise comparisons between individual groups (in case of p < 0.05 according to Pearson chi-square test or Fisher exact test), the Chi-Square (Fisher) test with FDR correction was used.

У 37 (33%) пациенток по истечении выбранного периода выжидания (от 6 до 24 часов) родовая деятельность не развилась, что потребовало родовозбуждения окситоцином. В результате у 30 (81%) женщин роды закончились через естественные родовые пути, продолжительность безводного периода (БП) составила 7,7-27 часов. У 7 (19%) женщин с выжидательной тактикой родовая деятельность на фоне родовозбуждения не развилась, в результате роды закончились кесаревым сечением. В общем, через естественные родовые пути родоразрешились 95 женщин (79,2%).
У женщин с ВР определялась значимо высокая продолжительность родов (p = 0,002) и наиболее длительный безводный период (p = 0,014). При этом в каждом 10-м случае (12%) роды осложнялись первичной слабостью родовой деятельности, наблюдались единичные случаи дискоординации родовой деятельности (1%), вторичной слабости (1%) и слабости потуг (3%) (табл. 2).
Путем кесарева сечения родоразрешены 25 (20,8%) пациенток, в 7 (5,8%) случаях сразу выбрана оперативная тактика. Показаниями к кесареву сечению при отказе от выжидательной тактики явились: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающее состояние плода, отсутствие условий для родовозбуждения, сниженная толерантность плода к родам, в 2-х случаях были рубцы на матке после двух кесаревых сечений. В 7 (5,8%) случаях кесарево сечение выполнялось на фоне родостимуляции после истечения запланированного выжидательного срока. Показаниями в этих случаях были: в первом случае дистресс плода, в пяти – отсутствие эффекта от родовозбуждения, в одном – клинически узкий таз. В 11 (9,2%) случаях кесарево сечение (ЭКС) выполнялось после самостоятельно развившейся родовой деятельности на фоне выбранной выжидательной тактики: в 4-х – в связи с интранатальным дистрессом плода, в пяти – по поводу слабости родовой деятельности, в одном – в связи с клиническим узким тазом и в одном случае развился хориоамнионит. Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению явилась патология сократительной активности матки.
В качестве исходов рассмотрена оценка по шкале Апгар (через 1 минуту), при этом значимых различий в группах не выявлено. В двух случаях при спонтанной родовой деятельности без применения окситоцина наблюдалась асфиксия легкой степени (оценка по Апгар 6/8 баллов), при этом состояние плода ухудшилось в потужном периоде и роды завершены путем вакуум-экстракции плода. Перинатальные исходы в анализируемых случаях были благоприятными.
В группе с ЭКС значимо чаще (p = 0,005) встречалась серома послеоперационного шва, при этом частота возникновения осложнения не зависела от количества родов (p = 0,98) и длительности временного промежутка до начала родовой деятельности. При проведении сравнительного анализа частоты возникновения серомы послеоперационного шва за аналогичный период 2024 года оказалось, что у пациенток с ПИОВ (10%) осложнение наблюдалось в три раза чаще, нежели у женщин со своевременным излитием околоплодных вод (3%). В послеродовом периоде наблюдались два случая гипотонического кровотечения и хориоамнионита. Оба случая кровотечения возникли у многорожавших женщин и не связаны с выбранной тактикой ведения и длительностью БП, составивших 10 чачов и 19 часов. В одном случае кровотечение отмечалось на фоне спонтанной родовой деятельности, во втором – после проведения родовозбуждения окситоцином. В двух случаях развился хориоамнионит у первородящих пациенток в латентной фазе родов, длительность безводного периода составила 17-21 час (табл. 3).

Таблица 3. Структура осложнений у родильниц и новорожденных в обследованных группах
Table 3. Structure of complications in mothers and newborns in the examined groups

