Мозес В.Г., Шибельгут Н.М., Гришкевич Е.В., Рудаева Е.В., Елгина С.И., Мозес К.Б., Большанина Е.Е.

Кемеровский государственный университет, Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия

МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ДИАГНОСТИРОВАННЫЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью и послеродовым периодом (pregnancy-associated breast cancer, PABC), нередко диагностируется с задержкой вследствие физиологических изменений молочной железы при беременности и лактации, маскирующих клинические проявления опухоли. Послеродовой рак молочной железы, по современным данным, отличается более агрессивным течением и худшим прогнозом.
Представленное клиническое наблюдение пациентки 38 лет с диагностированным на вторые сутки послеродового периода изъязвлением и гипертрофией правого соска, изменением кожи по типу «лимонной корки», подтвержденными при прицельном УЗИ множественными объемными образованиями правой молочной железы (BIRADS 4-5) с регионарным лимфостазом и лимфаденопатией, иллюстрирует диагностические трудности, связанные с маскирующим влиянием физиологических изменений молочной железы во время беременности и лактации, и подчеркивает необходимость целенаправленного осмотра молочных желез на всех этапах беременности и в послеродовом периоде, а также важность мультидисциплинарного взаимодействия акушеров-гинекологов и онкологов при подозрении на злокачественное новообразование молочной железы.

Ключевые слова: рак молочной железы; рак молочной железы, ассоциированный с беременностью; беременность; грудное вскармливание; послеродовой период

Moses V.G., Shibelgut N.M., Grishkevich E.V., Rudaeva E.V., Еlgina S.I., Moses K.B., Bolshanina E.E.

Kemerovo State University, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER DIAGNOSED IN THE EARLY POSTPARTUM PERIOD: A CASE REPORT

Pregnancy-associated breast cancer (PABC) is frequently diagnosed with a delay because physiological changes in the breast during pregnancy and lactation mask the tumor's clinical manifestations. According to current data, postpartum breast cancer is characterized by a more aggressive course and a poorer prognosis.
This case report describes a 38-year-old patient who presented with ulceration and hypertrophy of the right nipple and «peau d'orange» skin changes; targeted ultrasound confirmed multiple masses in the right breast (BI-RADS 4-5) accompanied by regional lymphedema and lymphadenopathy. The case illustrates the diagnostic challenges posed by the masking effect of physiological breast changes during pregnancy and lactation and underscores the need for targeted breast examinations at all stages of pregnancy and the postpartum period, as well as the importance of multidisciplinary collaboration between obstetrician-gynecologists and oncologists when a malignant breast neoplasm is suspected.

Key words: breast cancer; pregnancy-associated breast cancer; pregnancy; breastfeeding; postpartum period

