Шибельгут Н.М., Батина Н.А., Гришкевич Е.В., Рудаева Е.В., Мозес В.Г., Елгина С.И., Мозес К.Б.

Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ С ВРАСТАНИЕМ В ОБЛАСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РУБЦА И ФОРМИРОВАНИЕМ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ГРЫЖИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Врастание плаценты в рубец на матке (placenta accreta spectrum, PAS) является одной из наиболее опасных акушерских патологий, частота которой неуклонно растет параллельно с ростом числа кесаревых сечений. Крайне редким и прогностически неблагоприятным вариантом является формирование плацентарной грыжи – выпячивание плаценты за пределы контура матки через несостоятельный послеоперационный рубец.
Представленный клинический случай демонстрирует ведение и родоразрешение пациентки на фоне центрального предлежания плаценты, врастания плаценты в область послеоперационного рубца на матке с формированием плацентарной грыжи на фоне двух рубцов после кесарева сечения, а также успешную тактику мультидисциплинарного подхода к ведению пациенток с тяжелыми формами PAS, и подчеркивает значимость антенатальной МРТ-диагностики, заблаговременного планового оперативного вмешательства и применения органосохраняющих технологий.

Ключевые слова: врастание плаценты; placenta accreta spectrum; предлежание плаценты; рубец на матке; кесарево сечение; метропластика; плацентарная грыжа; баллонная тампонада матки; Cell Saver

Shibelgut N.M., Batina N.A., Grishkevich E.V., Rudaeva E.V., Moses V.G., Еlgina S.I., Moses K.B.

Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

PLACENTA PREVIA WITH INVASION INTO THE UTERINE SCAR AND PLACENTAL HERNIA FORMATION (A CASE REPORT)

Placenta accreta spectrum (PAS) is one of the most dangerous obstetric pathologies, the incidence of which is steadily increasing alongside the rise in cesarean sections. An extremely rare and prognostically unfavorable variant is the formation of a placental hernia—a protrusion of the placenta beyond the uterine contour through an incompetent postoperative scar.
This clinical case demonstrates the management and delivery of a patient with central placenta previa, placenta accreta into the uterine postoperative scar, and placental hernia formation against the background of two post-cesarean section scars. It also demonstrates a successful multidisciplinary approach to the management of patients with severe forms of PAS. It highlights the importance of antenatal MRI diagnostics, early planned surgical intervention, and the use of organ-preserving technologies.

Key words: placenta accreta spectrum; placenta previa; uterine scar; cesarean section; metroplasty; placental hernia; uterine balloon tamponade; Cell Saver

Placenta accreta spectrum (PAS) – собирательный термин, объединяющий аномальное прикрепление плаценты различной степени глубины инвазии в миометрий: placenta accreta, increta и percreta. По данным систематических обзоров, глобальная частота PAS составляет 0,17-0,8 на 1000 родов и продолжает нарастать вследствие увеличения доли абдоминального родоразрешения. Предлежание плаценты в сочетании с рубцом на матке после кесарева сечения является ведущим фактором риска PAS: у женщин с двумя рубцами и предлежанием плаценты вероятность врастания достигает 40% [1-8].
Особую клиническую проблему представляет формирование так называемой «плацентарной грыжи» (placental bulge) – выбухания плацентарной ткани за контур матки через зону несостоятельного рубца. Этот вариант, соответствующий степени percreta с экстраутеринным распространением, ассоциирован с ургентным интраоперационным кровотечением, потенциальным вовлечением мочевого пузыря и смежных органов, а также с высоким риском гистерэктомии [9, 10].
Одновременное сочетание предлежания плаценты, двух рубцов на матке, МРТ-признаков placenta increta/percreta и ультразвуковой картины плацентарного выпячивания у молодой пациентки требует тщательного дооперационного планирования и мультидисциплинарного взаимодействия [3, 9, 10].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка Т., 27 лет, в плановом порядке в связи с предлежанием плаценты была госпитализирована в акушерское отделение патологии беременности стационара третьего уровня в сроке 34 недели + 4 дня беременности.
Из анамнеза: беременность пятая, предстоящие роды третьи. Оба предшествующих кесарева сечения были выполнены поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, операционный и послеоперационный периоды протекали без осложнений. Течение беременности на фоне ожирения II степени тяжести, гестационного сахарного диабета (HbA1c 5,5%, гликемический профиль в пределах целевых значений), гестационной анемии, никотиновой зависимости.
По данным ультразвукового исследования в сроке 17 недель + 5 дней гестации было диагностировано предлежание плаценты, эхо-признаки врастания в область послеоперационного рубца, толщина рубца составила 1,4 мм, миометрий в зоне рубца не визуализировался на протяжении 11,1 мм. В динамике в сроке 21 неделя беременности: толщина рубца 0,8 мм, сохранялись эхо-признаки врастания. Дополнительно было диагностировано кистозное образование левого яичника 43 × 40 × 50 мм.
Обьективный и акушерский статус без особенностей.
По данным ультразвукового исследования при поступлении: плацента расположена по передней, задней и левой боковой стенкам матки, нижний край перекрывает внутренний зев. Толщина плаценты 32 мм. В структуре – множественные гиперэхогенные включения, расширение межворсинчатого пространства до 6 мм, расширенные лакуны до 20 мм, миометрий в области послеоперационного рубца в нижнем сегменте не визуализировался на протяжении 110 × 100 мм, с грыжевым выпячиванием плаценты за контур матки. Заключение: признаки врастания плаценты с плацентарной грыжей, предлежание плаценты.
Было проведено МРТ органов малого таза без контрастирования: плацента расположена в нижнем маточном сегменте, перекрывает внутренний зев. Структура плаценты диффузно гетерогенная, трехслойная дифференцировка нарушена, единичные сосудистые лакуны и «ленты». Признаки очага некроза около 14 мм. В области предполагаемого рубца – незначительное пролабирование стенки с «размытым» контуром. Киста левого яичника 38 мм. Заключение: центральное/боковое предлежание плаценты, картина более соответствует placenta increta.
Была проведена антенатальная профилактика РДС плода. Лабораторно: при микробиологическом исследовании мочи была выявлена E. coli с гемолитическими свойствами 10⁸КОЕ/мл (чувствительная к цефалоспоринам); в посеве влагалищного отделяемого – E. coli 10⁷ и Candida albicans 10⁷, было назначено лечение. При плановом серологическом скрининге методом ИФА был получен положительный результат на ВИЧ-инфекцию, при проверке методом ПЦР – ВИЧ РНК не обнаружена, данный случай интерпретирован как ложноположительная реакция ИФА в контексте беременности и гиперфибриногенемии, рекомендовано дообследование в инфекционной службе. Оценка риска ВТЭО по шкале RCOG Green-top Guideline №37a составила 5 баллов – очень высокий.
В плановом порядке, под СМА, было выполнено оперативное родоразрешение. Интраоперационно: в нижнем маточном сегменте определялось грыжевое выпячивание, соответствующее зоне несостоятельного рубца (рис.). Выполнен поперечный разрез на матке; извлечена живая девочка массой 2270 г, ростом 45 см, с оценкой по шкале Апгар 5/6 баллов.

