ЭВЕНТРАЦИЯ САЛЬНИКА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА)

Соловьева О.А., Елгина С.И., Абрамова Л.В., Харенкова Е.Л., Рудаева Е.В., Мозес К.Б.

Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия

ЭВЕНТРАЦИЯ САЛЬНИКА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА)

В литературе описаны несколько случаев выпадения внутренних органов через культю влагалища после лапароскопической гистерэктомии. Это редкое осложнение, требующее экстренного хирургического вмешательства, так как может сопровождаться ущемлением и некрозом выпавшего органа с развитием перитонита. Однако в последнее время отмечено увеличение частоты несостоятельности культи влагалища после лапароскопической гистерэктомии. Наибольшее число несостоятельности отмечается после лапароскопической гистерэктомии (4,9%), после вагинальной и абдоминальной - только в 0,29% и 0,12% случаев.

Ключевые слова: сальник; лапароскопическая гистерэктомия; эвентрация

Solovyova O.A., Elgina S.I., Abramova L.V., Kharenkova E.L., Rudaeva E.V., Moses K.B.

Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaeva, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

OMENTUM EVENT (A CLINICAL CASE IN THE PRACTICE OF AN OBSTETRICIAN-GYNECOLOGIST)

Several cases of internal organ prolapse through the vaginal stump after laparoscopic hysterectomy have been described in the literature. This is a rare complication requiring emergency surgical intervention, as it can be accompanied by infringement and necrosis of the fallen organ with the development of peritonitis. However, an increase in the incidence of vaginal stump failure after laparoscopic hysterectomy has been noted in the world literature. The largest number of failures was noted after laparoscopic hysterectomy (4.9%), after vaginal and abdominal – only in 0.29% and 0.12% of cases.

