Шибельгут Н.М., Гришкевич Е., Орлова Е.Н., Рудаева Е.В., Мозес В.Г., Елгина С.И., Мозес К.Б., Рудаева Е.Г.

Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия

ФЕОХРОМОЦИТОМА С КАТЕХОЛАМИНОВЫМ КРИЗОМ ПРИ СИНДРОМЕ МЭН 2А (МУТАЦИЯ RET c.1900T>C) НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Феохромоцитома, манифестирующая во время беременности или в раннем послеродовом периоде, редкая, но потенциально фатальная патология, диагностика которой затруднена в связи с неспецифичностью клинической картины (пароксизмальная артериальная гипертензия, тахикардия, катехоламиновый криз), нередко имитирующей преэклампсию, послеродовой сепсис, миокардит или перикардит. Сочетание двустороннего поражения надпочечников с молодым возрастом пациентки требует настороженности в отношении синдромов множественной эндокринной неоплазии (МЭН).
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость включения феохромоцитомы в дифференциально-диагностический ряд при кризовом течении артериальной гипертензии и тахикардии в период беременности и в послеродовом периоде, а также важность мультидисциплинарного подхода, этапной хирургической тактики и генетического скрининга синдромов МЭН при двустороннем поражении надпочечников у молодых пациенток.

Ключевые слова: феохромоцитома; беременность; катехоламиновый криз; катехоламиновая кардиомиопатия; множественная эндокринная неоплазия 2А типа; синдром Сиппла; мутация RET; адреналэктомия

Shibelgut N.M., Grishkevich E., Orlova E.N., Rudaeva E.V., Moses V.G., Elgina S.I., Moses K.B., Rudaeva E.G.

Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

PHEOCHROMOCYTOMA PRESENTING WITH CATECHOLAMINE CRISIS IN MEN 2A SYNDROME (RET MUTATION c.1900T>C) DURING PREGNANCY: A CLINICAL CASE

Pheochromocytoma manifesting during pregnancy or the early postpartum period is a rare but potentially fatal condition. Its diagnosis is challenging due to a nonspecific clinical presentation (paroxysmal arterial hypertension, tachycardia, catecholamine crisis) that often mimics preeclampsia, postpartum sepsis, myocarditis, or pericarditis. The combination of bilateral adrenal involvement and a young patient age necessitates a high index of suspicion for multiple endocrine neoplasia (MEN) syndromes.
This case report highlights the need to include pheochromocytoma in the differential diagnosis of hypertensive crises and tachycardia during pregnancy and the postpartum period. It also underscores the importance of a multidisciplinary approach, staged surgical management, and genetic screening for MEN syndromes in young patients presenting with bilateral adrenal involvement.

Key words: pheochromocytoma; pregnancy; catecholamine crisis; catecholamine-induced cardiomyopathy; multiple endocrine neoplasia type 2A; Sipple syndrome; RET mutation; adrenalectomy