Рисунок
Врастание плаценты в область послеоперационного рубца с образованием плацентарной грыжи
Figure. Placenta ingrowth into the area of the postoperative scar with the formation of a placental hernia

 

Этапы метропластики: выше уровня грыжевого выпячивания было проведено поэтапное низведение пузырно-маточной складки с одновременной коагуляцией сосудов. Грыжевое выпячивание иссечено в пределах здоровых тканей. Дополнительно выполнены резекция кисты левого яичника и хирургическая стерилизация трубной окклюзией. Для профилактики и контроля кровотечения последовательно применены: интраоперационная аппаратная реинфузия аутокрови (Cell Saver), билатеральная перевязка восходящих маточных артерий (ВМА), введение терлипрессина (Реместип) 0,5 мг в/в, двухмодульная баллонная тампонада матки. Общая интраоперационная кровопотеря составила 1000 мл.
Послеоперационный диагноз:
Основной: Третьи преждевременные оперативные роды в 35 недель + 2 дня.
Осложнения: Предлежание плаценты. Врастание плаценты в область послеоперационного рубца с образованием плацентарной грыжи. Хроническая плацентарная недостаточность. Многоводие. Гестационный сахарный диабет на диете.
Сопутствующий: Ожирение II степени. Хроническая никотиновая интоксикация.
Операции: Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение по Гусакову. Перевязка ВМА. Метропластика. Резекция кисты яичника. Двусторонняя хирургическая стерилизация. Реинфузия апаратом cell saver. УБТ с влагалищным модулем, удалены. СМА.
Течение послеродового послеоперационного периода без осложнений. По УЗИ в раннем послеоперационном периоде была диагностирована субсерозная гематома 22 × 9 мм в зоне послеоперационного шва на матке, внутриматочный баллон в шеечном канале, что соответствовало нормальной картине при примененной тактике ведения.
Пациентка была выписана на пятые сутки в удовлетворительном состоянии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный клинический случай является наглядной иллюстрацией наиболее тяжелого варианта патологии прикрепления плаценты – врастания с формированием экстраутеринного выпячивания (плацентарной грыжи), что классифицируется в спектре placenta percreta. При этом у пациентки одновременно присутствовали ключевые факторы риска PAS: два рубца на матке, центральное предлежание плаценты, ожирение, гестационный сахарный диабет и никотиновая интоксикация.
Среди диагностических инструментов особую ценность в данном случае продемонстрировало сочетание УЗИ и МРТ. Ультразвуковые критерии PAS (истончение или отсутствие миометрия в области рубца, расширение межворсинчатого пространства, аномальные лакуны, нарушение ретроплацентарной эхогенности) были выявлены начиная с 17 недель беременности, что позволило осуществить заблаговременную плановую госпитализацию и родоразрешение. МРТ диагностика позволила уточнить степень инвазии (картина increta с элементами percreta) и исключить вовлечение мочевого пузыря, что определило тактику проведения органосохраняющей операции.
Интраоперационная стратегия включала последовательное применение доказательно обоснованных методов контроля кровотечения: аппаратной реинфузии аутокрови (Cell Saver), билатеральной перевязки восходящих маточных артерий и маточной баллонной тампонады. Метропластика с иссечением грыжевого выпячивания в пределах здоровых тканей позволила сохранить матку, что критически важно для молодой пациентки, хотя при этом была выполнена хирургическая стерилизация по информированному согласию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный клинический случай демонстрирует, что сочетание предлежания плаценты с признаками PAS на фоне двух рубцов на матке требует антенатального планирования начиная с ранних сроков беременности, привлечения мультидисциплинарной команды (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, трансфузиолог, неонатолог) и высококвалифицированного хирургического стационара III уровня. Применение МРТ-диагностики, органосохраняющих оперативных технологий (метропластика, УБТ, Cell Saver, перевязка ВМА) позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю и сохранить матку даже при тяжелых формах PAS с плацентарной грыжей.