Рак молочной железы, диагностированный во время беременности либо в течение определенного периода после родов, обозначается как рак молочной железы, ассоциированный с беременностью (pregnancy-associated breast cancer, PABC), и представляет собой одну из наиболее сложных с диагностической и лечебной точек зрения клинических ситуаций в онкологии. Закономерное физиологическое увеличение плотности и васкуляризации железистой ткани при беременности и лактации существенно затрудняет как самостоятельное обнаружение уплотнения пациенткой, так и его интерпретацию врачом, что приводит к значимой задержке постановки диагноза по сравнению с раком молочной железы вне связи с репродуктивным событием [1, 2].
Особую озабоченность вызывает так называемый послеродовой рак молочной железы (postpartum breast cancer) – опухоли, диагностированные в течение нескольких лет после родов. Накопленные за последние годы данные свидетельствуют, что такие опухоли ассоциированы с более агрессивным биологическим фенотипом, повышенным метастатическим потенциалом и худшей общей выживаемостью независимо от стадии на момент диагностики, что связывают с процессами физиологической инволюции молочной железы, сходными с процессами заживления раны и способными стимулировать прогрессирование опухоли [3].
Современные методы лучевой диагностики – ультразвуковое исследование как метод первой линии и, при необходимости, маммография сохраняют диагностическую ценность при беременности и лактации, однако их интерпретация требует специфического опыта ввиду физиологической перестройки ткани железы. При этом сроки обращения и факт грудного вскармливания на момент постановки диагноза способны существенно влиять на стадию выявляемой опухоли и, соответственно, на прогноз [4, 5].
Цель настоящей публикации – описание клинического наблюдения, в котором клинически и сонографически заподозренный местнораспространенный рак молочной железы был впервые выявлен в раннем послеродовом периоде.
Пациентка М., 38 лет, повторнобеременная повторнородящая, была госпитализирована в экстренном порядке в акушерское отделение патологии беременности многопрофильного стационара третьего уровня при доношенном сроке беременности с жалобами на периодические тянущие боли в нижних отделах живота предвестникового характера. Состояние при поступлении расценено как удовлетворительное, зарегистрирована артериальная гипертензия (АД 145/100 мм рт. ст.).
Из анамнеза: В 2012 г. своевременные роды и антенатальная гибель плода вследствие врожденного сифилиса, в 2014 г. преждевременные оперативные роды в 35 недель на фоне тяжелой преэклампсии. Наследственный анамнез отягощен по материнской линии (артериальная гипертензия, ожирение).
Течение настоящей беременности: При комбинированном скрининге I триместра выявлен высокий расчетный риск преэклампсии (1 : 23) и задержки роста плода (1 : 71), в связи с чем с ранних сроков до 36 недель гестации была назначена ацетилсалициловая кислота (150 мг/сут), с 13 недель беременности диагностирована хроническая артериальная гипертензия (АД 140/95 мм рт. ст.), бессимптомная бактериурия, гестационный сахарный диабет.
При поступлении, в связи с совокупностью показаний (тяжесть гипертензивного расстройства, крупный плод, гестационный сахарный диабет, рубец на матке), была проведена индукция родов. Родился живой доношенный мальчик массой 3370 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Кровопотеря в родах составила 200 мл. Риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) по шкале RCOG (Green-top Guideline № 37a) в родах оценен как высокий (5 баллов), что обосновало продленную фармакопрофилактику низкомолекулярным гепарином.
На вторые сутки послеродового периода при осмотре обращали на себя внимание изменения правой молочной железы: правый сосок гипертрофирован, представлен язвой с фибринозным налетом, ареола также изъязвлена, кожа верхне-внутреннего квадранта правой молочной железы по типу «лимонной корки» на площади 10 × 10 см, пальпация зоны безболезненна, признаков гиперемии и отека, характерных для лактостаза или мастита, выявлено не было. При прицельном опросе пациентки установлено, что изъязвление соска появилось в последние недели беременности, однако за медицинской помощью по этому поводу пациентка не обращалась.
Первое (скрининговое) ультразвуковое исследование молочных желез, выполненное на первые сутки после родов, патологии не выявило. При повторном, прицельном исследовании в тот же день специалистом ультразвуковой диагностики в центральных отделах правой молочной железы были обнаружены множественные объемные образования неправильной формы с четкими фестончатыми контурами (до 35 × 20 × 25 мм), неоднородной гипоэхогенной структуры, с точечными кальцинатами и кровотоком при цветовом допплеровском картировании, выраженным утолщением связок Купера, расширением протоков до 4,5-5,0 мм, а также лимфостазом и лимфаденопатией подмышечной области справа (увеличенный до 35 мм лимфоузел с нарушением кортико-медуллярной дифференцировки). Заключение: BIRADS 4-5. Была рекомендована срочная консультация маммолога. Консультация хирурга подтвердила наличие плотного образования до 2-3 см в диаметре в околососковой области при отсутствии признаков мастита, диагноз: Подозрение на рак правой молочной железы.
Учитывая клинико-сонографическую картину, была проведена дистанционная телемедицинская консультация с региональным онкологическим диспансером, по результатам которой установлен предварительный диагноз: Код Z03.1 – наблюдение при подозрении на злокачественную опухоль. Было рекомендовано дообследование в объеме рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях, маммографии, ультразвукового исследования периферических лимфатических узлов (подмышечных, над- и подключичных, шейных) и органов брюшной полости с последующим очным консультативным осмотром онколога-маммолога. Был назначен бромкриптин по схеме с целью подавления лактации и эмпирическая антибактериальная терапия. При рентгенографии органов грудной клетки, выполненной дважды за время госпитализации, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Пациентка с новорожденным была выписана на седьмые сутки после родов в удовлетворительном состоянии. После выписки из родильного дома был проведен консилиум в поликлинике онкологического диспансера. В настоящее время пациентка проходит курс химиотерапии по поводу злокачественного образования молочной железы T4b N2 M0.

