Баева И.Ю., Константинова О.Д.

Оренбургский государственный медицинский университет,
г. Оренбург, Россия

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ФЕТОПАТИИ ПРИ МАКРОСОМИИ ПЛОДА ОТ МАТЕРЕЙ БЕЗ СУЩЕСТВОВАВШЕГО РАНЕЕ И МАНИФЕСТНЫХ ФОРМ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Цель исследования – установить частоту и диагностическую ценность антенатальных ультразвуковых признаков диабетической фетопатии (ДФ) при макросомии плода в различные сроки беременности от матерей без существовавшего ранее и манифестных форм сахарного диабета.
Материал и методы. Объектом проспективного когортного исследования явились 300 беременных женщин крупным плодом 4000 г и более (основная группа) и 200 беременных плодом со средней массой тела 3000-3999 гг (контрольная группа), а также их новорожденные, наблюдение и исследование которых проводилось в период с 1 января 2015 г. по 1 января 2021 г.
Результаты исследования. При анализе маркеров диабетической фетопатии у крупных плодов было установлено, что частота их встречаемости при асимметричном развитии достоверно выше. Буккальный коэффициент при макросомии плода имел наиболее высокую чувствительность и специфичность. Кардиомегалия при крупном плоде достоверно чаще встречалась при асимметричном развитии плода с третьего триместра беременности и обладала низкой чувствительностью (до 56%) и специфичностью (до 86%) в диагностике ДФ при крупном плоде. Гепатомегалия имела невысокую чувствительность и специфичность в диагностике ДФ. Надпочечниковый коэффициент при макросомии плода имел высокую специфичность (80%) и низкую чувствительность (38%) в диагностике диабетической фетопатии.
Заключение. Асимметричная форма макросомии сама по себе является одним из основных маркеров развития диабетической фетопатии, что подчеркивает важность определения типа развития крупного плода.

Ключевые слова: макросомия; ультразвуковое исследование; диабетическая фетопатия; диагностика макросомии

Baevа I.Y., Konstantinova O.D.

Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia

ULTRASOUND CRITERIA FOR DIABETIC FETOPATHY IN FETAL MACROSOMIA FROM MOTHERS WITHOUT DIABETES MELLITUS

The aim of the research – the frequency detection of diagnostic value of antenatal ultrasound signs of diabetic fetopathy in the case of fetal macrosomia at different stages of pregnancy by mothers without diabetes mellitus.
Material and methods. The object of the prospective cohort study were 300 pregnant women with a large fetus of 4000 g or more (main group) and 200 pregnant women with a fetus with an average body weight of 3000-3999 g (control group), as well as their newborns, whose observation and study were carried out in the period from January 1, 2015 to January 1, 2021.
Results. The analysis of diabetic fetopathy markers of large fetuses revealed a significantly higher incidence in the case of asymmetric fetal development. The buccal coefficient for fetal macrosomia had the highest sensitivity and specificity. Cardiomegaly of large fetuses was significantly more common with asymmetric fetal development beginning in the third trimester of pregnancy and had low sensitivity (up to 56%) and specificity (up to 86%) for diagnosing diabetic fetopathy by large fetuses. Hepatomegaly had low sensitivity and specificity for diagnosing diabetic fetopathy. The adrenal coefficient for fetal macrosomia had high specificity (80%) and low sensitivity (38%) for diagnosing diabetic fetopathy.
Conclusion. The asymmetric form of macrosomia itself is one of the main markers of the development of diabetic fetopathy, which emphasizes the importance of determining the type of development of a large fetus.

Key words: macrosomia; ultrasound scan; diabetic fetopathy; diagnosis of macrosomia