Феохромоцитома – катехоламин-секретирующая опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, во время беременности встречающаяся исключительно редко, однако представляющая одну из наиболее опасных курабельных причин артериальной гипертензии у беременных и родильниц. При несвоевременной диагностике материнская и перинатальная летальность остается значимой, тогда как своевременное распознавание и адекватная предоперационная подготовка позволяют существенно улучшить исходы [1, 2].
Клиническая картина феохромоцитомы в период беременности и родов неспецифична и включает пароксизмальную артериальную гипертензию, тахикардию, головную боль, потливость, тремор – симптомокомплекс, который легко принять за преэклампсию, тиреотоксический криз, панические атаки или, как в описываемом наблюдении, за послеродовой сепсис и кардиальную патологию воспалительного генеза [1, 2]. Массивный катехоламиновый выброс во время родоразрешения и в раннем послеродовом периоде способен индуцировать острую катехоламиновую (стресс-индуцированную) кардиомиопатию с транзиторным нарушением сократимости миокарда, повышением уровня кардиоспецифических маркеров и изменениями ЭКГ, имитирующими острый коронарный синдром или миоперикардит [3-6].
Выявление двустороннего поражения надпочечников у пациентки молодого возраста является веским основанием для исключения наследственных синдромов, ассоциированных с феохромоцитомой, в первую очередь, синдрома множественной эндокринной неоплазии 2 типа (МЭН2), обусловленного герминальными мутациями протоонкогена RET. Конкретный вариант мутации во многом определяет фенотип, возраст манифестации и риск сопутствующего медуллярного рака щитовидной железы и первичного гиперпаратиреоза [7-9].
Хирургическое лечение феохромоцитомы требует тщательной периоперационной альфа-, а затем бета-адреноблокады для профилактики интраоперационных гемодинамических кризов, а при двустороннем поражении надпочечников – обсуждения этапности вмешательства и возможности органосохраняющих (кортикосберегающих) операций с целью снижения риска пожизненной надпочечниковой недостаточности [4-6].
Цель настоящей публикации – описание редкого клинического наблюдения манифестации двусторонней феохромоцитомы в рамках синдрома МЭН2А в раннем послеродовом периоде под маской послеродового сепсиса и кардиальной патологии.
Пациентка М., 22 лет, повторнобеременная. Наследственный анамнез по эндокринным и онкологическим заболеваниям на момент поступления расценен как неотягощенный.
Из анамнеза: С начала 2025 г. пациентка отмечала эпизоды сердцебиения с повышенной потливостью продолжительностью до 10 минут, купировавшиеся самостоятельно, частотой около двух раз в месяц, артериальное давление в этот период не измеряла. Во время настоящей беременности подобные пароксизмы участились до еженедельных, сопровождались повышением артериального давления до 160 мм рт. ст. (систолическое) и частоты сердечных сокращений до 140 ударов в минуту, продолжались до 10 минут и купировались самостоятельно. Регулярная гипотензивная терапия не назначалась. Впервые артериальное давление повысилось до 200 мм рт. ст. с частотой сердечных сокращений до 300 ударов в минуту непосредственно перед родоразрешением, что было расценено как возможное проявление тяжелой преэклампсии.
Пациентка была родоразрешена путем экстренного кесарева сечения в доношенном сроке беременности. Извлечена живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. В раннем послеродовом периоде развился тахикардиальный синдром с нарастанием частоты сердечных сокращений до 250 ударов в минуту и нестабильной гемодинамикой с повышением артериального давления до 250/190 мм рт. ст., провоцировавшимся изменением положения тела в постели с последующей спонтанной гипотонией через 5-10 минут. Состояние сопровождалось нарастающей слабостью, тошнотой, рвотой, ознобом, гипергидрозом.
Лабораторно был выявлен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение С-реактивного белка (до 104 мг/л) и прокальцитонина (до 1,14 нг/мл), значительное повышение тропонина I (до 1923,4 нг/л). На ЭКГ регистрировались синусовая тахикардия до 136 ударов в минуту, элевация сегмента ST до 2-3 мм в нескольких отведениях и нарушения реполяризации, расцененные как вероятный подострый перикардит на фоне послеродового сепсиса. Дистанционная консультация кардиолога регионального кардиологического центра расценила изменения ЭКГ и повышение тропонина как вторичные на фоне предполагаемого послеродового сепсиса.
