Баева И.Ю.
Оренбургский государственный медицинский университет, г. Оренбург, Россия
ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФЕТАЛЬНОЙ МАКРОСОМИИ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Цель
исследования – на основании данных
научной литературы провести анализ по вопросам диагностики и прогнозирования
фетальной макросомии.
Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы с использованием
баз данных Web of Science, Scopus, PubMed, eLibrary.ru по ключевым словам на
русском и английском языках. Глубина поиска составила 50 лет.
Результаты
исследования. При анализе различных
ультразвуковых формул, предложенных для определения веса плода, вариабельность
оценки составляет в целом 20%. Установлено, что наименьшей чувствительностью
ультразвуковое исследование обладало в прогнозировании макросомии при
беременности, осложненной гестационным сахарным диабетом (ГСД) и ожирением, а
также при весе плода 4500 г и более. Чувствительность физикальных формул в
диагностике макросомии составила 20-70%. В комбинированных моделях
прогнозирования фетальной макросомии наибольшую прогностическую ценность имели
антропометрические параметры матери и центильная оценка фетометрии.
Заключение. Использование
ультразвукового метода исследования в дородовой диагностике макросомии не имеет
преимуществ перед физикальным обследованием. Ультразвуковое исследование может
наиболее эффективно использоваться как инструмент для исключения макросомии по
причине низкой чувствительности и высокой специфичности метода.
Ключевые слова: макросомия; ультразвуковое исследование; прогнозирование; диагностика макросомии
Baevа I.Yu.
Orenburg State Medical University, Orenburg, 460000, Russia
DIAGNOSIS AND PROGNOSIS OF FETAL MACROSOMIA (LITERATURE REVIEW)
The aim of the research – based on
scientific literature data, analyze the issues of diagnosis and prediction of
fetal macrosomia.
Material and methods. The scientific literature was
analyzed using the Web of Science, Scopus, PubMed, and eLibrary.ru databases for
keywords in Russian and English. The search depth was 50 years.
Results. When
analyzing various ultrasound formulas proposed for determining fetal weight,
the variability of the assessment was generally 20%. It was found that
ultrasound examination had the lowest sensitivity in predicting macrosomia in
pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus (GDM) and obesity, as
well as in fetuses weighing 4500 g or more. The sensitivity of physical
formulas in diagnosing macrosomia was 20-70%. In combined models for predicting
fetal macrosomia, the anthropometric parameters of the mother and the centile
assessment of fetometry had the greatest predictive value.
Conclusion. The
use of ultrasound in the prenatal diagnosis of macrosomia has no advantage over
physical examination. Ultrasound can be most effectively used as a tool to
exclude macrosomia due to its low sensitivity and high specificity.
Key words: macrosomia; ultrasound examination; forecasting; diagnosis of macrosomia
Традиционно, в практическом
акушерстве диагностика и прогнозирование крупного плода сводилась к определению
его веса. Точность определения массы плода во многом определяет исход родов и,
соответственно, акушерскую тактику. Несмотря на большое число ультразвуковых
формул, предложенных для определения веса плода при рождении, вариабельность
оценки составляет в среднем 20% [1]. Попытки использования трехмерного
ультразвука в определении массы плода не дали существенного результата [2].
Ультразвуковая
сонография позволяет проводить прямые измерения различных частей тела плода, но
ее точность при прогнозировании ряда тяжелых осложнений в родах оставляет
желать лучшего. В исследовании Duryea E.L. и соавт. [3] были
установлены наиболее значимые маркеры дистоции плечиков. К ним относятся
отношение длины плечевой кости плода к окружности живота у беременных с ГСД (р < 0,001), площадь под кривой (AUC) составила 0,70. При измерении отношения окружности
головки к окружности живота были получены аналогичные результаты (AUC – 0,72). Ультразвуковые исследования бипариетального
размера головки плода, длины плеча и оценки веса давали меньший риск дистоции
плечиков (AUC 0,56-0,61).
Ретроспективный анализ
показал низкую чувствительность ультразвукового исследования в прогнозировании
макросомии при беременности, осложненной ГСД и ожирением [4], тогда как при
задержке роста плода ультразвуковая фетометрия играет основную роль [5].
Измерение толщины подкожно-жировой клетчатки живота в 34 и 37 недель
внутриутробного развития в сочетании со стандартной фетометрией улучшает
качество диагностики, но требует дальнейшего изучения [6].
Точность ультразвукового
исследования снижается с увеличением веса плода более 4000 г,
а прогнозировать вес более 4500 г возможно только в 20-51% случаев [7].
Лучшей формулой в прогнозировании макросомии признана формула Hadlock.