Диабетическая фетопатия (ДФ) – это общее название болезней плода с 12 недель внутриутробного развития и до начала родов при сахарном диабете у матери [1].
К диагностическим критериям диабетической фетопатии относится выявление асимметричной формы макросомии, фенотипические и висцеральные ультразвуковые признаки [2, 3]. Однако, указанные признаки не являются специфическими, так как не стратифицированы и не стандартизированы по срокам беременности. Некоторые из них (двойной контур головки) могут сочетаться с синдромальной патологией у плода, а также присутствовать при физиологически протекающей беременности в конце третьего триместра [3].
Ранняя антенатальная диагностика диабетической фетопатии формирует адекватную акушерскую тактику, которая определяет, прежде всего, показания для инсулинотерапии, выбор срока и способа родоразрешения [4].
Цель исследования – установить частоту и диагностическую ценность антенатальных ультразвуковых признаков диабетической фетопатии при макросомии плода в различные сроки беременности от матерей без существовавшего ранее и манифестных форм сахарного диабета.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Объектом проспективного когортного исследования явились 300 беременных женщин крупным плодом 4000 г и более (основная группа) и 200 беременных плодом со средней массой тела 3000-3999 гг (контрольная группа), а также их новорожденные, наблюдение и исследование которых проводилось в период с 1 января 2015 г. по 1 января 2021 г.
Критериями включения в основную и контрольную группы послужили одноплодная беременность у женщин с регулярным 28-дневным менструальным циклом, закончившаяся рождением живых детей, головное предлежание плода, срочные роды на 37-41,6 неделях беременности, запланированные через естественные родовые пути, наличие 3-4 ультразвуковых исследований плода в различные сроки беременности, одно из которых было выполнено за 3-7 дней до родов с подсчетом предполагаемой массы плода по формуле Hadlock 4.
Критериями исключения из исследования были недостаточность сведений в медицинской документации, врожденные инфекции, пороки развития плода, сахарный диабет у матери, существовавший до беременности, манифестный сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности, наличие любой соматической патологии в стадии декомпенсации.
Форма макросомии плода внутриутробно была разделена на два типа:
-        симметричный тип характеризовался пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей;
-        асимметричный тип определялся по увеличению размеров живота более 90‰ для данного гестационного срока при нормальных размерах головки и длины бедра.

Оценка признаков диабетической фетопатии у плода, среди которых учитывались буккальный коэффициент, отек и утолщение подкожной клетчатки, а также кардиомегалия, гепатомегалия, гиперплазия коры надпочечников, определялась согласно Российскому клиническому протоколу «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (2014, 2020).
Измерение толщины подкожного слоя живота проводилось по передней дуге окружности на стандартном срезе живота в ближайшей к датчику полуокружности живота. За увеличение принимали толщину более 0,5 см.
Величина буккального индекса определялась как отношение диаметра щек к бипариетальному размеру головки. Диаметр щек определялся на уровне уголков рта плода от наружного края одной щеки до наружного края другой. За увеличение принимали буккальный индекс более 0,9.
Кардиомегалия определялась по величине кардиоторакального индекса (> 50%), кардиопатия – по утолщению межжелудочковой перегородки (МЖП). Измерение кардиоторакального индекса проводилось по общепринятой методике на уровне 4-камерного среза сердца путем подсчета отношения площади сечения сердца к площади сечения грудной клетки.
Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере при помощи лицензионного пакета программ Stаstistica 6.0, IBM SPSS Statistics Bass 22, MedCall (версия 9.3.5.0) и Microsoft Excel с применением параметрических и непараметрических критериев в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой согласно принципам доказательной медицины, изложенным в монографии Г.П. Котельникова, А.С. Шпигеля (2012), что позволило сформировать однородные выборки [5, 6]. Проверка нормального распределения параметров проведена по тестам Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса.
Для оценки информативности диагностического теста применяли четырехпольную таблицу сопряженности с расчетом показателей информативности диагностического теста (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность отрицательного результата, прогностическая ценность положительного результата, индекс точности, отношение шансов (OR), относительный риск (RR) при 95% доверительном интервале (CI) (табл. 1).

Таблица 1. Таблица сопряженности показателей информативности диагностического теста
Table 1. Contingency table for calculating diagnostic test information value indicators

Результат теста	Группа крупных новорожденных	Группа новорожденных со средней массой тела
Положительный a+b	Истинно-положительный а	Ложно-положительный b
Отрицательный с+d	Ложно-отрицательный	Истинно-отрицательный d

 
Чувствительность = a/a + с;

Специфичность = d/b + d;

Прогностическая ценность положительного результата теста = a / a + b;

Прогностическая ценность отрицательного результата = d / c + d;

Индекс точности = (a + d) / (a + b + c + d);

Отношение шансов (OR) = a × d / b × c

Относительный риск (RR) = [(a × (c + d)] / [(с × (a + b)]

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Частота встречаемости ДФ была выше при макросомии плода и составила 15% против 5% в контрольной группе (табл. 2).