При ультразвуковом исследовании почек было обнаружено солидное образование в проекции верхнего полюса правой почки размерами 70 × 75 мм с четкими ровными контурами, расцененное как вероятная опухоль правого надпочечника. По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием в области правого надпочечника определялось патологическое образование округлой формы размерами 79 × 76 × 77 мм, плотностью 9-36 HU, с неоднородным накоплением контрастного препарата, прилежащее к правой доле печени, правый надпочечник на этом фоне достоверно не дифференцировался. В теле левого надпочечника был выявлен узел размерами 17 × 19 мм с активным накоплением контрастного вещества по фазам (98/74/62 HU), дополнительно был определен единичный патологически измененный лимфатический узел в воротах левой почки диаметром 11 мм. Компьютерная томография органов грудной клетки не выявила данных за тромбоэмболию легочной артерии, изменения в верхней доле правого легкого были расценены как вероятная пневмония. При эхокардиографии систолическая функция левого желудочка оставалась удовлетворительной (фракция выброса 65%), признаков гипертрофии, дилатации камер сердца и локальной гипокинезии не выявлено.
Пациентка была переведена в отделение анестезиологии-реанимации, где на фоне продолжающихся катехоламиновых кризов проведена телемедицинская консультация с федеральным научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии. По итогам консультации были рекомендованы: мультидисциплинарный консилиум (акушер-гинеколог, эндокринолог, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог, онколог) для определения тактики и сроков планового оперативного лечения, инвазивный мониторинг гемодинамики, лабораторное дообследование (метанефрин и норметанефрин суточной мочи, альдостерон и ренин плазмы, кортизол слюны и суточной мочи, кальцитонин), эхокардиография и тропонин/NT-proBNP в динамике для оценки катехоламиновой кардиомиопатии, поддержание уровня гемоглобина не менее 90-100 г/л, инициация альфа-адреноблокады (доксазозин) с постепенной титрацией дозы как основы предоперационной подготовки, присоединение бета-адреноблокатора только после достижения устойчивой альфа-блокады.
При обследовании гормонального профиля: метанефрин суточной мочи 1770,6 мкг/сут (норма 2,2-48,9), норметанефрин суточной мочи 1513,2 мкг/сут (норма 5,1-77,6) – многократное превышение референсных значений, подтверждающее гормональную активность обеих надпочечниковых опухолей. Альдостерон, ренин плазмы, АКТГ и кортизол крови находились в пределах референсных значений, что позволило исключить сопутствующий гиперальдостеронизм и гиперкортицизм. Уровень кальцитонина крови оказался повышен (26,5 пг/мл при референсном диапазоне до 6,4 пг/мл), паратгормон и ионизированный кальций в пределах нормы, раково-эмбриональный антиген не повышен.
С учетом двустороннего характера новообразований надпочечников, молодого возраста пациентки и повышения кальцитонина был заподозрен наследственный синдром множественной эндокринной неоплазии. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы узловых образований не выявлено. Пациентка была осмотрена хирургом-эндокринологом; в рамках дообследования выполнено молекулярно-генетическое исследование, при котором обнаружен патогенный гетерозиготный вариант гена RET c.1900T>C (p.Cys634Arg; rs75076352), подтверждающий диагноз синдрома множественной эндокринной неоплазии 2А типа (синдром Сиппла).
На фоне титрования дозы альфа-адреноблокатора до максимально переносимой с последующим присоединением селективного бета-адреноблокатора для купирования тахикардиального синдрома была достигнута стабилизация артериального давления и купирование катехоламиновых кризов. Учитывая высокий риск тяжелых гемодинамических нарушений при одномоментном удалении обоих надпочечников, консилиумом было принято решение об этапном хирургическом лечении: первым этапом – адреналэктомия справа (сторона с наибольшей по размеру опухолью), вторым этапом в плановом порядке – адреналэктомия слева.
Первым этапом, на фоне адекватной предоперационной альфа- и бета-адреноблокады, пациентке была выполнена лапароскопическая адреналэктомия справа под эндотрахеальным наркозом с интраоперационной премедикацией глюкокортикоидами. Правый надпочечник с опухолью 7,5 × 8 см был удален единым блоком в контейнере. Гистологически была подтверждена феохромоцитома правого надпочечника с сопутствующей узловой гиперплазией коркового слоя. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, с постепенной отменой стероидной заместительной терапии под контролем клинической картины. Артериальное давление и частота сердечных сокращений стабилизировались в пределах референсных значений, признаков острой надпочечниковой недостаточности не отмечено. Пациентка активизирована, была переведена в профильное отделение и выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. Второй этап хирургического лечения был запланирован и проведен в плановом порядке.

