БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПОСЛЕ КЛИПИРОВАНИЯ РАЗОРВАВШЕЙСЯ АНЕВРИЗМЫ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ НА ФОНЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Шибельгут Н.М., Гришкевич Е.В, Орлова Е.Н., Рудаева Е.В., Вейс А.О., Мозес В.Г., Елгина С.И., Мозес К.Б.

Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия

Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) во время беременности – редкое, жизнеугрожающее состояние. Значительно менее изучена акушерская тактика при последующей беременности у женщин, перенесших САК и микрохирургическое клипирование аневризмы вне периода гестации. Представленное наблюдение подтверждает, что при полной хирургической облитерации аневризмы, стабильном неврологическом статусе, дистанционном взаимодействии с федеральными экспертными центрами и слаженной работе акушера-гинеколога, невролога и нейрохирурга возможно вынашивание беременности до доношенного срока и ее завершение без неврологических осложнений, что может служить основанием для пересмотра излишне категоричных нормативных формулировок в пользу риск-ориентированного, индивидуализированного подхода.
В статье представлено клиническое наблюдение беременной 28 лет с отягощенным нейрохирургическим анамнезом: за два года до наступления настоящей (четвертой) беременности пациентка перенесла САК вследствие разрыва мешотчатой аневризмы бифуркации М1-сегмента левой средней мозговой артерии, потребовавшее клипирования аневризмы и двух реконструктивных краниопластик. Ведение беременности осуществлялось мультидисциплинарной командой (акушер-гинеколог, невролог, нейрохирург) с дистанционными консультациями федеральных центров. Родоразрешение было выполнено оперативным путем в сроке 38 недель гестации. Течение послеоперационного периода без неврологических осложнений.

Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние; аневризма головного мозга; клипирование аневризмы; беременность; кесарево сечение; острое нарушение мозгового кровообращения

Shibelgut N.M., Grishkevich E.V., Orlova E.N., Rudaeva E.V., Veys A.O., Moses V.G., Еlgina S.I., Moses K.B.

Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

PREGNANCY AND CHILDBIRTH FOLLOWING CLIPPING OF A RUPTURED MIDDLE CEREBRAL ARTERY ANEURYSM ASSOCIATED WITH SUBARACHNOID HEMORRHAGE (A CLINICAL CASE)

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) during pregnancy is a rare, life-threatening condition. Obstetric management strategies for subsequent pregnancies in women who have previously undergone microsurgical aneurysm clipping outside of pregnancy remain significantly understudied. This case report demonstrates that given complete surgical obliteration of the aneurysm, a stable neurological status, remote collaboration with federal expert centers, and coordinated teamwork among the obstetrician-gynecologist, neurologist, and neurosurgeon it is possible to carry a pregnancy to term and deliver without neurological complications. These findings support a shift away from overly categorical regulatory guidelines toward a risk-based, individualized approach. The article presents the clinical case of a 28-year-old pregnant woman with a significant neurosurgical history: two years prior to the current (fourth) pregnancy, she suffered an SAH caused by the rupture of a saccular aneurysm at the bifurcation of the M1 segment of the left middle cerebral artery, requiring aneurysm clipping and two reconstructive cranioplasties. Pregnancy management was conducted by a multidisciplinary team (obstetrician-gynecologist, neurologist, and neurosurgeon) with remote consultations from federal centers. Delivery was achieved via operative intervention at 38 weeks of gestation. The postoperative period was uneventful, with no neurological complications.

Key words: subarachnoid hemorrhage; cerebral aneurysm; aneurysm clipping, pregnancy; Cesarean section; acute cerebrovascular accident