Тем не менее, формула Hadlock для оценки веса плода имеет
среднюю 10%-ю ошибку.
При оценке точности
различных ультразвуковых методов в определении массы крупного плода Деркач Е.А.
и Гусева О.И. (2017) установили, что наилучшие результаты в определении
массы экстремально крупного плода (более 4500 г) дает компьютерная
программа, разработанная Демидовым В.Н. [8].
Однако анализ литературы
показывает, что ни одна из формул, основанных на ультразвуковой фетометрии, не
работает достоверно лучше других при весе плода более 4500 г. В одном из
исследований сравнивалась точность 36 различных опубликованных формул для
оценки веса плода с помощью УЗИ, и ни одна из них не превосходила значимым
образом клинические [9]. В исследовании Goto E. [10] доказана
высокая специфичность, но средняя чувствительность окружности живота в
диагностике макросомии. Кроме того, Bennini J.R. и
соавт. [11] не получили убедительных данных в пользу трехмерного ультразвукового
исследования при определении предполагаемого веса плода.
Существует мнение о
преимуществе УЗИ в определении предполагаемого веса плода при доношенной
беременности над клиническими методами при нормотрофичном плоде [12]. В случаях
макросомии наблюдалась переоценка веса плода. Между тем, в исследовании Stubert I. и
соавт. [13] указывается на отсутствие преимуществ ультразвуковых формул в
определении массы плода над клиническими.
По мнению Hasenoehrl G. и cоавт. [14], благодаря включению бипариетального
размера, а не окружности головки, формулы Hadlock, Shepard, Hart, Merz являются
наиболее приемлемыми для расчета предполагаемой массы крупного плода.
Одним из новых
ультразвуковых параметров, предложенных для диагностики макросомии является
биакромиальный размер головки [15].
В ряде исследований
указывается на окружность живота плода, как на основной прогностический
параметр фетальной макросомии [16].
По данным Nesbitt-Hawes E.M. и соавт. [17],
размеры окружности живота плода более точно коррелировали с макросомией плода,
чем предполагаемый вес.
Schwartz R. с соавт. [18] связывают дефекты в определении массы
плодов с неодинаковой плотностью их тел.
Рекомендуется измерять
толщину мягких тканей в области живота, плеча и бедра для диагностики фетальной
макросомии [19].
Высота дна матки не может
служить предиктором макросомии. Ретроспективные исследования показывают, что
чувствительность одного измерения высоты дна матки при диагностике макросомии
составляет 20-70% в зависимости от используемых пороговых значений, хотя
специфичность превышает 90%, что указывает на то, что ее значения позволяют с
большей точностью исключить макросомию, чем прогнозировать [20]. Проспективные
исследования по клинической оценке предполагаемого веса плода у женщин за 2 недели
до родов сообщают о высокой вероятности переоценки веса плода [21].
Помимо неточности
ультразвукового исследования в определении предполагаемого веса плода, в ряде
источников указывается на увеличение частоты кесаревых сечений при проведении
УЗИ перед родами, независимо от фактического веса новорожденного [22].
Между тем, в исследовании Lanowski G. и
соавт. [23] использование ультразвуковых формул в определении веса плода давало
более точные результаты по сравнению с клиническими. В исследовании Porter B. и соавт. [24]
была предложена специальная поправка на диабет при ультразвуковом определении
макросомии, но в итоге точность определения веса крупного плода была наибольшей
при использовании формулы Hadlock
IV.
Одним из перспективных
методов в оценке предполагаемого веса плода является магнитно-резонансная
томография [25].
В современной литературе представлено несколько
прогностических моделей, основанных на анамнестических и антропометрических
параметрах матери, биомаркерах и биофизических тестах, позволяющих с первого
триместра беременности выявить группу риска по развитию макросомии плода [26].
По мнению большинства исследователей, разработанные модели имеют ограниченное
применение, так как не могут исключить конституционально маленьких и больших
плодов, а также не учитывают развитие гипертензии у беременных, гестационного
сахарного диабета и ряда других метаболических расстройств.
Учитывая недостаточную
точность в определении дородового веса плода, Frick A.P. et al. [27]
разработали комбинированную модель прогнозирования фетальной макросомии,
включающую антропометрические параметры матери и центильную оценку фетометрии.
