Нестеров В.Ф., Мальгина Г.Б., Дьякова М.М., Каюмова А.В., Денисов А.А.

Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России,
г. Екатеринбург, Россия

АНАЛИЗ РОДОРАЗРЕШЕНИЙ ПАЦИЕНТОК С ДВУМЯ И БОЛЕЕ КЕСАРЕВЫМИ СЕЧЕНИЯМИ В АНАМНЕЗЕ

Цель исследования – изучить эпидемиологические особенности и состояние рубца на матке, особенности родоразрешения у пациенток после двух и более кесаревых сечений (КС) в анамнезе.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ случаев родоразрешения пациенток с одним, двумя и тремя кесаревыми сечениями в анамнезе в Свердловской области за пять лет (2021-2025 гг). Были проанализированы 27116 случаев историй родов, которые были разделены на три группы – пациентки, имеющие одно КС в анамнезе (n = 20496), пациентки, имеющие два КС в анамнезе (n = 5590), пациентки, имеющие три и более КС в анамнезе (n = 1030). Проведена оценка состояния рубцов (по данным протоколов операций), частота ранних и отдаленных осложнений,  особенности при родоразрешении.
Результаты. Было выявлено уменьшение доли пациенток с одним рубцом на матке на 9,9% (2025 г. по сравнению с 2021 годом). При этом отмечено увеличение на 19,2% доли пациенток с тремя КС в анамнезе. Риск разрыва матки с накоплением количества КС в анамнезе возрастает в три-восемь раз. Это связано с возрастанием доли неполноценности рубца на матке после многочисленных оперативных родоразрешений. С каждым последующим проведением КС, частота формирования неполноценного рубца при последующей беременности увеличивается – ОШ 4,56; 95% ДИ [2,34-9,76]. Увеличение количества проведенных до настоящей беременности КС увеличивает риск формирования врастания плаценты при последующих беременностях. С увеличением количества КС в анамнезе было выявлено увеличение средней продолжительности оперативного вмешательства и среднего объема кровопотери, спаечный процесс формировался в 3 раза чаще у пациенток, имеющих 3 и более КС в анамнезе по сравнению с одним КС в анамнезе. Среди интраоперационных осложнений, ранение мочевого пузыря произошло чаще у пациенток, имеющих две и более операции кесарево сечение в анамнезе, что потребовало дополнительных вмешательств, в том числе привлечения смежных специалистов. Послеродовое кровотечение в два раза чаще было зарегистрировано у пациенток с тремя и более рубцами на матке. При анализе послеродовой заболеваемости выявлен тренд увеличения доли гнойно-септических осложнений с увеличением количества КС в анамнезе.
Заключение. Каждое последующее проведение кесарева сечения является предпосылкой для возникновения осложнений при последующих беременностях и, особенно, при повторном абдоминальном родоразрешении. Родоразрешение таких пациенток должно проводиться в высококвалифицированном учреждении с возможностью привлечения смежных специалистов.

Ключевые слова: рубец на матке; кесарево сечение; врастание плаценты; разрыв матки; спаечный процесс; кровотечение; послеродовый эндометрит

Nesterov V.F., Malgina G.B., Dyakova M.M., Kayumova A.V., Denisov A.A.

Ural Research Institute of Maternity and Child Care Russian Ministry of Health,
Ekaterinburg, Russia