ОБСУЖДЕНИЕ

Феохромоцитома при беременности встречается крайне редко, однако относится к числу немногих курабельных причин артериальной гипертензии у беременных, своевременное распознавание которой определяет исход как для матери, так и для плода. Диагностические трудности связаны с физиологическими изменениями гемодинамики при беременности и клиническим сходством с преэклампсией, вследствие чего диагноз нередко устанавливается уже в родах или в послеродовом периоде на фоне жизнеугрожающего катехоламинового криза, как это произошло в представленном наблюдении [1, 2].
Ретроспективный анализ анамнеза показал, что типичные пароксизмальные симптомы (сердцебиение, потливость) присутствовали у пациентки еще до беременности, но не были своевременно распознаны и обследованы, что подчеркивает значение целенаправленного сбора анамнеза пароксизмальной симптоматики у беременных с нестабильной артериальной гипертензией.
В описываемом наблюдении массивный катехоламиновый выброс, спровоцированный родоразрешением, первоначально был расценен как проявление послеродового сепсиса и вторичного перикардита ввиду сопутствующего повышения острофазовых маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин) и изменений ЭКГ. Подобная имитация системной воспалительной реакции описана и в других наблюдениях послеродовой феохромоцитомы, протекающей с картиной кардиогенного шока и тяжелой полиорганной дисфункции, требующей дифференциальной диагностики с сепсисом, острым коронарным синдромом и перипартальной кардиомиопатией [1]. Своевременное выполнение визуализирующих методов исследования органов брюшной полости при нетипичном или рефрактерном к стандартной терапии течении послеродовой нестабильности гемодинамики может существенно сократить время до постановки правильного диагноза.
Синдром МЭН2А обусловлен герминальными мутациями протоонкогена RET и характеризуется сочетанием медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы (нередко двусторонней) и первичного гиперпаратиреоза. Мутация c.1900T>C (p.Cys634Arg) в 11-м экзоне гена RET, выявленная у пациентки, относится к вариантам с высоким риском ранней и агрессивной манифестации медуллярного рака щитовидной железы и высокой пенетрантностью феохромоцитомы, что определяет необходимость профилактической тиреоидэктомии и пожизненного динамического наблюдения за уровнем кальцитонина и кальция [9]. Двустороннее поражение надпочечников у молодой пациентки без отягощенного семейного анамнеза, как в данном случае, не исключает наследственный характер заболевания и требует обязательного генетического тестирования, а при подтверждении мутации – каскадного скрининга родственников первой степени родства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкий случай манифестации двусторонней феохромоцитомы в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии 2А типа в раннем послеродовом периоде под маской послеродового сепсиса и вторичной кардиальной патологии. Своевременное выявление объемных образований надпочечников при визуализирующих исследованиях, подтверждение их гормональной активности и мультидисциплинарный подход к периоперационному ведению, включавшему телемедицинскую консультацию с федеральным центром, последовательную альфа- и бета-адреноблокаду и этапную хирургическую тактику, позволили добиться благоприятного клинического исхода. Выявление мутации гена RET и установление диагноза синдрома МЭН2А определили дальнейшую тактику наблюдения, включая профилактическую тиреоидэктомию и генетическое консультирование близких родственников.
Данное наблюдение подчеркивает необходимость включения феохромоцитомы в дифференциально-диагностический поиск при нетипичном, кризовом течении артериальной гипертензии и тахикардии у беременных и родильниц, а также важность генетического скрининга при двустороннем поражении надпочечников у молодых пациенток.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Bashir M, Daniel B, Anyit M, Byamukama O, Ngonzi J, Kayondo M, et al. Diagnosis and Management of Pheochromocytoma in Pregnancy: A Multidisciplinary Approach to Treatment and Outcomes at Mbarara Regional Referral Hospital: A Case Report. Int Med Case Rep J. 2026; 19: 602240. doi: 10.2147/IMCRJ.S602240