При этом биохимические маркеры, включающие концентрации ассоциированного с
беременностью плазменного протеина А (РАРР-А),
β-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (β-hCG),
плацентарного фактора роста (PIGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1
(sFIt-1), не влияли на прогностическую ценность данной модели.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, анализ проведенных исследований указывает, что использование ультразвукового метода исследования в дородовой диагностике макросомии не имеет преимуществ перед физикальным обследованием. Подобно клинической оценке веса плода, ультразвуковое исследование может наиболее эффективно использоваться как инструмент для исключения макросомии по причине низкой чувствительности и высокой специфичности метода. Ложноположительная оценка макросомии плода приводила к существенному увеличению частоты кесарева сечения. Итак, в клинической практике важно предсказать массу тела при рождении более 4500 г или более 5000 г, так как это связано с резким увеличением перинатальной заболеваемости и смертности. Однако, ультразвуковое исследование менее эффективно для выявления новорожденных с такой массой.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской
поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и
потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Goto
E. Diagnostic value of sonographic fetal anthropometries and anthropometric
formulas to identify macrosomia: a meta-analysis. Minerva Ginecol. 2020;
72(3): 157-164: doi:
10.23736/S0026-4784.20.04535-9
2. Mazzone E, Dall'Asta A, Kiener AJO, Carpano
MG, Suprani A, Ghi T, Frusca T. Prediction of fetal macrosomia using
two–dimensional and three–dimensional ultrasound. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;
243: 26-31: doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.10.003
3. Duryea EL, Casey BM, McIntire DD, Twicler DM.
The FL/AC ratio for prediction of shoulder dystociain women with gestational
diabetes. J Matern Fetal Neonat Med. 2017; 30(19): 2378-2381: doi: 10.1080/14767058.2016.1249842
4. Drassinower
D, Timofeev J, Huang CC, Benson J, Driggers R, Landy HJ. Accuracy of clinically estimated fetal weight in pregnancies
complicated by diabetes mellitus and obesity. Am J Perinatol. 2014; 31(1):
31-37: doi: 10.1055/s-0033-1334450
5. Milner
J, Arezina J. The accuracy of ultrasound estimation of fetal weight in
comparison to birth weight: A systematic review. Utrasound. 2018; 26(1):
32-41: doi: 10.1177/1742271X17732807
6. Elessawy
М, Harders С, Kleinwechter H, Demandt N, Sheasha GA, Maass N, et al. Measurement and evaluation of fetal fat
layer in the prediction of fetal macrosomia in pregnancies complicated by
gestational diabetes. Arch Gynecol Obstet. 2017; 296(3): 445-453. doi: 10.1007/s00404-017-4433-6
7. Harlev
A, Walfisch А, Bar-David J, Hershkovitz R,
Friger M, Hal-lak M. Maternal estimation of fetal weight as a complementary
method of fetal weight assessment: a prospective clinical trial. J Reprod
Med. 2006; 51(7): 515-520
8. Derkach EA, Guseva OI. The possibilities of echography in
determining the weight of an extremely large fetus. Obstetrics and Gynecology. 2019; 5: 133-136. Russian (Деркач ЕА, Гусева ОИ. Возможности эхографии в
определении массы экстремально крупного плода //Акушерство и гинекология. 2019. № 5. С. 133-136.) doi: 10.18565/aig.2019.5.133-136
9. Hoopmann M, Abele H, Wagner N, Wallwiener D, Kagan KO. Performance of 36 different weight estimation
formulae in fetuses with macrosomia. Fetal Diagn Ther. 2010; 27(4): 204-213.
doi: 10.1159/000299475
10. Goto E. Ultrasound fetal anthropometry to identify
large-for-gestational-age: a meta-analysis. Minerva Ginecol. 2019; 71(6):
467-474: doi: 10.23736/S0026-4784.19.04460-5
11. Bennini
JR, Murussi EF, Barini RW, Faro C, Peralta CFA. Birth-weight prediction by two- and three-dimensional ultrasound
imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 35(4): 426-433. doi: 10.1002/uog.7518
12. Zahran M,
Tohma YA, Erkaya S, Evliyaoğlu Ö, Çolak E, Coşkun B.