ANALYSIS OF DELIVERY OF PATIENTS WITH TWO OR MORE PREVIOUS CAESAREAN SECTIONS

The aim of the study was to investigate the epidemiological characteristics and condition of the uterine scar, as well as the characteristics of childbirth in patients with a history of two or more cesarean sections (CS).
Materials and Methods. A retrospective analysis of childbirth cases in patients with one, two, and three cesarean sections in the Sverdlovsk region over a five-year period (2021-2025) was conducted. A total of 27116 birth histories were analyzed and divided into three groups: patients with one CS (n = 20496), patients with two CS (n = 5590), and patients with three or more CS (n = 1030). Scar condition (based on surgical records), the incidence of early and late complications, and characteristics of childbirth were assessed.
Results. A 9.9% decrease in the proportion of patients with one uterine scar was found (2025 compared to 2021). A 19.2% increase in the proportion of patients with a history of three CS was also noted. The risk of uterine rupture with an increased number of CS in the anamnesis increases by three to eight times. This is associated with an increased proportion of uterine scar insufficiency after multiple operative deliveries. With each subsequent CS, the incidence of insufficiency of the scar in the subsequent pregnancy increases – OR 4.56; 95% CI [2.34-9.76]. An increase in the number of CS performed prior to the current pregnancy increases the risk of placenta accreta in subsequent pregnancies. With an increasing number of prior cesareans, the average duration of surgery and average blood loss were increased. Adhesions were three times more common in patients with three or more prior cesareans compared to one prior cesarean. Among intraoperative complications, bladder injury occurred more frequently in patients with two or more prior cesareans, requiring additional interventions, including the involvement of related specialists. Postpartum hemorrhage was twice as common in patients with three or more uterine scars. An analysis of postpartum morbidity revealed a trend toward an increasing proportion of purulent-septic complications with an increasing number of prior cesareans.
Conclusion. Each subsequent cesarean section increases the risk of complications in subsequent pregnancies, especially with repeat abdominal deliveries. Childbirth in such patients should be performed in a highly qualified facility with access to related specialists.

Key words: uterine scar; cesarean section; placenta accreta; uterine rupture; adhesions; bleeding; postpartum endometritis

В последние десятилетия неуклонное возрастание доли кесаревых сечений (КС) в структуре всех родоразрешений актуализирует проблему последующего вынашивания беременности у пациенток с двумя и более рубцами на матке. По данным Российской статистики, среди всех пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения в анамнезе, две операции кесарева сечения до настоящей беременности имеют 10-13%, а 1% – три и более операции кесарева сечения. За рубежом число пациенток с многочисленными КС в анамнезе существенно выше, особенно в развивающихся странах, причем отмечено, что эта тенденция в динамике будет нарастать [1].
Особое внимание в контексте двух и более рубцов на матке многие авторы уделяют значимому повышению риска аномального прикрепления плаценты и ее приращения, который возрастает с количеством предшествующих кесаревых сечений: риск предлежания плаценты увеличивается в два раза, а материнская заболеваемость, связанная с предлежанием плаценты, возрастает [2-4]. Разрывы матки при родах через естественные родовые пути у пациенток с двумя и более КС в анамнезе также представляют значимый риск для матери [5, 6].
При многократном кесаревом сечении (КС) действительно возникают технические сложности и повышенные риски осложнений, которые связаны как с количеством операций в анамнезе, так и с индивидуальными особенностями пациентки [7, 8]. Частота таких осложнений (раневая инфекция, эндометрит, абсцессы и др.) после повторного КС выше, чем после первого. Риск возрастает из-за более травматичного вмешательства, наличия спаек, нарушения местного иммунитета, а также при наличии сопутствующих заболеваний [9].
Основные вопросы, которые обсуждаются при изучении родоразрешения пациенток с рубцами на матке после двух и более операций кесаревых сечений, посвящены оценке возможности и безопасности родоразрешения пациенток после двух и более операций кесарева сечения через естественные родовые пути. Многие исследователи констатируют возможность, но успешность таких родов значимо ниже, чем при наличии одного рубца на матке, риск осложнений выше, хотя в целом величина риска невысока [10, 11]. Кроме того, оцениваются также частота осложнений у пациенток с множественными рубцами с позиций угрожающих жизни матери патологий и интраоперационных рисков.
Цель – изучить эпидемиологические особенности и состояние рубца на матке, риски осложнений при родоразрешении пациенток после двух и более кесаревых сечений в анамнезе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ случаев родоразрешения пациенток с одним, двумя и тремя кесаревыми сечениями в анамнезе в Свердловской области за пять лет (2021-2025 гг.). Данные о пациентках взяты из системы «Региональный акушерский мониторинг Свердловской области» (РАМН СО). Были проанализированы 27116 случаев историй родов у женщин с рубцами на матке, которые были разделены на три группы – пациентки, имеющие одно КС в анамнезе (n = 20496), пациентки, имеющие два КС в анамнезе (n = 5590), пациентки, имеющие три и более КС в анамнезе (n = 1030). Проведена оценка состояния рубцов (по данным протоколов операций), частота ранних и отдаленных осложнений, особенности при родоразрешении.
Статистический анализ выполнялся с помощью пакетов прикладной программы Excell 2010, SPSS Statistics версия 22.0. Сравнение частот для качественных признаков проводилось путем анализа, с использованием χ² (хи-квадрат), сравнение количественных признаков определяли с использованием критерия Манна-Уитни. Для отражения величины эффекта использовалось отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Если доверительный интервал не включает 1, т.е. оба значения границ или выше, или ниже 1, делается вывод о статистической значимости выявленной связи между фактором и исходом при уровне значимости p < 0,05. Статистически значимыми определялись различия групп на уровне значимости менее 5% (р < 0,05). При сравнении более двух групп использована поправка Бонферрони, р_крит <0,05/3 = 0,017.
Исследование одобрено этическим комитетом Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества (протокол № 12 от 19.10.2022 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