Показатель	ВР (1) n = 95	АР (2) n = 14	ЭКС (3) n = 1	p	p_gr*
Баллы по шкале Апгар, Med(Q1;Q3)	9,0 (8,0; 9,0)	9,0 (8,0; 9,0)	9,0 (9,0; 9,0)	0,53	-
Осложнения новорожденных (всего):	2 (2%)	0 (0%)	0 (0%)	1	-
Асфиксия легкой степени	2 (2%)	0 (0%)	0 (0%)	1	-
Аспирация околоплодными водами	1 (1%)	0 (0%)	0 (0%)	1	-
Осложнения родильниц (всего):	34 (36%)	1 (7%)	3 (27%)	0,09	-
Травматизм мягких тканей родовых путей*	28 (29%)	0 (0%)	1 (9%)	0,016	p1/2 = 0,02 p1/3 = 0,28 p2/3 = 0,44
Гипотоническое кровотечение	2 (2%)	0 (0%)	0 (0%)	1	-
Субинволюция матки	2 (2%)	0 (0%)	0 (0%)	1	-
Серома послеоперационного шва	0 (0%)	1 (7%)	2 (18%)	0,005	p1/2 = 0,19 p1/3 = 0,03 p2/3 = 0,56
Хориоамнионит	1 (1%)	0 (0%)	1 (9%)	0,19	-

Примечание: * Для попарных сравнений между отдельными группами (в случае p < 0,05 по критерию хи-квадрат Пирсона или точному критерию Фишера) применялся критерий Хи-Квадрат (Фишера) с поправкой FDR.
Note: * For pairwise comparisons between individual groups (in case of p < 0.05 according to Pearson chi-square test or Fisher exact test), the Chi-Square (Fisher) test with FDR correction was used.

На следующем этапе нами проведен анализ влияния временных параметров выжидательной тактики на исход родов. Оценивалась длительность периода от момента излития околоплодных вод до спонтанного начала родовой деятельности. Женщины с АР, где изначально при излитии околоплодных вод установлены показания для кесарева сечения (7 / 5,8%), а также пациентки с отсутствием родовой деятельности в ответ на родостимуляцию окситоцином (7 / 5,8%) были исключены из анализа, так как временной промежуток выжидания был клинически нерелевантен.
Анализ проводился с помощью построения моделей (линейной регрессии с робастными сэндвич-оценками p-value, доверительного интервала для баллов по шкале Апгар и логистической регрессии Фирта для остальных показателей). В качестве влияющих параметров указывалась группы с ВР и ЭКС, время до начала родовой деятельности внутри каждой группы, а также паритет (табл. 4). Нами установлена связь временного промежутка до начала родовой деятельности у рожениц с ВР с частотой осложнений в родах (p = 0,03). У женщин с осложнениями медиана времени до начала родовой деятельности составляла 7,5 (4,2; 12,0) часов против 4,0 (2,0; 8,0) часов у рожениц без осложнений. Также, при травматизме мягких тканей родовых путей, время до начала родовой деятельности было бóльшим: 7,0 (4,0; 12,0) часов против 5,0 (2,0; 8,0) часов в отсутствии такового. Причем, частота осложнений у первородящих женщин наблюдалась значимо высокой (p = 0,03) в сравнении с таковой у повторнородящих рожениц, как и травматизм мягких тканей родовых путей: 37% (22 из 60) против 15% (7 из 46) (p = 0,005).

Таблица 4. Оценка влияния времени выжидания на риск осложнений с учетом вида родорозрешения и паритета родов
Table 4. Assessment of the impact of waiting time on the risk of complications, taking into account the type of delivery and parity of births

Примечание: ¹ – коэффициенты уравнения регрессии с 95% доверительным интервалом, регрессия задана формулой: показатель ~ первые роды + вид родоразрешения + вид родоразрешения : время.
Note: ¹ – coefficients of the regression equation with a 95% confidence interval, the regression is given by the formula: indicator ~ first birth + type of delivery + type of delivery: time.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных ПИОВ, на сегодняшний день не существует единого мнения по вопросу ведения родов при этом осложнении [1, 11]. В литературе обсуждаются вопросы продолжительности оптимально безопасного безводного и латентного периодов, эффективных методов индукции родовой деятельности и профилактики осложнений у матери и новорожденного [13]. В случаях ПИОВ при доношенной беременности одни авторы предлагают выжидательную тактику, другие настаивают на активной тактике ведения с момента излития околоплодных вод [9-12, 14]. Наше исследование продемонстрировало, что выжидательная тактика у женщин с ПИОВ оправдана при соответствии размеров плода и таза матери, отсутствии признаков инфекционно-воспалительного процесса и толерантности плода к родам.

