ЭНДОМЕТРИОЗ РЕТРОВАГИНАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ И ВЛАГАЛИЩА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Ющенко М.А., Ананьева Т.В., Котова А.А., Вавин Г.В., Елгина С.И., Гришина А.А., Рудаева Е.В., Мозес К.Б.

Кузбасская областная клиническая больница им. С.В.Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия

ЭНДОМЕТРИОЗ РЕТРОВАГИНАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ И ВЛАГАЛИЩА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Учитывая многоликость клинических симптомов (циклические и хронические боли, бесплодие, аномальные маточные кровотечения, нарушения функции соседних органов), снижающих качество жизни, в том числе психоэмоциональный статус у женщин преимущественно репродуктивного возраста, эндометриоз остается одним из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода.
В представленной статье описан редкий клинический случай сочетанного внутреннего и наружного эндометриоза у молодой пациентки – эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
Учитывая оптимальную выбранную тактику ведения, был получен благоприятный исход для женщины.

Ключевые слова: внутренний и наружный эндометриоз; эндометриоз влагалища и ретровагинальной перегородки

Yushchenko M.A., Ananyeva T.V., Kotova A.A., Vavin G.V., Еlgina S.I., Grishina A.A., Rudaeva E.V., Moses K.B.

S. V. Belyaev Kuzbass Regional Clinical Hospital,

Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia

ENDOMETRIOSIS OF RETROVAGINAL TISSUE AND VAGINA (CLINICAL CASE)

Given the multiplicity of clinical symptoms: cyclical and chronic pain, infertility, abnormal uterine bleeding, dysfunction of neighboring organs, and other complaints that reduce the quality of life, including the psychoemotional status of women of predominantly reproductive age, endometriosis remains one of the most socially and demographically significant diseases requiring a multidisciplinary approach.
This article describes a rare clinical case of combined internal and external endometriosis in a young patient with endometriosis of the rectovaginal septum and vagina.
Given the optimal management tactics chosen by the patient, a favorable outcome was obtained for the woman.

Key words: internal and external endometriosis; endometriosis of the vagina and retrovaginal septum