За 5 лет в Свердловской области путем кесарева сечения (КС) родоразрешены 31,7% пациенток (рис. 1). Из них, одно КС в анамнезе имели 20496 женщин (11,4% от всех родов, 35,2% от всех КС, 75,5% от всех пациенток с рубцами на матке), два КС в анамнезе до настоящих родов имели 5590 женщин (20,3% от всех пациенток с рубцами на матке); 1030 пациенток до настоящих родов имели три КС в анамнезе (3,7% от всех пациенток с рубцами на матке).

Рисунок 1. Количество пациенток, родоразрешенных в Свердловской области (СО), имеющих рубец на матке
Figure 1. Number of patients with uterine scars who gave birth in the Sverdlovsk Region (SR)

 

В динамике по годам определяется уменьшение доли пациенток с одним рубцом на матке на 9,9% (2025 г. по сравнению с 2021 г.). При этом отмечено увеличение на 19,2% доли пациенток с тремя КС в анамнезе. Таким образом, по-видимому, имеется своеобразный «эффект накопления» доли пациенток с множественными рубцами на матке, что отражает тенденции нынешнего десятилетия, подтверждает общемировые тенденции [12, 13].
Наиболее грозным следствием наличия рубца на матке является ее гистопатический разрыв. Проведена оценка частоты случаев разрывов матки у пациенток с рубцами на матке: у пациенток, имеющих в анамнезе одно КС – 0,12%, в группе пациенток с двумя КС в анамнезе – 0,37%, с тремя КС – 1,16%. При расчете относительных рисков разрыва матки по рубцу – ОР в группе пациенток с двумя КС в анамнезе (по сравнению с одним КС в анамнезе) составил 3,028; 95% ДИ [1,705-5,377], а с тремя КС – ОР 8,233; 95% ДИ [4,165-16,275], р < 0,05. Таким образом, риск разрыва матки при увеличении количества КС в анамнезе возрастает в три-восемь раз. Это связано с возрастанием доли неполноценности рубца на матке после многочисленных оперативных родоразрешений.
При ретроспективном анализе историй родов выявлено, что частота встречаемости неполноценного рубца после одной операции КС составила 22,8%, после двух операций КС – 35,9%, после трех и более КС – 74,6%, что отражено на рисунке 2. После выполнения второго КС шанс формирования неполноценного рубца значимо возрастает: ОШ 3,12 95% ДИ [2,67-8,23], после третьего КС ОШ 4,56; 95% ДИ [2,34-9,76], р < 0,05. Таким образом, с каждым последующим проведением КС, частота формирования неполноценного рубца при последующей беременности увеличивается.

Рисунок 2. Частота встречаемости неполноценного рубца в зависимости от числа КС в анамнезе, %
Figure 2. Frequency of occurrence of defective scars depending on the number of previous

 

Врастание плаценты (табл. 1) было выявлено в 1,1% случаев среди пациенток, имеющих одно КС в анамнезе, тогда как у пациенток с двумя рубцами в 2,6% случаев – шансы врастания плаценты в зону рубца значимо увеличиваются: ОШ 5,77; 95% ДИ [4,67-7,13], а в группе пациенток с тремя и более КС в анамнезе частота встречаемости врастания плаценты составила 9,1%; при сравнении с пациентками с одним КС в анамнезе ОШ 8,67; 95% ДИ [6,6-11,3], р < 0,05. Таким образом, несомненно, увеличение количества проведенных КС, увеличивает риск формирования врастания плаценты при последующих беременностях.