2.      Wall D, Nieding K, Scheuba C, Haug A, Schmook M, Kiefer FW. Postpartum pheochromocytoma crisis associated with cardiogenic shock and Sheehan's syndrome. BMJ Case Rep. 2025; 18(3): e261704. doi: 10.1136/bcr-2024-261704
3.      Aw A, de Jong MC, Varghese S, Lee J, Foo R, Parameswaran R. A systematic cohort review of pheochromocytoma-induced typical versus atypical Takotsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2022; 371: 287-292. doi: 10.1016/j.ijcard.2022.08.053
4.      Bechmann N, Chiapponi C, Gröben HT, Grasshoff C, Zimmermann P, Walz M, et al. Preoperative Management of Catecholamine-Producing Pheochromocytomas and Paragangliomas-Results From a DELPHI Process. J Endocr Soc. 2025; 9(4): bvaf024. doi: 10.1210/jendso/bvaf024
5.      Gombert AJ, Nerantzinis AM, Li J, Wang W, Yeung IY, Costa A, Bergese SD. The Perioperative Biochemical and Clinical Considerations of Pheochromocytoma Management. Int J Mol Sci. 2025; 26(13): 6080. doi: 10.3390/ijms26136080
6.      Ye Z, Ou M, Zhang Y, Wen J. Synchronous transperitoneal robotic-assisted bilateral cortical-sparing adrenalectomy for pheochromocytomas in a patient with multiple endocrine neoplasia type 2A (MEN2A) syndrome: a case report. Gland Surg. 2024; 13(12): 2430-2437. doi: 10.21037/gs-24-371
7.      Vallejo-Soto JC, Baquero García RL, Granados Calixto ÁE, Ortiz Elejalde JE, Barrera Rodríguez S, González Guillén I. Coexistence of Medullary Thyroid Carcinoma and Bilateral Pheochromocytoma in MEN2A Syndrome: Atypical Presentation and Clinical Insights From a Case Report. Clin Case Rep. 2026; 14(4): e72530. doi: 10.1002/ccr3.72530
8.      Zhang Q, Wei X, Zheng J, Xu B, Lu Y, Yang S, Wu Y. Management and Long-Term Monitoring of a Young Patient with Pheochromocytoma and RET Mutation: A Case Report. Int Med Case Rep J. 2025; 18: 395-404. doi: 10.2147/IMCRJ.S504562
9.      Castinetti F, Eng C. Genotype/phenotype correlations in multiple endocrine neoplasia type 2. Endocr Relat Cancer. 2024; 31(12): e240139. doi: 10.1530/ERC-24-0139

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56   E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ШИБЕЛЬГУТ Нонна Марковна
канд. мед. наук, зам. главного врача по акушерско-гинекологической службе, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru   ORCID: 0000-0002-2075-5529

ГРИШКЕВИЧ Елена Валентиновна
зав. отделением патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru   ORCID: 0009-0001-3530-3429

ОРЛОВА Елена Николаевна
врач-терапевт отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: orlovard@mail.ru

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологи им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217

РУДАЕВА Елена Германовна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры детских болезней, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: 626519@rambler.ru   ORCID: 0000-0002-9735-4301

Information about authors:

SHIBElGUT Nonna Markovna
candidate of medical sciences, deputy chief physician for obstetrics and gynecology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru   ORCID: 0000-0002-2075-5529

GRISHKEVICH Elena Valentinovna
head of the department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru   ORCID: 0009-0001-3530-3429

ORLOVA Elena Nikolaevna
physician-therapist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: orlovard@mail.ru

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya St., 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

MOSES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217

RUDAEVA Elena Germanovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of childhood diseases, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: 626519@rambler.ru   ORCID: 0000-0002-9735-4301