Таблица 2. Частота диабетической фетопатии основной и контрольной групп
Table 2. Frequency of diabetic fetopathy in the main and control groups

Группы беременных	Плод с диабетической фетопатией
Основная группа (n – 300)	56 (15%)
Контрольная группа (n – 200)	10 (5%)

Чувствительность асимметричного развития крупного плода в диагностике ДФ достигала 95%, специфичность – 90,5%, индекс точности – 92,4% (табл. 3). В проспективном исследовании гестационный сахарный диабет был выявлен в 35 случаях (11,6%). Во всех случаях развитие крупного плода было асимметричным.

Таблица 3. Диагностическая ценность маркеров диабетической фетопатии (ДФ) у крупных плодов
Table 3. Diagnostic value of diabetic fetopathy markers amongst large fetuses

Для оценки «кушингоидного типа» жировых отложений был использован буккальный коэффициент. У плодов с асимметричным развитием он был достоверно выше и имел высокую специфичность (80%), умеренную чувствительность (до 75%) и индекс точности (до 78%).
Кардиомегалия при крупном плоде оценивалась по показателям кардио-торакального индекса и толщине межжелудочковой перегородки. Исследование показало, что кардиомегалия достоверно чаще встречалась при асимметричном развитии плода с третьего триместра беременности и обладала низкой чувствительностью (до 56%) и специфичностью (до 86%) в диагностике ДФ при крупном плоде.
Гепатомегалия имела невысокую чувствительность и специфичность в диагностике ДФ. Надпочечниковый коэффициент при макросомии плода имел высокую специфичность (80%) и низкую чувствительность (38%) в диагностике диабетической фетопатии.
При анализе маркеров диабетической фетопатии у крупных плодов было установлено, что частота их встречаемости при асимметричном развитии достоверно выше (табл. 4).

Таблица 4. Маркеры диабетической фетопатии (ДФ) у крупных плодов в зависимости от симметричности их развития
Table 4. Markers of diabetic fetopathy of large fetuses depending on the symmetry of their development

Примечание (Note): * Р < 0,01; ** Р < 0,001/

Итак, при анализе ультразвуковых маркеров диабетической фетопатии было установлено, что с большей частотой при макросомии плода встречаются фенотипические признаки: увеличение буккального коэффициента и подкожно-жирового слоя живота. При асимметричной форме макросомии достоверно чаще были диагностированы все висцеральные маркеры диабетической фетопатии, включая гепатомегалию, кардиомегалию и увеличение межжелудочковой перегородки, гиперплазию коры надпочечников. В отношении кардиомегалии были получены неоднозначные результаты, которые характеризовались низкой специфичностью и высокой чувствительностью (до 86%). Это связано с тем, что при макросомии плода, наряду с увеличением параметров сердца, увеличивается грудная клетка плода, из-за чего кардиоторакальный индекс имеет нормальные значения, что снижает его диагностическую ценность.
По данным российских исследователей, гепатомегалия, двойной контур головки, утолщение подкожно-жировой клетчатки плода обладают наибольшими показателями чувствительности и специфичности [7, 8].
В нашем исследовании надпочечниковый коэффициент имел низкую чувствительность в диагностике диабетической фетопатии. По данным С.Н. Лысенко (2019), величина надпочечникового коэффициента коррелирует с признаками зрелости плода [4].
Данные исследования свидетельствуют, что асимметричная форма макросомии сама по себе является одним из основных маркеров развития диабетической фетопатии, что подчеркивает важность определения типа развития крупного плода. При данном типе макросомии были установлены наиболее высокие показатели чувствительности и специфичности в отношении формирования диабетической фетопатии. Полученные данные можно объяснить тем, что формирование асимметричной формы крупного плода определяется материнским уровнем гликемии [9, 10].