ОБСУЖДЕНИЕ

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью (PABC), объединяет случаи, диагностированные во время гестации либо в течение установленного постнатального периода, и представляет собой одну из наиболее диагностически сложных форм заболевания. Согласно обобщающему обзору клинических и молекулярных особенностей PABC, задержка диагностики при этой форме заболевания нередко достигает нескольких месяцев и напрямую связана как с физиологическими изменениями молочной железы при беременности и лактации, так и с недостаточной онкологической настороженностью у самих пациенток и врачей первичного звена [6].
Диагностический и лечебный алгоритм при PABC требует мультидисциплинарного подхода с участием акушера-гинеколога, онколога-маммолога и специалиста лучевой диагностики, а тактика визуализации должна учитывать триместр беременности либо факт лактации [7]. В представленном наблюдении интервал от появления первых симптомов (изъязвление соска) до момента диагностической настороженности врача составил не менее нескольких недель, что типично для данной категории пациенток.
Ультразвуковое исследование остается методом первой линии при обследовании молочных желез во время беременности и лактации ввиду отсутствия лучевой нагрузки и высокой информативности при повышенной плотности железистой ткани. Вместе с тем, интерпретация результатов требует специфического опыта, поскольку физиологическая гиперваскуляризация, увеличение железистого компонента и расширение протоков могут как маскировать объемное образование, так и, напротив, симулировать патологические изменения [4].
Представленное наблюдение наглядно иллюстрирует эту диагностическую сложность: первое, скрининговое ультразвуковое исследование молочных желез, выполненное на первые сутки послеродового периода, не выявило патологических изменений, тогда как повторное прицельное исследование в тот же день, выполненное с учетом клинической картины (изъязвление соска, изменение кожи по типу «лимонной корки»), обнаружило множественные объемные образования, лимфостаз и лимфаденопатию, соответствующие BIRADS 4-5. Данное расхождение подчеркивает необходимость целенаправленного, а не только рутинного скринингового исследования при наличии клинических симптомов, вызывающих подозрение.
Рак молочной железы, диагностированный в течение нескольких лет после родов, по данным современных исследований, характеризуется более агрессивным биологическим фенотипом и худшим прогнозом по сравнению как с раком молочной железы вне связи с репродуктивным событием, так и с опухолями, диагностированными непосредственно во время беременности. Предполагаемым механизмом служит физиологическая инволюция молочной железы после завершения лактации, сопровождающаяся процессами ремоделирования ткани, сходными с заживлением раны и способными стимулировать инвазию и метастазирование опухолевых клеток [4, 8].
По данным исследования, оценившего влияние сроков установления диагноза и грудного вскармливания на характер выявляемой патологии, более поздняя диагностика после родов ассоциирована с более распространенной стадией заболевания на момент постановки диагноза, что подчеркивает значимость раннего выявления [9]. Клиническая картина в представленном наблюдении соответствует местно-распространенному, вероятно, воспалительному (inflammatory-like) типу роста опухоли, ассоциированному с особенно неблагоприятным прогнозом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что клинические признаки местно-распространенного рака молочной железы могут впервые обратить на себя внимание лишь в раннем послеродовом периоде, несмотря на появление первых симптомов еще во время беременности, что подчеркивает значимость целенаправленного осмотра и, при показаниях, прицельного ультразвукового исследования молочных желез на всех этапах беременности и после родов,  особенно при наличии клинических признаков (изъязвление соска, локальные изменения кожи), которые не должны расцениваться исключительно как проявления лактостаза или мастита без исключения опухолевого процесса.