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, генитальный, в свою очередь – на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки), и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и др.) [1-3].
Эндометриозом во всем мире страдают примерно 10% женщин, в основном, репродуктивного возраста [4]. В связи с тем, что эндометриоз может протекать бессимптомно, его истинную распространенность оценить затруднительно. Учитывая многоликость клинических симптомов (циклические и хронические боли, бесплодие, аномальные маточные кровотечения, нарушение функции соседних органов) и другие жалобы, снижающие качество жизни, в том числе психоэмоциональный статус у женщин преимущественно репродуктивного возраста, эндометриоз остается одним из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода [5, 6]. В настоящее время отмечается тенденция к росту заболеваемости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка А., 31 год, находилась в Кузбасской областной клинической больнице им. С.В. Беляева, с диагнозом «Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища».
Женщине проведено: иссечение ретроцервикального эндометриоза; Рассечение и иссечение спаек женских половых органов с использованием видеоэндоскопических технологий; иссечение очагов эндометриоза с использованием видеоэндоскопических технологий; ирименение противоспаечного барьера «Oxiplex»; резекция шейки матки; гистероскопия; вакуум-аспирация эндометрия; раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала. Исход оперативного лечения благоприятный на момент выписки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентка А, 31 год, поступила в гинекологическое отделении № 1 ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева с жалобами на беспорядочные кровянистые выделения из половых путей, обильные, длительные, болезненные менструации, не купируемые НПВС. Диспареуния, кровянистые выделения при половом акте, учащенные позывы к дефекации во время менструаций.
Из анамнеза заболевания: Впервые в декабре 2021 г. обратилась к гинекологу по месту жительства с вышеописанными жалобами. В ходе обследования, в том числе, по УЗИ ОМТ – эндометриоз ректовагинальной перегородки. Гинекологом назначен диеногест (Визанна) – прием в течение 6 месяцев. После отмены препарата назначен КОК: прием в течении 1,5 лет, до начала 2024 г. после отмены препарата – появление болевого синдрома, изменение характера и ритма менструаций; диспареуния; снижение гемоглобина.
Хронические заболевания: Хронический тонзиллит, н/ф. Миопия средней степени тяжести.
В течение 2024 года отмечалась железодефицитная анемия легкой степени тяжести (115 г/л), принимает препараты железа.
Операции: Лапаротомия по Пфаненштилю в 2018 году, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте (слабость родовой деятельности), родился ребенок 3980 г, без осложнений.
Менструация с 14 лет, установились сразу, по 7 дней, через 32 дня, болезненные, обильные.
Беременность одна, роды одни. Дата последней менструации 01.12.2024 г. Контрацепция барьерная.
Гинекологические заболевания: Интрамуральная лейомиома матки малых размеров (выявлена в процессе подготовки к данной госпитализации); Эрозия шейки матки; Наружный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки). С 2021 г. получает гормонотерапию (Визанна в течение 2 мес., затем КОК (Жанин) в течение 1,5 лет). С 2024 года, после прекращения гормонотерапии, болевой синдром и нарушения менструальной функции возобновились.
Гинекологические операции: В 2020 году амбулаторно проведена ДЭК шейки матки.
Обследования, проведенные на догоспитальном этапе:
УЗИ ОМТ – матка 43 × 50 × 50 мм, структура миометрия диффузно неоднородная, средней эхогенности. По задней стенке межмышечный узел 12 × 7 мм (FIGO 4), толщина миометрия в проекции послеоперационного рубца до 7 мм. Полость матки не деформирована, расширена до 3 мм, с анэхогенным неоднородным содержимым, эндометрий до 2 мм. Шейка матки до 39 × 32 мм, неоднородной структуры, с кистами эндоцервикса и наботовыми кистами до 3-6 мм. По задней стенке шейки матки – неоднородное образование размером 17 × 15 мм. Заключение: УЗ признаки ФТМ малых размеров, диффузных изменений матки, структурных изменений эндометрия, кисты шейки матки.
МРТ ОМТ – по ретроцервикальной и позадиматочной брюшине слева инфильтрат, с мелкими геморрагическими кистами в структуре, очаг наружного генитального эндометриоза 4,7 × 4,0 × 2,9 см. Строма шейки матки и миометрий заднебоковой стенки матки слева с признаками глубокой инвазии 4,2 × 2,8 см. Инфильтрация вовлекает клетчатку левого параметрия, левый боковой свод влагалища с признаками глубокой инфильтрации. Заключение: Наружный генитальный эндометриоз в виде инфильтрата ретроцервикальной и позадиматочной брюшины с глубокой инвазией матки, левого бокового свода влагалища. Лейомиома матки FIGO 5.
Кольпоскопия: Подозрение на дисплазию шейки матки. Гигантская киста шейки матки? Эндометриоидная киста шейки матки?
СА-125 от 14.11.24 u/ – 76 ед/мл.

Проведено оперативное лечение в объеме: Иссечение ретроцервикального эндометриоза. Рассечение и иссечение спаек женских половых органов с использованием видеоэндоскопических технологий. Иссечение очагов эндометриоза с использованием видеоэндоскопических технологий. Применение противоспачного барьера «Oxiplex». Резекция шейки матки. Гистероскопия. Вакуум-аспирация эндометрия. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала. Предусмотрена предоперационная катетеризация мочеточников с целью профилактики интраоперационного повреждния. Проведена антибиотикопрофилактика за 1 час до операции – Цефазолин 1 г внутривенно.
Ход операции: Гистероскопия: В полость матки введен диагностический гистероскоп с затруднениями в связи с выраженным antheflexio матки, смещением ее кпереди за счет инфильтрата в позадиматочном пространстве, области левых параметриев. Полость матки: расширена, смещена кпереди, не деформирована. Устья эндометриоидных ходов: не визуализируются. Область послеоперационного рубца не изменена. Произведено: вакуум-аспирация эндометрия, выскабливание цервикального канала – материал умеренный, направлен на гистологическое исследование.
В брюшную полость введены лапароскоп и 3 троакара для манипуляторов и операционных инструментов. Позадиматочное пространство: выполнено конгломератом, состоящим из задней поверхности тела и шейки матки слева, придатками слева; брыжейки ректосигмоидного отдела кишки. Обнаружен ретроцервикальный инфильтрат, распространяющийся от задней стенки тела и шейки матки на крестцово-маточные связки с обеих сторон размерами до 45 × 40 мм, повышенной плотности.
Придатки слева, крестцово-маточные связки отделены от задней поверхности тела и шейки матки тупым и острым путем. В брюшинных карманах эндометриоза нет. Крестцово-маточные связки находятся в составе инфильтрата, видны рубцовые и инфильтративные изменения, очаги эндометриоза, преимущественно в области верхней трети слева. Матка видна, форма неправильная, шаровидная, видимых миоматозных узлов не обнаружено, размеры 65 × 50 × 55 мм. Задняя поверхность тела и шейки матки инфильтрированы, в конгломерате с крестцово-маточными связками слева. Правые придатки без особенностей. Левые придатки выделены из рыхлых спаек с задней поверхностью тела и шейкой матки, задним листком широкой маточной связки. Яичник нормальных размеров, без особенностей. Кишечник без патологии, передняя стенка, брыжейка верхнеампулярного отдела прямой кишки выделены из инфильтрата.
С целью лучшей идентификации сводов влагалища в полость матки установлен маточный манипулятор («CLERMONT-FERRAND»), чаша манипулятора установлена в заднем своде влагалища слева. Выделение инфильтрата в Дугласовом пространстве значительно затруднено ввиду повышенной плотности тканей, рубцово-инфильтративных изменений.
Инфильтрат выполняет ретроцервикальное пространство, распространяется на заднюю, левую боковую стенки сводов влагалища, размерами до 45 × 40 × 25 мм, плотный. Выполнено выделение и иссечение инфильтрата, крестцово-маточные связки мобилизованы, с вагинальным и ректальным контролем. При выделении инфильтрата вскрыта задняя стенка влагалища на протяжении 35 мм × 15 мм (рис. 1, 2, 3).