Дальнейшее наблюдение таких пациенток должно включать обязательный контроль состояния рубца через 6 месяцев, а также решение вопроса о контрацепции.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Shteynman L, Monanian G, Torres G, Sabetta G, Li DM, Jin Z, et al. Pathophysiology and Management of Placenta Accreta Spectrum. J Dev Biol. 2025;13(4): 45. doi: 10.3390/jdb13040045
2.      Bachmann C, Abele H, Hoopmann M. Placenta Previa et Percreta: A Potentially Life-Threatening Condition. Diagnostics (Basel). 2023; 13(3): 539. doi: 10.3390/diagnostics13030539
3.      Margioula-Siarkou C, Flindris S, Yfanti C, Empliouk E, Angelidou S, Chatzinikolaou F, et al. Placenta Percreta Previa Crossing Surgical Frontiers. Cureus. 2025; 17(5): e85028. doi: 10.7759/cureus.85028
4.      Hong S, Le Y, Lio KU, Zhang T, Zhang Y, Zhang N. Performance comparison of ultrasonography and MRI in diagnostic accuracy of placenta accreta spectrum: systematic review and meta-analysis. Insights Imaging. 2022; 13(1): 50. doi: 10.1186/s13244-022-01192-w
5.      Maged AM, El-Mazny A, Kamal N, Mahmoud SI, Fouad M, El-Nassery N, et al. Diagnostic accuracy of ultrasound in the diagnosis of Placenta accreta spectrum: systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2023; 23(1): 354. doi: 10.1186/s12884-023-05675-6
6.      AbdelAziz S, El-Goly NA, Maged AM, Bassiouny N, El-Demiry N, Shamel A. Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Placenta Accreta Spectrum: Systematic Review and Meta-analysis. Matern Fetal Med. 2024; 7(1): 15-21. doi: 10.1097/FM9.0000000000000241
7.      Chen Q, Shen K, Wu Y, Wei J, Huang J, Pei C. Advances in Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta Spectrum. Medicina (Kaunas). 2025; 61(3): 392. doi: 10.3390/medicina61030392
8.      Jauniaux E, Fox KA, Einerson B, Hussein AM, Hecht JL, Silver RM. Perinatal assessment of complex cesarean delivery: beyond placenta accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2023; 229(2): 129-139. doi: 10.1016/j.ajog.2023.02.021
9.      Rudaitis V, Maldutytė G, Brazauskienė J, Pavlauskas M, Valančienė D. Caesarean Scar Pregnancy: A Case Report. Acta Med Litu. 2022; 29(1): 124-130. doi: 10.15388/Amed.2022.29.1.17
10.    Panhwar MS, Trimmi K, Singhal T. Term Delivery of a Caesarean Scar Niche Pregnancy. Cureus. 2025; 17(11): e97062. doi: 10.7759/cureus.97062

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56    E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ШИБЕЛЬГУТ Нонна Марковна
канд. мед. наук, зам. главного врача по акушерско-гинекологической службе, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru   ORCID: 0000-0002-2075-5529

БАТИНА Наталья Анатольевна
зав. родовым отделением, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: Batina@inbox.ru

ГРИШКЕВИЧ Елена Валентиновна
зав. отделением патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru   ORCID: 0009-0001-3530-3429

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217

Information about authors:

SHIBELGUT Nonna Markovna
candidate of medical sciences, deputy chief physician for obstetrics and gynecology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru  ORCID: 0000-0002-2075-5529

BATINA Natalya Anatolyevna
head of the maternity department, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: Batina@inbox.ru

GRISHKEVICH Elena Valentinovna
head of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Pr., 22, Russia
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru   ORCID: 0009-0001-3530-3429

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of 0009-0001-3530-3429medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova Str., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the medical institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya Str., 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova Str., 22a, Russia. E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

MOSES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova Str., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217