Своевременное направление пациентки в специализированное онкологическое учреждение для гистологической верификации диагноза и определения дальнейшей лечебной тактики представляется решающим фактором, определяющим прогноз при данной патологии.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Spata A, Ribeiro JM, Vigneri P, Zambelli A, Zeghondy J, Bousrih C, et al. Comprehensive review of pregnancy associated breast cancer: Clinical features, molecular characteristics and novel therapies. Eur J Cancer. 2026; 235: 116230. doi: 10.1016/j.ejca.2026.116230
2.      Galati F, Magri V, Arias-Cadena PA, Moffa G, Rizzo V, Pasculli M, et al. Pregnancy-Associated Breast Cancer: A Diagnostic and Therapeutic Challenge. Diagnostics (Basel). 2023; 13(4): 604. doi: 10.3390/diagnostics13040604
3.      Lefrère H, Lenaerts L, Borges VF, Schedin P, Neven P, Amant F. Postpartum breast cancer: mechanisms underlying its worse prognosis, treatment implications, and fertility preservation. Int J Gynecol Cancer. 2021; 31(3): 412-422. doi: 10.1136/ijgc-2020-002072
4.      Peterson MS, Gegios AR, Elezaby MA, Salkowski LR, Woods RW, Narayan AK, et al. Breast Imaging and Intervention during Pregnancy and Lactation. Radiographics. 2023; 43(10): e230014. doi: 10.1148/rg.230014
5.      Klebaner D, Park N, Stone K, Riaz F, Crowe S, Telli ML, et al. Impact of timing and breastfeeding on postpartum breast cancer diagnostic patterns and outcomes. Breast Cancer Res Treat. 2025; 214(1): 79-86. doi: 10.1007/s10549-025-07796-2
6.       Wijesinghe K, Jayarajah U, Gamage H, De Silva S, De Silva A. Breast cancer in lactating mothers: A case series of delayed diagnosis. Int J Surg Case Rep. 2022; 102: 107856. doi: 10.1016/j.ijscr.2022.107856
7.      Bakhuis CFJ, Preković S, Suelmann BBM, Verloop J, Westenend PJ, Linn SC, et al. Worse prognosis for breast cancer diagnosed in advanced pregnancy and shortly postpartum. Breast Cancer Res Treat. 2025; 214(2): 191-204. doi: 10.1007/s10549-025-07806-3
8.      Roesch E, Maggiotto A, Valente SA. Multidisciplinary Management of Pregnancy-Associated Breast Cancer. JCO Oncol Pract. 2024; 21(3): 313-332. doi: 10.1200/OP-24-00453
9.         Mason EJ, Di Leone A, Carnassale B, Franco A, Accetta C, D'Archi S, et al. Pregnancy vs. Postpartum Breast Cancer: Distinct Tumor Biology and Survival Trends in a Contemporary Cohort. Cancers (Basel). 2025; 17(24): 4031. doi: 10.3390/cancers17244031

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56   E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

МОЗЕС Вадим Гельевич, доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

ШИБЕЛЬГУТ Нонна Марковна
канд. мед. наук, зам. главного врача по акушерско-гинекологической службе, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru   ORCID: 0000-0002-2075-5529

ГРИШКЕВИЧ Елена Валентиновна
зав. отделением патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru   ORCID: 0009-0001-3530-3429

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологи им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217

БОЛЬШАНИНА Елизавета Евгеньевна
студентка лечебного факультета, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: bolshanina08@mail.ru   ORCID: 0009-0006-2809-7424

Information about authors:

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya St., 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

SHIBElGUT Nonna Markovna
candidate of medical sciences, deputy chief physician for obstetrics and gynecology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru   ORCID: 0000-0002-2075-5529

GRISHKEVICH Elena Valentinovna
head of the department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru   ORCID: 0009-0001-3530-3429

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a,Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID:0000-0002-6966-2681

MOSES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217

BOLSHANINA Elizaveta Evgenievna
student of the faculty of medicine, Kemerovo State Medical University, 650056, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: bolshanina08@mail.ru   ORCID: 0009-0006-2809-7424