ВЫВОДЫ

Выжидательная тактика при преждевременном излитии околоплодных вод является обоснованной. В 84% случаев, включая тех, кому потребовалась стимуляция, роды закончились через естественные родовые пути с редкими и своевременно диагностированными осложнениями.
В случаях оперативного родоразрешения, риск возникновения серомы послеоперационного шва при ПИОВ в три раза превышает таковой при своевременном излитии околоплодных вод.
Благоприятные исходы родов наблюдались во всех случаях, при этом время выжидания составляло от 4 до 27 часов.
Введение окситоцина потребовалось в 53 (44%) случаях: в 16 (13%) с целью родоусиления и в 37 (31%) с целью родовозбуждения.
Низкий паритет и мекониальные воды ассоциированы с повышенным риском первичной слабости родовой деятельности и оперативным родоразрешением.
При выборе тактики ведения пациенток с ПИОВ имеют значение: паритет родов, соматическое здоровье матери (эндокринные заболевания), наличие активного инфекционно-воспалительного процесса, компенсированное состояние фетоплацентарного комплекса и соответствие размеров плода и таза матери.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Morozova MA, Bezhenar` VF. Premature rupture of membranes: the state of the problem and approaches to rational tactics of labor management. Journal of obstetrics and women's diseases. 2023; 72(3): 77-84. Russian. (Морозова М.А., Беженарь В.Ф. Преждевременное излитие околоплодных вод: состояние проблемы и подходы к рациональной тактике ведения родов //Журнал акушерства и женских болезней. 2023. Т. 72, № 3. С. 77-84.) doi: 10.17816/JOWD202804
2.      Yakovenko E.P., Zaxarenkova T.N. Premature rupture of membranes in full-term pregnancy: current data on risk factors, pathogenesis, and labor management tactics. Journal Meditsinskie novosti. 2025; 6(369): 25-30. Belarus (Яковенко Е.П., Захаренкова Т.Н. Преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенной беременности: современные данные о факторах риска, патогенезе, тактике ведения родов //Медицинские новости. 2025. № 6(369). С. 25-30)
3.      Baisova AR, Amiraslanov E`Yu, Frankevich VE, Chagovecz VV, Tyutyunnik VL. Modern concepts on the etiology and pathogenesis of premature rupture of membranes. Obstetrics and Gynecology. 2023; 10: 21-27. Russian (Баисова А.Р., Амирасланов Э.Ю., Франкевич В.Е., Чаговец В.В., Тютюнник В.Л. Современные представления об этиологии и патогенезе преждевременного разрыва плодных оболочек //Акушерство и гинекология. 2023. № 10. С. 21-27.) doi: 10.18565/aig.2023.199
4.      Šket T, Ramuta TŽ, Starčič Erjavec M, Kreft ME. The role of innate immune system in the human amniotic membrane and human amniotic fluid in protection against intra-amniotic infections and inflammation. Front Immunol. 2021; 12: 735324. doi: 10.3389/fimmu.2021.735324
5.      Кim HJ, Park KH, Joo E, Lee JY, Im EM, Lee KN, Shin S. Expression of inflammatory, angiogenic, and extracellular matrix-related mediators in the cervicovaginal fluid of women with preterm premature rupture of membranes: Relationship with acute histological chorioamnionitis. Am J Reprod Immunol. 2023; 89(5): e13697. doi: 10.1111/aji.13697
6.      Karaganova EYa, Karabinovich YaV. Management of full-term labour in premature rupture of membranes. Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2015; 14(1): 24-30. Russian (Караганова Е. Я, Карабинович Я. В. Ведение своевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015. Т. 14, № 1. С. 24-30)
7.      Astafyev VV, Nazarova SV, Li AD, Podzolkova NM. Modern condition of the problem of the premature rupture of membranes during full-term pregnancy (review of literature). V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology, Russian journal. 2017; 4(4): 187-193. Russian (Астафьев В.В., Назарова С.В., Ли А.Д., Подзолкова Н.М. Современное состояние проблемы преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности //Архив акушерства и гинекологии им В.Ф, Снегирева. 2017. Т. 4, № 4. С. 183-187.) doi: 10.18821/2313-8726-2017-4-4-187-193
8.      Bolotskikh VM. Modern methods of management of pregnancy and childbirth complications preterm rupture of membranes at term pregnancy. Journal of obstetrics and women's diseases. 2011; 60(2): 30-39. Russian (Болотских В.М. Современные методы ведения беременности и родов, осложненных преждевременным излитие околоплодных вод при доношенном сроке //Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Т. 60, № 2. С. 30-39)
9.      Middleton P, Shepherd E, Morris J, Crowther A, Gomersall J. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 7(7): CD004945. doi: 10.1002/14651858.CD004945.pub5
10.    Karpova AL, Mostovoj AV, Ponimanskaya MA, Li ON, Desyatnik KA, Martirosyan SV, et al. Predictors of unfavorable perinatal outcomes in premature rupture of membranes. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2025; 19(4): 488-505. Russian (Карпова А.Л., Мостовой А.В., Пониманская М.А., Ли О.Н., Десятник К.А., Мартиросян С.В., и др. Предикторы неблагоприятных перинатальных исходов при преждевременном разрыве плодных оболочек //Акушерство, гинекология и репродукция. 2025. Т. 19, № 4. С. 488-505.) doi: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2025.622
11.    Pintucci A, Meregalli V, Colombo P, Fiorilli A. Premature rupture of membranes at term in low risk women: how long should we wait in the «latent phase»? J Perinat Med. 2014; 42(2): 189-196. doi: 10.1515/jpm-2013-0017
12.    Melamed N, Berghella V, Ananth CV, Lipworth H, Yoon EW, Barrett J. Optimal timing of labor induction after prelabor rupture of membranes at term: a secondary analysis of the TERMPROM study. Am J Obstet Gynecol. 2023; 228(3): 326.e1-326.e13. doi: 10.1016/j.ajog.2022.09.018
13.    Oboskalova ТА, Maksimyak OV. Premature rupture of membranes in full-term pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2021; 21(1): 54-60). (Обоскалова Т.А., Максимяк О.В. Преждевременный разрыв плодных оболочек в доношенном сроке беременности //Российский вестник акушера-гинеколога. 2021. Т. 21, № 1. С. 54-60.) doi: 10.17116/rosakush20212101154
14.    Padayachee L, Kale M, Mannerfeldt J, Metcalfe A. Oral Misoprostol for Induction of Labour in Term PROM: A Systematic Review. J Obstet Gynaecol Can. 2020; 42(12): 1525-1531.e1. doi: 10.1016/j.jogc.2020.02.111