Таблица 1. Частота и риск врастания плаценты у пациенток с рубцами на матке
Table 1. Incidence and risk of placenta accreta in patients with uterine scars
 

Пациентки с рубцами на матке	% врастания плаценты	ОШ
Одно КС в анамнезе	1,1	-
Два КС в анамнезе	2,6	5,77 95%ДИ [4,67-7,13]
Три и более КС в анамнезе	9,1	8,67 95% ДИ [6,6-11,3]

С увеличением количества КС в анамнезе (табл. 2) было выявлено увеличение средней продолжительности оперативного вмешательства и среднего объема кровопотери, спаечный процесс формировался в 3 раза чаще у пациенток, имеющих 3 и более КС в анамнезе: при одном КС в анамнезе – 23,8%: закономерно выше частота спаечного процесса в группе пациенток с двумя и тремя и более КС в анамнезе – 44,3%, и 76,6% соответственно. Однако, среди интраоперационных осложнений, ранение мочевого пузыря произошло у 34/5590 (0,62%) пациенток, имеющих две и более операции кесарево сечение в анамнезе, что потребовало дополнительных вмешательств, в том числе привлечения смежных специалистов. Послеродовое кровотечение в два раза чаще было зарегистрировано у пациенток с тремя и более рубцами на матке.

Таблица 2. Основные характеристики операции и осложнения КС у пациенток исследуемых групп
Table 2. Main characteristics of the operation and complications of CS in patients in the study groups

При анализе послеродовой заболеваемости выявлен тренд увеличения доли гнойно-септических осложнений с увеличением количества КС в анамнезе. В группе пациенток, имеющих три КС в анамнезе, этот показатель составил 45‰, тогда как в группе пациенток с двумя КС в анамнезе этот показатель в два раза меньше – 24‰.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В связи с неуклонным ростом частоты абдоминального родоразрешения увеличивается количество пациенток, имеющих два и более КС в анамнезе, что подтвердил выявленный нами тренд по Свердловской области в течение последних 5 лет. Это является предпосылкой для возникновения осложнений при последующих беременностях, а особенно при повторном абдоминальном родоразрешении. Помимо увеличения частоты послеродовых гнойно-септических осложнений, выявлено увеличение рисков разрыва матки при последующей беременности у пациенток с двумя КС в анамнезе в 3 раза, у пациенток с тремя и более КС в анамнезе – в 8 раз. Риск формирования неполноценного рубца при последующей беременности у пациенток с двумя КС в анамнезе при неполноценном рубце при предыдущей операции увеличивается в 6 раз, с тремя рубцами на матке – в 10 раз, частота спаечного процесса – в 2 и 3 раза, а врастания плаценты – в 3 и 8 раз соответственно. Родоразрешение таких пациенток должно проводиться в высококвалифицированном учреждении с возможностью привлечения смежных специалистов.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.       Backley S, Chen HY, Sibai BM, Chauhan SP, Bartal MF. The association between number of repeat cesarean deliveries and adverse outcomes among low-risk pregnancies. Int J Gynaecol Obstet. 2022; 159(1): 246-253. doi: 10.1002/ijgo.14092
2.       Deneux-Tharaux C. Women with previous caesarean or other uterine scar: epidemiological features. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012; 41(8): 697-707. doi: 10.1016/j.jgyn.2012.09.022
3.       Wei X, Cheng W. Impact of Prior Cesarean Delivery on Pregnancy Outcomes and Hemorrhage Risks in Complete Placenta Previa: A Decade-Long Retrospective Analysis. Med Sci Monit. 2024; 30: e944432. doi: 10.12659/MSM.944432
4.       Jauniaux E, Fox KA, Einerson B, Hussein AM, Hecht JL, Silver RM. Perinatal assessment of complex cesarean delivery: beyond placenta accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2023; 229(2): 129-139. doi: 10.1016/j.ajog.2023.02.021
5.       Hentrich AE, Brüggmann D, Hoock SC, Deuster E, Buslowicz JT, Bresgen J, et al. Is it safe for women with a history of two cesarean deliveries to undergo a vaginal delivery attempt in comparison to patient with a history of one cesarean delivery? PLoS One. 2025; 20(8): e0330216. doi: 10.1371/journal.pone.0330216
6.       Alamo L, Vial Y, Denys A, Andreisek G, Meuwly J-Y, Schmidt S. MRI fi ndings of complications related to previous uterine scars. Eur J Radiol Open. 2018; 5: 6-15. doi: 10.1016/j.ejro.2018.01.001
7.       Muñoz-Saá LE, Sendra R, Carriles I, Sousa M, Turiel M, Ruiz-Zambrana Á, Chiva L. Maternal and Fetal Outcomes after Multiple Cesarean Deliveries. J Clin Med. 2024; 13(15): 4425. doi: 10.3390/jcm13154425
8.       Bates GW Jr, Shomento S. Adhesion prevention in patients with multiple cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(6 Suppl): 19-24. doi: 10.1016/j.ajog.2011.09.030
9.       Nun ELB, Sela HY, Joseph J, Rudelson G, Grisaru-Granovsky S, Rottenstreich M. Prolonged operative time of cesarean is a risk marker for subsequent cesarean maternal complications. Arch Gynecol Obstet. 2023; 307(3): 739-746. doi: 10.1007/s00404-022-06575-4
10.     Vuchenovich YuD, Novikova VA, Radzinsky VE. The success of an attempt to deliver through the natural birth canal after two cesarean sections. What are the chances? Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2020; 20(5): 61‑67. Russian (Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Радзинский В.Е. Успех попытки родов через естественные родовые пути после двух кесаревых сечений. Каковы шансы? //Российский вестник акушера-гинеколога. 2020. Т. 20, № 5. С. 61‑67.) doi: 10.17116/rosakush20202005161
11.     Charitou A, Charos D, Vamenou I, Vivilaki VG. Maternal and neonatal outcomes for women giving birth after previous cesarean. Eur J Midwifery. 2019; 3: 8. doi: 10.18332/ejm/108297
12.     Vuchenovich YuD, Olenev AS, Novikova VA, Radzinsky VE. Cesarean section: border risks and safety. Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2019; 7(3): 93-101. Russian (Вученович Ю.Д., Оленев А.С., Новикова В.А., Радзинский В.Е. Кесарево сечение: границы рисков и безопасности //Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 93-101.) doi: 10.24411/2303-9698-2019-13014
13.     Occhi GM, de Lamare FNT, Neri MA, Rodrigues EAB, Fernandes ALV. Strategic measures to reduce the caesarean section rate in Brazil. Lancet. 2018; 392(10155): 1290-1291. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32407-3