Key words: omentum; laparoscopic hysterectomy; eventration

В абдоминальной хирургии под эвентрацией подразумевается дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое, в результате которого происходит разгерметизация брюшной полости и выход внутренних органов за ее пределы. Возникает, как правило, на 7-10 сутки послеоперационного периода. Вероятность эвентрации после абдоминальных операций лапароскопическим доступом в местах введения троакаров крайне низкая. В литературе описаны несколько случаев выпадения внутренних органов через культю влагалища после гистерэктомии. Это редкое осложнение, но требует экстренного хирургического вмешательства, так как может сопровождаться ущемлением и некрозом выпавшего органа с развитием перитонита.
Лапароскопический доступ для выполнения гистерэктомии применяется более 30 лет. Имеет ряд неоспоримых преимуществ: косметичность, сокращение койко-дня, времени реабилитации и затрат по временной нетрудоспособности. Но в мировой литературе отмечено увеличение частоты несостоятельности культи влагалища после лапароскопической гистерэктомии [1].
Первое наблюдение выпадения внутренних органов через влагалище было описано в 1864 г. Hyernaux [2]. McGregor в 1907 г. описал наблюдение спонтанного вагинального разрыва у 63-летней женщины после поднятия «полтонны угля» [3]. Выпадение внутренних органов через культю влагалища после лапароскопической гистерэктомии наблюдается довольно редко [4-9]. В начале XX века Ramirez P. и соавт. [10] сообщили о 59 наблюдениях эвентрации через культю влагалища после гистерэктомии с 1900 по 2001 г. с частотой 0,3%.
Hur H.C. с соавт. [11] в своем анализе установил, что общее количество несостоятельности культи влагалища после гистерэктомии составило 0,14%. Возникало в среднем через 11 недель. Средний возраст пациенток 39 лет. У 6 из 10 пациенток сопровождалось эвентрацией кишечника. В качестве триггерного фактора послужил половой акт. Наибольшее число несостоятельности отмечалось после лапароскопической гистерэктомии (4,9%), после вагинальной и абдоминальной - только в 0,29% и 0,12% случаев.
Kho R.M. с соавт. [12] сообщили о 21 случае несостоятельности культи влагалища после роботизированной гистерэктомии в среднем через 6 недель, что составило 4,1%, из которых у 6 сопровождалась эвентрацией кишечника. В двух случаях для устранения несостоятельности потребовался комбинированный лапароскопически-вагинальный доступ, в остальных случаях только влагалищный.
Описан случай [5] ущемления стенки сигмовидной кишки с жировым подвеском более чем через год после абдоминальной гистерэктомии. В результате своевременного обращения пациентки некроз ущемленного органа не успел развиться, что позволило вправить органы в брюшную полость из влагалища лапароскопическим доступом. В случае выпадения сальника также необходима его тщательная ревизия для выявления повреждений и, при необходимости, выполнение резекции [2]. Опыт других авторов подтверждает преимущество лапароскопического доступа при вправлении выпавшей через культю влагалища петли кишечника после абдоминальной гистерэктомии и лимфодиссекции по поводу рака эндометрия. Лапароскопия – это малоинвазивный доступ, который позволяет выполнить ревизию, оценить жизнеспособность эвентрированного органа, выполнить санацию и, при необходимости, дренировать брюшную полость [6]. При выявлении признаков ишемии выпавшей петли кишечника может потребоваться лапаротомия для резекции некротизированного участка и ушивания дефекта культи влагалища даже в случае самопроизвольного вправления [12].
Признаки несостоятельности культи влагалища могут появиться через несколько дней, месяцев или лет после гистерэктомии. Может проявляться патологическими или кровянистыми выделениями из влагалища, дискомфортом во влагалище или острой болью в нижних отделах живота. Могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости и перитонита [7].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка Х., 55 лет находилась в Кузбасской клинической больнице им. С.В. Беляева с диагнозом «Эвентрация сальника».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентка Х, 55 лет. Поступила с жалобами на ощущение инородного тела в области промежности. Вышеперечисленные жалобы в течение месяца.
Анамнез заболевания: В 2020 году конизация шейки матки, обнаружен с-r in situ. Установлен диагноз: Рак шейки матки. С 53.1. Плоскоклеточный рак Т1аN0M0. В онкологическом диспансере г. Кемерово проведена лапароскопическая тотальная гистерэктомия с придатками. Гистологический результат: Цервикальная эктопия с прогрессированием, хронический эндометрит. Очаговый текоматоз яичников. Через год проведена операция по поводу пролапса тазовых органов: Кольпоперинеоррафия и леваторопластика. Пациентка регулярно наблюдалась у гинеколога-онколога. Самостоятельно обратилась в санпропропускник ГАУЗ КОКБ.
Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту.
Гемотрансфузионный анамнез: Не отягощен.
Аллергологический анамнез: Не преносит новокаин (зуд, крапивница).
Акушерско-гинекологический анамнез:
Menarche с 14 лет, установились сразу, по 7 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Число беременностей – 3. Родов – 2 (в 1992 году - сын, срочные, без особенностей, в 2003 году – сын, срочные, без особенностей), абортов – 1, выкидышей – 0. Осложнения в родах – нет, после родов – нет, после абортов – нет. Длительность менопаузы – 4.5 года.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4°С. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности. Телосложение нормостеническое. Масса тела 67 кг. Рост 165 см. ИМТ 24,61 кг/м2. Визуально наличия варикозной болезни нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. Молочные железы мягкие, безболезненные. Выделений из сосков нет. Язык чистый, влажный. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 66 уд/мин., АД 122/78 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярно. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Гинекологический статус: Наружные половые органы без особенностей. Оволосение по женскому типу. Паховые лимфоузлы не увеличены. Уретра и парауретральные железы без изменений, отделяемого нет. Бартолиниевые железы без особенностей.
В зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски, атрофичная Складчатость обычная. Все влагалище занимает инородное тело багрового неравномерного окраса, бугристой консистенции, вытянутой формы, выходящее за пределы половой щели, размерами 10 × 6 см. Визуализировать купол влагалища не представляется возможным из-за наличия инородного образования. Тело матки, придатки отсутствуют, удалены ранее. Выделения светлые, скудные (рис. 1).