Рисунок 1. Этапы лапароскопической операции
Figure 1. Stages of laparoscopic surgery

Рисунок 2. Этапы лапароскопической операции
Figure 2. Stages of laparoscopic surgery

Рисунок 3. Этапы лапароскопической операции
Figure 3. Stages of laparoscopic surgery

 

Очаги эндометриоза в области Дугласова пространства иссечены острым путем. Гемостаз – с применением биполярной коагуляции. Внутривенно болюсно введен Транексам 1,0 г. Очаги эндометриоза удалены через влагалище без затруднений. Задняя, левая боковая стенки влагалища восстановлены путем наложения 4-х П-образных швов (полисорб 0).
На поверхность яичников, заднюю и переднюю поверхности матки, прилегающую брюшину и яичниковые ямки нанесен противоспаечный гель «Oxiplex» 40 мл.
Резекция шейки матки: В асептических условиях шейка матки фиксирована пулевыми щипцами, объемное образование в области задней губы влагалищной части шейки матки фиксировано, иссечено острым путем в пределах здоровых тканей; изливается густая темно-коричневая жидкость до 10 мл. путем наложения отдельных швов (Полисорб) проведен гемостаз. Влагалище тампонировано. Общая кровопотеря составила 100 мл.
На гистологию были отправлены макропрепараты: эндометриоидный инфильтрат; фрагменты шейки матки; апират из полости матки; материал из цервикального канала.
Диагноз после операции: Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища. Эндометриоз шейки матки.
В послеоперационном периоде получала антибактериальное, анальгезирующее, дезинтоксикационное лечение. Антибактериальная терапия пролонгирована путем введения цефоперазона-сульбактама, учитывая травматичную длительную операцию, контаминацию с влагалищем, необходимость профилактики повышенного риска ГСИ.
Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнений.
Пациентка выписана на 7-е сутки. На момент выписки все показатели клинико-биохимического исследования в пределах нормы. Инструментальное исследование (УЗИ ОМТ, Триплексное исследование вен нижних конечностей) без патологии.
Результат гистологического исследования: Железистая гиперплазия эндометрия с очагами атипии. Железисто-фиброзный полип цервикального канала, эндометриоз шейки матки, очаги эндометриоза в фиброзно-жировой ткани.
Учитывая результат гистологии, пациентке рекомендована консультация онкогинеколога, пересмотр гистологического препарата, наблюдение у акушера-гинеколога, репродуктолога (в зависимости от репродуктивных планов), лечение агонистами ГнРГ (Бусерелин-депо 3,75 мг в/м). Продолжительность терапии – до 6 мес.