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у беременных встречаются относительно редко, однако сопровождаются высокой материнской и перинатальной летальностью, в связи с чем остаются одной из наиболее актуальных мультидисциплинарных проблем современного акушерства. Особое место среди причин геморрагического ОНМК занимает аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) – разрыв мешотчатой аневризмы церебральной артерии с истечением крови в субарахноидальное пространство. По данным крупнейшего на сегодняшний день популяционного исследования, охватившего 13351 случаев хирургического лечения аневризматического САК в США за 2010-2018 гг., доля случаев, ассоциированных с беременностью, составила около 3,3%, при этом статистически значимых различий по материнской летальности и частоте выписки домой между беременными и небеременными пациентками выявлено не было, а неблагоприятный прогноз определялся, прежде всего, тяжестью самого кровоизлияния, а не гестационным статусом [1].
Если вопросы диагностики и неотложного лечения аневризматического САК, возникшего непосредственно во время беременности, освещены в литературе достаточно подробно [1, 2], то данные о течении и исходах последующей беременности у женщин, перенесших САК и микрохирургическое клипирование (либо эндоваскулярное выключение) аневризмы вне периода гестации, единичны и представлены преимущественно описаниями отдельных клинических наблюдений [3, 4]. Между тем, именно эта категория пациенток закономерно попадает в поле зрения акушеров-гинекологов: перенесенное ОНМК, в зависимости от выраженности резидуального неврологического дефицита, формально относится к перечню медицинских показаний, при которых вынашивание беременности не рекомендовано, что ставит перед клиницистами сложную задачу балансирования между репродуктивными планами и объективными рисками.
Общепризнанным остается принцип, согласно которому хирургическое (микрохирургическое клипирование либо эндоваскулярное выключение) устранение разорвавшейся аневризмы должно выполняться в неотложном порядке независимо от срока беременности, и не должно откладываться из акушерских соображений, поскольку риск повторного кровоизлияния для матери и, опосредованно, для плода существенно превышает риски анестезиологического пособия и лучевой нагрузки [1, 2].
На протяжении последнего десятилетия отмечается отчетливая тенденция к пересмотру устоявшегося представления об обязательности кесарева сечения у беременных с интракраниальной аневризмой в анамнезе. По данным общенационального анализа случаев родоразрешения 419 пациенток с неразорвавшимися интракраниальными аневризмами в США за 2012-2020 гг., доля родов через естественные родовые пути статистически значимо возросла на фоне стабильной частоты периоперационных осложнений, что позволило авторам сделать выводы, что сам факт наличия аневризмы, тем более выключенной из кровотока, не должен более рассматриваться как показание к абдоминальному родоразрешению [5, 6].
Вместе с тем, решение принимается индивидуально, с учетом локализации, размера и статуса аневризмы (клипирована/эмболизирована полностью или частично), давности вмешательства и неврологического статуса пациентки. Второй период родов, сопровождающийся повторными пробами Вальсальвы и подъемами системного, а вслед за ним и церебрального перфузионного давления, считается наиболее уязвимым этапом, что обосновывает широкое применение эпидуральной анальгезии, укорачивающей и обезболивающей потужной период, либо, при наличии дополнительных показаний, планового кесарева сечения [3, 4]. Проведение мультидисциплинарного консилиума с обязательным участием нейрохирурга рассматривается как ключевой элемент выработки индивидуального плана родоразрешения [3, 5].
Цель настоящего исследования – представление клинического наблюдения благополучного родоразрешения пациентки с отягощенным нейрохирургическим анамнезом (клипированная аневризма средней мозговой артерии, перенесенное САК).
Пациентка Ч., 28 лет, повторнобеременная, была в экстренном порядке госпитализирована в акушерское отделение патологии беременности при сроке беременности 35 недель + 1 день с жалобами на головокружение, нарастающее в течение двух суток, общую слабость в течение недели.
Из анамнеза: в 2024 году у пациентки развилось аневризматическое САК вследствие разрыва мешотчатой аневризмы бифуркации М1-сегмента левой средней мозговой артерии. В связи с этим, была выполнена резекционная птериональная краниотомия слева с клипированием аневризмы. Ранний послеоперационный период осложнился правосторонним рефлекторным гемипарезом, впоследствии регрессировавшим. В дальнейшем, в связи с формированием ликворной кисты мягких тканей, потребовались два реконструктивных вмешательства: менингиолиз и краниопластика лобно-теменно-височной области индивидуальным титановым имплантатом, изготовленным методом стереолитографии, и ревизия подапоневротического пространства, герметизация твердой мозговой оболочки и повторная краниопластика металлическим имплантатом. С 2020 г. пациентка состоит на учете по поводу хронического пиелонефрита и поликистоза почек без регулярного диспансерного наблюдения у нефролога. Отягощен семейный анамнез: мать пациентки перенесла ОНМК в возрасте 42 лет с летальным исходом.
Настоящая беременность наступила спонтанно. На пренатальном консилиуме в сроке 10 + 1 недель беременности, с учетом перенесенного ОНМК, было констатировано, что в соответствии с действующим перечнем медицинских показаний (класс IX, п. 6а) вынашивание беременности противопоказано. От прерывания беременности пациентка отказалась. Была проведена телемедицинская консультация профильного федерального центра. Рекомендовано: наблюдение невролога и нейрохирурга на протяжении всего гестационного срока, родоразрешение по акушерским показаниям, проведение эпидуральной анестезии в родах, контроль суточного мониторирования артериального давления (СМАД), наблюдение в акушерском стационаре третьего уровня. Дальнейшее наблюдение осуществлялось совместно с профильным федеральным нейрохирургическим центром.
Течение беременности на фоне анемии средней степени тяжести смешанного генеза, бессимптомной бактериурии. По данным комбинированного скрининга I триместра риск хромосомной патологии ниже популяционного. При УЗИ во II триместре было отмечено укорочение носовых костей плода без иных отклонений. Фетальная ЭхоКГ – без патологии. При УЗИ почек подтверждены эхопризнаки двустороннего поликистоза с пиелокаликоэктазией справа.
При поступлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики не выявлено. Проведена консультация невролога, диагностирован астено-невротический синдром с вегетативной недостаточностью по типу панических атак (эпизоды головокружения, чувство нехватки воздуха, парестезии в правой височной области, инсомния, тревожность, плаксивость), проведено дообследование, даны рекомендации. Диагностирована гестационная протеинурия при отсутствии артериальной гипертензии, риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) на дородовом этапе оценен как умеренный (2 балла).
Учитывая наличие рубца на матке после предшествующего кесарева сечения и нейрохирургического анамнеза, консилиумом было принято решение о родоразрешении путем планового повторного кесарева сечения. В сроке 38 недель + 2 дня беременности была выполнена плановая лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением старого кожного рубца, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте (5-я группа по классификации Робсона). Учитывая высокий риск гнойно-септических осложнений, проведена антибиотикопрофилактика, интраоперационно риск ВТЭО реклассифицирован как высокий (3 балла), применен компрессионный трикотаж. Был извлечен живой доношенный мальчик массой 2700 г, длиной 46 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
Ранний послеоперационный период на первые сутки осложнился диффузной ортостатической головной болью, купированной инфузионной терапией. В дальнейшем состояние пациентки было удовлетворительным. При повторной консультации невролога на четвертые сутки очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено, оценка по шкале комы Глазго 15 баллов.
Пациентка была выписана на шестые сутки после операции вместе с новорожденным в удовлетворительном состоянии с рекомендациями, а также была проинформирована о крайне высоком риске материнских и перинатальных осложнений при последующих беременностях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что беременность и родоразрешение у женщины, перенесшей аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние с последующим клипированием аневризмы и реконструктивными краниопластиками, а также имеющей коморбидную патологию почек, могут завершиться благополучно для матери и новорожденного при условии полной хирургической облитерации источника кровотечения, стабильного неврологического статуса, тщательного мультидисциплинарного планирования и индивидуализированного выбора срока, способа родоразрешения и вида анестезии.
Опубликованные за последние годы данные подтверждают тенденцию к отказу от рутинного расширения показаний к кесареву сечению исключительно по факту наличия леченой интракраниальной аневризмы в пользу дифференцированной оценки акушерских и неврологических факторов. Накопление подобных клинических наблюдений и создание проспективных регистров необходимы для формирования доказательной базы, способной лечь в основу пересмотра действующих нормативных документов, регламентирующих тактику ведения беременности у женщин с последствиями ОНМК.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Khatibi K, Saber H, Patel S, Mejia LLP, Kaneko N, Szeder V, et al. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in pregnancy: National trends of treatment, predictors, and outcomes. PLoS One. 2023; 18(5): e0285082. doi: 10.1371/journal.pone.0285082
2.      Maeoka R, Ohnishi H, Matsuda R, Nakagawa I. Endovascular treatment for subarachnoid hemorrhage during pregnancy followed by minimum approaches for cerebral vasospasm. Surg Neurol Int. 2026; 17: 239. doi: 10.25259/sni_96_2026
3.      Shaaban A, Ashok AH, Borchert R, Cammarano C, Miller L, Nourallah B, et al. Deciding the timing of aneurysm coiling and obstetric delivery in pregnant patients presenting with ruptured intracranial aneurysms: a case report and review. BJR Case Rep. 2026; 12(2): uaag012. doi:10.1093/bjrcr/uaag012
4.      Kim YS, Joo SP, Kim TS. Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage During Pregnancy with a Devastating Clinical Course: A Case Report. J Clin Med. 2026; 15(7): 2718. doi:10.3390/jcm15072718
5.      Chiu R, Chiu RG, Azam F, Srinivasan S, Zheng A, AWhite J. Trend toward vaginal versus cesarean deliveries in pregnant patients with unruptured intracranial aneurysms in the 2010s: a nationwide inpatient analysis. World Neurosurg. 2025; 196: 123738. doi:10.1016/j.wneu.2025.123738
6.      Lal A, Sprawka N, Darji H, Waters T, Goodman JR. MRSA screening: incidence and maternal postpartum outcomes in an obstetric population at a tertiary care center. Arch Gynecol Obstet. 2022; 307(4): 1203-1208. doi: 10.1007/s00404-022-06552-x