Рисунок 1. Гинекологический статус при поступлении пациентки
Figure 1. Gynecological status upon admission of the patient

 

Диагноз при поступлении (предварительный): Новообразование женских половых органов.
Намечен план ведения и лечения:
1       Клинико-биохимическое обследование
2.      Консультация: анестезиолога.
3.      Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в соответствии с факторами риска.
4.      Антибиотикопрофилактика развития гнойно-септических осложнений.
5.      Симптоматическая терапия.
6.      Оперативное лечение: Диагностическая лапароскопия диагностическая + Удаление новообразования влагалища.

Дальнейшая тактика в зависимости от интраоперационных находок. С планом ведения пациентка ознакомлена. Получила ответы на все интересующие ее вопросы.
Перед операцией проведено УЗИ органов малого таза: Тело матки удалено. Шейка матки удалена. Во влагалище определяется объёмное образование, исходящее из брюшной полости, проходящее через отверстие в культе влагалища размерами 104 × 22 × 38 мм, структура образования солидная с признаками кровотока в режиме ЦДК. Сосуды, питающие образование, уходят в брюшную полость вдоль задней стенки мочевого пузыря. Яичники удалены. Заключение: Эхопризнаки обьемного образования во влагалище, исходящего из брюшной полости (в круг дифференциальной диагностики необходимо включить: сальник? полип?) (рис. 2).

Рисунок 2. Ультразвуковое исследование органов малого таза
Figure 2. Ultrasound examination of the pelvic organs

  

Пациентка прооперирована в плановом порядке. Во время операции обнаружено: Весь малый таз занимает сальник. Выявлен дефект стенки культи купола влагалища до 6 см в диаметре, в который выходит часть сальника. При подтягивании выявлено свободное вхождение и выхождение вышеописанной части выпавшего сальника. Часть пролабирующего сальника багрового цвета, плотной структуры. Края культи влагалища несколько инфильтрированы, белесого цвета, остальная часть влагалища резко истончена по типу пергаментной бумаги (рис. 3). Передне-маточноепространство: неваскуляризованные единичные спайки. Позади-маточноепространство без патологии. Матка и придатки удалены ранее. Сальник в остальной части без патологии.

Рисунок 3. Интраоперационные изменения
Figure 3. Intraoperative changes

 

Ход операции: Спайки в малом тазу разделены. Гемостаз точечный, с применением биполярной коагуляции. Стенки культи влагалища иссечены в пределах неизмененных тканей. Дефект культи влагалища ушит со стороны влагалища кисетным швом. Дополнительно со стороны брюшной полости наложен третий ряд укрепляющих отдельных швов на крестцово-маточные связки для восстановления опорно-маточного аппарата. Завязывание узлов – интракорпоральное.
Макропрепараты:
1)      Часть большого сальника;
2)      Края культи влагалищной стенки (рис. 4).

Рисунок 4. Макропрепарат (сальник и края культи влагалищной стенки).
Figure 4. Macropreparation (omentum and part of the vaginal walls)

 