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Persson M, Pasupathy D, Hanson U, Norman M. Birth size distribution in 3,705 infants born to mothers with type 1 diabetes: a population-based study. Diabetes Care. 2011; 34(5): 1145-1149: doi: 10.2337/dc10-2406
2.      Krasnopolsky VI, Petrukhin VA, Chechneva MA, Lysenko SN, Ermakova LB. Antenatal ultrasound diagnostics of diabetic fetopathy and macrosomia. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014; 14(2): 87-93. Russian (Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Чечнева М.А., Лысенко С.Н., Ермакова Л.Б. Антенатальная ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии и макросомии //Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. Т. 14, № 2. С. 87-93)
3.      Rozhkova OV, Brusentsov IG. Possibilities of ultrasound diagnostics of diabetic fetopathy in gestational diabetes mellitus. Mother and Baby in Kuzbass. 2020; 1: 32-37. Russian (Рожкова О.В., Брусенцов И.Г. Возможности ультразвуковой диагностики диабетической фетопатии при гестационном сахарном диабете //Мать и Дитя в Кузбассе. 2020. № 1. С. 32-37.) doi: 10.24411/2686-7338-2020-10006
4.      Lysenko SN, Chechneva MA, Petrukhin VA, Burumkulova FF, Ermakova LB. Ultrasound diagnostics of diabetic fetopathy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016; (3): 23-30. Russian. (Лысенко С.Н., Чечнева М.А., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Ермакова Л.Б. Ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии //Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. № 3. С. 23-30.) doi: 10.17116/rosakush201616323-30
5.      Rebrova OYu. Once Again, on the Quality of Statistical Analysis in Medical Publications: Current Status of the Problem, Recommendations, Peer Reviewing. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2014; 1: 8-10. Russian (Реброва О.Ю. И вновь о качестве статистических аспектов медицинских публикаций: состояние проблемы, рекомендации, рецензирование //Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2014. № 1. С. 8-10)
6.      Kotelnikov GP, Shpigel AS. System of introduction and realization of principles of evidence-based medicine as a necessary and mandatory element of improvement of quality of education in the context of health care modernization. Medical Education and Professional Development. 2012; 1(7): 43-50. Russian (Котельников Г.П., Шпигель А.С. Система внедрения и реализации принципов доказательной медицины – необходимый и обязательный компонент повышения качества образования в условиях модернизации здравоохранения //Медицинское образование и профессиональное развитие. 2012. № 1(7). С. 43-50)
7.      Remneva OV, Rozhkova OV, Trukhacheva NV, Brusentsov IG. Gestational diabetes mellitus: predicting diabetic fetopathy. Doctor Ru. 2020; 19(6): 45-49. Russian (Ремнева О.В., Рожкова О.В., Трухачева Н.В., Брусенцов И.Г. Прогнозирование диабетической фетопатии при гестационном сахарном диабете у матери //Доктор Ру. 2020. Т. 19, № 6. С. 45-49.) doi: 10.31550/1727-2378-2020-19-6-45-49
8.      Volkova NI, Panenko S.O. Gestational diabetes mellitus: current screening problems. Diabetes mellitus. 2022; 25(1): 72-80. Russian (Волкова Н.И., ПаненкоС.О. Гестационный сахарный диабет: проблемы современного скрининга //Сахарный диабет. 2022. Т. 25, № 1. С. 72-80.) doi: 10.14341/DM12727
9.      Moon-Grady AJ, Donofrio MT, Gelehrter S, Hornberger L, Kreeger J, Lee W, et al. Guidelines and recommendations for performance of the fetal echocardiogram: an update from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2023; 36(7): 679-723. doi: 10.1016/j.echo.2023.04.014
10.    Khalil A, Sotiriadis A, D'Antonio F, Da Silva Costa F, Odibo A, Prefumo F, et al. ISUOG Practice Guidelines: performance of third-trimester obstetric ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024; 63(1): 131-147. doi: 10.1002/uog.27538

Корреспонденцию адресовать:

БАЕВА Ирина Юрьевна
460014, г. Оренбург, Советская ул., д. 6, ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3532) 50-06-06    E-mail :baeva37@mail.ru

Сведения об авторах:

БАЕВА Ирина Юрьевна
доктор мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, 460014, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, Россия
E-mail: baeva37@mail.ru   ORCID 0009-0000-4447-6762

КОНСТАНТИНОВА Ольга Дмитриевна
доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, 460014, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, Россия
E-mail: const55@mail.ru   ORCID 0000-003-0369

Information about authors:

BAEVA Irina Yuryevna
doctor of medical sciences, docent of the department of obstetrics and gynecology, Orenburg State Medical University, 460014, Orenburg, Sovetskaya Str., 6, Russia
E-mail: baeva37@mail.ru    ORCID 0009-0000-4447-6762

KONSTANTINOVA Olga Dmitrievna
doctor of medical sciences, professor, head of the department of obstetrics and gynecology, Orenburg State Medical University, 460014, Orenburg, Sovetskaya St., 6, Russia
E-mail: const55@mail.ru    ORCID0000-003-0369