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ШИБЕЛЬГУТ Нонна Марковна
канд. мед. наук, зам. главного врача по акушерско-гинекологической службе, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru ORCID: 0000-0002-2075-5529

ГРИШКЕВИЧ Елена Валентиновна
зав. отделением патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru ORCID: 0009-0001-3530-3429

ОРЛОВА Елена Николаевна
врач-терапевт отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: orlovard@mail.ru

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID: 0000-0002-6599-9906

ВЕЙС Алена Олеговна
ассистент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: a.o.veys@yandex.ru ORCID: 0009-0008-5452-2388

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID: 0000-0002-3269-9018

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID: 0000-0002-6966-2681

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru ORCID: 0000-0003-2906-6217

Information about authors:

SHIBElGUT Nonna Markovna
candidate of medical sciences, deputy chief physician for obstetrics and gynecology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru ORCID: 0000-0002-2075-5529

GRISHKEVICH Elena Valentinovna
head of the department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru ORCID: 0009-0001-3530-3429

ORLOVA Elena Nikolaevna
physician-therapist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: orlovard@mail.ru

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID: 0000-0002-6599-9906

VEYS Alena Olegovna
assistant at the department of obstetrics and gynecology named after prof. G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: a.o.veys@yandex.ru ORCID: 0009-0008-5452-2388

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya St., 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID: 0000-0002-3269-9018

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID: 0000-0002-6966-2681

MOSES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru ORCID: 0000-0003-2906-6217