Ответственный за переписку:

НЕСТЕРОВ Виталий Федорович
620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1, ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России
Тел: 8 (3433) 71-42-93   E-mail: dr.nesterov2014@yandex.ru

Сведения об авторах:

НЕСТЕРОВ Виталий Федорович
канд. мед. наук, зав. родовым отделением, ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1
E-mail: dr.nesterov2014@yandex.ru   ORCID: 0000-0002-5500-6296

МАЛЬГИНА Галина Борисовна
доктор мед. наук, профессор, ученый секретарь ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1, Россия
E-mail: galinamalgina@mail.ru 

ДЬЯКОВА Мария Михайловна
кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1, Россия
E-mail: mariadakova40@mail.ru    ORCID: 0000-0001-7911-6783

КАЮМОВА Алена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, зам. директора по акушерству и гинекологии, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России; 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1, Россия
E-mail: kaum-doc@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2685-4285

ДЕНИСОВ Артем Алексеевич
канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1, Россия
E-mail: denisovartem1@yandex.ru     ORCID: 0000-0001-5152-5649

Information about authors:

NESTEROV Vitaly Fedorovich
candidate of medical sciences, head of the maternity department, Ural Research Institute of Obstetrics and Maternity Care, 620028, Yekaterinburg, Repina St., 1, Russia
E-mail: dr.nesterov2014@yandex.ru   ORCID:0000-0002-5500-6296

MALGINA Galina Borisovna
doctor of medical sciences, professor, academic secretary, Ural Research Institute of Obstetrics and Maternity Care, 620028, Yekaterinburg, Repina St., 1, Russia
E-mail: galinamalgina@mail.ru

DYAKOVA Maria Mikhailovna
candidate of medical sciences, Research Institute of Obstetrics and Maternity Care, 620028, Yekaterinburg, Repina St., 1, Russia
E-mail: mariadakova40@mail.ru     ORCID: 0000-0001-7911-6783

KAYUMOVA Alena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, deputy director of obstetrics and gynecology, Research Institute of Obstetrics and Maternity Care, 620028, Yekaterinburg, Repina St., 1, Russia
E-mail: kaum-doc@mail.ru    ORCID: 0000-0003-2685-4285

DENISOV Artem Alekseevich
candidate of medical sciences, Research Institute of Obstetrics and Maternity Care, 620028, Yekaterinburg, Repina St., 1, Russia
E-mail: denisovartem1@yandex.ru    ORCID 0000-0001-5152-5649