Analysis of the effectiveness of ultrasound and clinical examination methods in
fetal weightestimation for term pregnancies. Turk J Obstet Gynecol. 2015;
12(4): 220-225: doi: 10.4274/tjod.28044
13. Stubert J,
Peschel A, Bolz M, Glass Ä, Gerber B. Accuracy of immediate antepartum ultrasound
estimated fetal weight and its impact on mode of delivery and outcome a cohort
analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2018; 18(1): 11-17: doi: 10.1186/s12884-018-1772-7
14. Hasenoehrl G, Pohlhammer A, Gruber R, Staudach A, Steiner H. Fetal weight estimation by 2D and 3D ultrasound:
comparison of six formulas. Ultraschall Med. 2009; 30(06): 585-590: doi:
10.1055/s‑0028-1109185
15. Youssef AEA, Amin AF, Khalaf M, Khalaf MS,
Ali MK, Abbas AM. Fetal
biacromial diameter as a new ultrasound measure for prediction of macrosomia in
term pregnancy: a prospective observational study. The Journal of
Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2019; 32: 2674-2679: doi:
10.1080/14767058.2018.1445714
16. Chaabane K, Trigui K, Louati D, Kebaili S, Gassara H, Dammak A, et al. Antenatal macrosomia prediction using sonographic fetal abdominal
circumference in South Tunisia. Pan Afr Med J. 2013; 21(14): 111. doi: 10.11604/pamj.2013.14.111.1979
17. Nesbitt-Hawes EM, Testall E, Gee K, Welsh
AW. Ultrasound in accuracy it is in the formulae not in technique – assessment
of accuracy of abdominal circumference measurement in term pregnancies. Australas
J Ultrasound Med. 2015; 17(1): 38-44. doi: 10.1002/j.2205-0140.2014.tb00083.x
18. Schwartz N, Quant HS, Sammel MD, Parry S. Macrosomia has its roots
in early placental development. Placentа. 2014; 35(9): 684-690. doi:
10.1016/j.placenta. 2014.06.373
19. Lebedeva MA, Gagaev CH. The thickness of
subcutaneous fat as a predictor of macrosomia. Bulletin of Roentgenology and
Radiology. 2019; 1: 27-31. Russian (Лебедева МА, Гагаев ЧГ. Толщина
подкожно-жировой клетчатки как предиктор макросомии //Вестник рентгенологии и
радиологии. 2019. № 1. С. 27-31.) doi: 10.20862/0042-4676-2019-100-1-27-31
20. Matthews KC, Williamson J, Gupta S, Lam-Rachlin J, Saltzman DH, Rebarber A, Fox NS. The effect of a sonographic estimated fetal weight
on the risk of cesarean delivery in macrosomic and small for gestational-age
infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30(10): 1172-1176. doi: 10.1080/14767058.2016.1208744
21. Zafman KB, Bergh E, Fox NS. Accuracy of
sonographic estimated fetal weight in suspected macrosomia: the likelihood of
overestimating and underestimating the true birthweight. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2020; 33(6): 967-972. doi: 10.1080/14767058.2018.1511697
22. Parry S, Severs CP, Sehdev HM, Macones GA, White LM, Morgan MA. Ultrasonographic prediction of fetal macrosomia.
Association with cesarean delivery. J Reprod Med. 2000; 45(1): 17-22
23. Lanowski ОS, Lanowski G, Schippert C, Drinkut K, Hillemanns P, Staboulidou I. Ultrasound versus clinical
examination to estimate fetal weight at term. Geburtshilfe Frauenheilkd.
2017; 77(3): 276-283. doi: 10.1055/s-0043-102406
24. Porter B, Neely C, Szychowski J, Owen J. Ultrasonographic
fetal weight estimation: should macrosomia-specific formulas be utilized? Am
J Perinatol. 2015; 32: 968-672. doi:
10.1055/s-0035-1545664
25. Kadji С, Cannie MM, Resta S, Guez D, Abi-Khalil F, De Angelis R, Jani JC. Magnetic resonance imaging for prenatal estimation
of birthweight in pregnancy: review of available data, techniques, and future
perspectives. Am J Obstet Gynecol. 2019; 220(5): 428-439. doi: 10.1016/j.ajog.2018.12.031
26. Zhang J, Kim S, Grewal J, Albert PS. Predicting
large fetuses at birth: do multiple ultrasound examinations and longitudinal
statistical modelling improve prediction? Paediatr Perinat Epidemiol.
2012; 26(3): 199-207. doi: 10.1111/j.1365-3016.2012.01261
27. Frick AP, Syngelaki A, Zheng M, Poon LC, Nicolaides KH. Prediction of
large-for-gestational-age neonates screening by maternal factors and biomarkers
in the three trimesters of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47(3):
332-339. doi: 10.1002/uog.15780
Корреспонденцию адресовать:
БАЕВА Ирина Юрьевна
460014, г. Оренбург, ул. Советская,
д. 6, ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава
России
Тел: 8 (3532) 50-06-06
E-mail: baeva37@mail.ru
Сведения об авторе:
БАЕВА Ирина Юрьевна
доктор
мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава
России, 460014, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, Россия
E-mail: baeva37@mail.ru ORCID:
0009-0000-4447-6762
Information about author:
BAEVA
Irina Yuryevna
doctor of medical sciences, docent of the department of
obstetrics and gynecology, Orenburg State Medical University, 460014, Orenburg,
Sovetskaya Str., 6, Russia
E-mail: baeva37@mail.ru ORCID:
0009-0000-4447-6762