ВЫВОДЫ:

В представленной статье описан клинический случай сочетанного внутреннего и наружного эндометриоза у молодой пациентки. Пациентка была направлена на оперативное лечение, в связи с чем удалось избежать вовлечения в патологический процесс соседних органов. В то же время, объем инфильтрации и поражения тканей достаточно обширный. Учитывая жалобы пациентки, яркую клиническую картину и ее регулярное амбулаторное обследование, можно сказать о том, что заболевание могло быть выявлено ранее. Ежегодный профилактический осмотр в рамках обследования на рак шейки матки подразумевает также и тщательное выявление других гинекологических заболеваний, ранняя диагностика которых поможет определить объем оперативного вмешательства и снизить распространение патологического процесса.
В заключение хотелось бы сказать, что для данного клинического случая хирургический метод, в дополнении с гормональной терапией аналогом гонадотропин-рилизинг гормона в послеоперационном периоде, является приоритетным. Гормональная терапия в послеоперационном периоде важна, так как проводится с целью устранения микроскопических очагов эндометриоидных гетеротопий, снижая риск рецидива.
У данной пациентки в динамике наблюдения отмечается значительное уменьшение болевого синдрома, отсутствие болезненности во время полового акта, что значительно повышает качество жизни пациента.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Cozzolino M, Coccia ME, Lazzeri G, Basile F, Troiano G. Variables associated with endometriosis-related pain: a pilot study using a visual analogue scale. Rev Bras Ginecol Obstet. 2019; 41(3): 170-175. doi: 10.1055/s-0039-1679879
2.      Feldman MK, VanBuren WM, Barnard H, Taffel MT, Kho RM. Systematic interpretation and structured reporting for pelvic magnetic resonance imaging studies in patients with endometriosis: value added for improved patient care. Abdom Radiol (NY). 2020; 45(6): 1608-1622. doi: 10.1007/s00261-019-02182-1
3.      Tomassetti C, Bafort C, Meuleman C, Welkenhuysen M, Fieuws S, D'Hooghe T. Reproducibility of the Endometriosis Fertility Index: a prospective inter-/intra-rater agreement study. BJOG. 2020; 127(1): 107-114. doi: 10.1111/1471-0528.15880
4.      Pantou A, Simopoulou M, Sfakianoudis K, Giannelou P, Rapani A, Maziotis E, et al. The Role of laparoscopic investigation in enabling natural conception and avoiding in vitro fertilization overuse for infertile patients of unidentified aetiology and recurrent implantation failure following in vitro fertilization. J Clin Med. 2019; 8(4): 548. doi: 10.3390/jcm8040548
5.      Cope AG, VanBuren WM, Sheedy SP. Endometriosis in the postmenopausal female: clinical presentation, imaging features, and management. Abdom Radiol (NY). 2019; 45(6): 1790-1799. doi: 10.1007/s00261-019-02309-4
6.      Oral E, Aydin O, Kumbak BA, İlvan S, Yilmaz H, Tustas E, et al. Concomitant endometriosis in malignant and borderline ovarian tumours. J Obstet Gynaecol. 2018; 38(8): 1104-1109. doi: 10.1080/01443615.2018.1441815

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56    E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ЮЩЕНКО Марина Анатольевна
зав. гинекологическим отделением, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: marina.yushchenko.1967@mail.ru

АНАНЬЕВА Татьяна Владимировна
врач гинекологического отделения, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: ubytrjkjubz@mail.ru

КОТОВА Александра Александровна
врач гинекологического отделения, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: kotova_al88@mail.ru

ВАВИН Григорий Валерьевич
канд. мед. наук, зам. главного врача по лабораторной диагностике, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: okb-lab@yandex.ru

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru

ГРИШИНА Ангелина Александровна
клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: grishina.angelina2013@yandex.ru

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: rudaevae@mail.ru

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru

Information about authors:

YUSHCHENKO Marina Anatolyevna
head of the gynecological department, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: marina.yushchenko.1967@mail.ru

ANANYEVA Tatyana Vladimirovna
doctor of the gynecological department, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: ubytrjkjubz@mail.ru

KOTOVA Alexandra Aleksandrovna
doctor of the gynecological department, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: kotova_al88@mail.ru

VAVIN Grigory Valerievich
candidate of medical sciences, deputy chief physician for laboratory diagnostics, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: okb-lab@yandex.ru

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru

GRISHINA Angelina Alexandrovna
clinical resident of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: grishina.angelina2013@yandex.ru

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru

MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of outpatient therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.