Корреспонденцию адресовать:

ШРАМКО Светлана Владимировна
654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5, НГИУВ – филиал ФГБОУ РМАНПО Минздрава России
Тел: .8 (3843) 45-48-73   E-mail: shramko_08@mail.ru

Сведения об авторах:

ШРАМКО Светлана Владимировна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии, НГИУВ – филиал ФГБОУ РМАНПО Минздрава России, 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5, Россия
E-mail: shramko_08@mail.ru    ORCID 0000-0003-1299-165X

ЛЕСИНА Наталья Владимировна
зав. акушерским отделением № 2, ГАУЗ НГКБ № 1, 654041, г. Новокузнецк, пр. Бардина, д. 28, Россия
E-mail: lesina11_72@mail.ru    ORCID 0009-0006-8252-5274

ГРЕБНЕВА Вероника Сергеевна
канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии, НГИУВ – филиал ФГБОУ РМАНПО Минздрава России, 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5, Россия
E-mail: veronika071988@yandex.ru    ORCID 0000-0003-4546-0046

ВЛАСЕНКО Анна Егоровна
канд. техн. наук, ведущий эксперт, ООО «Цифровые технологии и платформы», 115054, г. Москва, Дубининская ул., д. 57, стр. 1, помещ. 12, Россия
E-mail: vlasenkoanna@inbox.ru    ORCID 0000-0001-6454-4216

Informations about authors:

SHRAMKO Svetlana Vladimirovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology, Novokuznetsk State Institute for Advanced Medical Studies, 654005, Novokuznetsk, Stroiteley Ave., 5, Russia
E-mail: shramko_08@mail.ru    ORCID 0000-0003-1299-165X

LESINA Natalya Vladimirovna
head of obstetrics department N 2, Novokuznetsk City Clinical Hospital N 1, 654041, Novokuznetsk, Bardina Ave., 28, Russia
E-mail: lesina11_72@mail.ru    ORCID 0009-0006-8252-5274

GREBNEVA Veronika Sergeevna
candidate of medical sciences, assistant of the department of obstetrics and gynecology, Novokuznetsk State Institute for Advanced Medical Studies, 654005, Novokuznetsk, Stroiteley Ave., 5, Russia
E-mail: veronika071988@yandex.ru    ORCID 0000-0003-4546-0046

VLASENKO Anna Egorovna
candidate of technical sciences, leading expert, Digital Technologies and Platforms LLC, 115054, Moscow, Dubininskaya St., 57, building 1, office 12, Russia
E-mail: vlasenkoanna@inbox.ru    ORCID0000-0001-6454-4216