Название операции: Рассечение и иссечение спаек женских половых органов с использованием видеоэндоскопических технологий. Ревизия и санация брюшной полости. Субтотальная резекция большого сальника. Локальное иссечение краев культи влагалища. Восстановление влагалищной стенки. Восстановление маточного опорного аппарата с применением видеоэндоскопических технологий.
Диагноз после операции: Несостоятельность культи влагалища после тотальной гистерэктомии с использованием видеоэндоскопических технологий. Эвентерация сальника.
Пациентка выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состояние. В настоящее время продолжается наблюдение акушера-гинеколога.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленной статье показан редкий клинический случай эвентрации сальника через четыре года после лапароскопической гистерэктомии.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Tsakona S, Iavazzo C, Fotiou A, Kokkali K, Vorgias G. Vaginal Evisceration After Abdominal Hysterectomy: A Case Report. Cureus. 2022; 14(11): e31191. doi: 10.7759/cureus.31191
2.      Chan AKY, Oluwajobi O, Ehsan A, Tahmasebi F. Transvaginal Evisceration of the Small Bowel More Than 15 Years After Abdominal Hysterectomy and Vaginal Surgery. Cureus. 2021; 13(3): e13955. doi: 10.7759/cureus.13955
3.      Matsuhashi T, Nakanishi K, Hamano E, Kamoi S, Takeshita T. Laparoscopic Repair of Vaginal Evisceration after Abdominal Hysterectomy for Uterine Corpus Cancer: A Case Report and Literature Review. J Nippon Med Sch. 2017; 84(2): 90-95. doi: 10.1272/jnms.84.90
4.      Chen HY, Sheu BC, Chang WC. Prolapsed epiploica of bowel after robotic hysterectomy: A case report. Ann Med Surg. 2020; 60: 146-148. doi: 10.1016/j.amsu.2020.10.055
5.      Lee DH, Kim ET, Jo HB, Hwang SY, Lee NK, Suh DS, et al. Spontaneous reduction of transvaginal small bowel evisceration after abdominal hysterectomy for cervical cancer: A case report. Medicine (Baltimore). 2022; 101(17): e29225. doi: 10.1097/MD.0000000000029225
6.      Rueda-Espinel S, Cobos-Mantilla F. Management of transvaginal bowel evisceration secondary to vaginal vault dehiscence following hysterectomy: Case report and review of the literature. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2019; 70(2): 129-135. English, Spanish. doi: 10.18597/rcog.3141
7.      Tsakona S, Iavazzo C, Fotiou A, Kokkali K, Vorgias G. Vaginal Evisceration After Abdominal Hysterectomy: A Case Report. Cureus. 2022; 14(11): e31191. doi: 10.7759/cureus.31191
8.      Uccella S, Malzoni M, Cromi A, Seracchioli R, Ciravolo G, Fanfani F, et al. Laparoscopic vs transvaginal cuff closure after total laparoscopic hysterectomy: a randomized trial by the Italian Society of Gynecologic Endoscopy. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218(5): 500.e1–500.e13. doi: 10.1016/j.ajog.2018.01.029
9.      Nikolopoulos I, Khan H, Janakan G, Kerwat R. Laparoscopically assisted repair of vaginal evisceration after hysterectomy. BMJ Case Rep. 2013; 2013: bcr2013009897. doi: 10.1136/bcr-2013-009897
10.    Manzano C, Maestre MA, Cejudo C, Alvarez IP. Small bowel and omentum evisceration after abdominal hysterectomy. Gynecol Surg. 2005; 2: 33-34. doi: 10.1007/s10397-004-0080-6
11.    Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2007; 14(3): 311-317. doi: 10.1016/j.jmig.2006.11.005
12.    Lee DH, Kim ET, Jo HB, Hwang SY, Lee NK, Suh DS, et al. Spontaneous reduction of transvaginal small bowel evisceration after abdominal hysterectomy for cervical cancer: A case report. Medicine (Baltimore). 2022; 101(17): e29225. doi: 10.1097/MD.0000000000029225

Корреспондентцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56   E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

СОЛОВЬЕВА Ольга Аркадьевна
заведующая отделением ультразвуковой диагностики, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: timoha_8555@mail.ru

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru

АБРАМОВА Людмила Викторовна
врач отделения ультразвуковой диагностики, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия

ХАРЕНКОВА Екатерина Леонидовна
кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог отделения гинекологии № 2, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. профессора Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедрыполиклинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru

Information about authors:

SOLOVYOVA Olga Arkadyevna
head of the ultrasound diagnostics department, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: timoha_8555@mail.ru

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru

ABRAMOVA Lyudmila Viktorovna
doctor of the ultrasound diagnostics department, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia

KHARENKOVA Ekaterina Leonidovna
candidate of medical sciences, obstetrician-gynecologist of the gynecology department N 2, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru

MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.