КЛИНИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ И РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ШЕСТОЙ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ И МЕТРОПЛАСТИКИ

Баринов С.В., Кадцына Т.В., Тирская Ю.И., Лазарева О.В., Чуловский Ю.И., Ковалева Ю.А., Ермакова А.И.

Омский государственный медицинский университет, БУЗОО Областная клиническая больница,
г. Омск, Россия

КЛИНИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ И РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ШЕСТОЙ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ И МЕТРОПЛАСТИКИ

Представлено клиническое наблюдение повторного оперативного родоразрешения у женщины, имеющей рубец на матке после шести операций кесарево сечение и трех метропластик, в рамках которого показана эффективность применения комплексного подхода оперативного лечения при приращении плаценты. Предложенная технология родоразрешенния беременных с PAS позволяет выполнить органосохраняющую операцию при уменьшении объема кровопотери. Оригинальный способ ушивания раны на матке позволяет сформировать полноценный рубец на матке после кесарево сечения и доносить повторную беременность.

Ключевые слова: приращение плаценты; кесарево сечение; массивное кровотечение; органосохраняющие методы лечения; двухбаллонная тампонада Жуковского; рубец на матке

Barinov S.V., Kadtsyna T.V., Tirskaya Y.I., Lazareva O.V., Chulovskij J.I., Kovaleva Y.A., Ermakova A.I.

Omsk State Medical University,  Regional Clinical Hospital,
Omsk, Russia

CLINICAL MANAGEMENT AND DELIVERY OF A PREGNANT WOMAN WITH A UTERINE SCAR FROM SIX CESAREAN SECTIONS A METROPLASTY

The article describes the clinical observation of repeated surgical delivery in a woman who has a scar on the uterus after 6 cesarean sections and 3 metroplastics, and demonstrates the effectiveness of the combined method of surgical treatment with placenta accreta. The proposed technology of delivery of pregnant women with placenta accreta allows performing organ-preserving surgery with a decrease in the volume of blood loss. The original method of suturing the wound on the uterus allows forming a full-fledged scar on the uterus after a cesarean section and carrying a second pregnancy to term.

Key words: placenta accrete; cesarean section; massive bleeding; organ-preserving treatments; two-Ballon Zhukovsky tamponade; a scar on the uterus

Приращение плаценты – одно из самых серьезных осложнений патологии плацентации, ассоциируется с тяжелыми акушерскими кровотечениями и необходимостью гистерэктомии [1-3]. В последнее время лечение пациенток с врастанием плаценты не всегда заключается в радикальной операции, есть место более консервативному органосохраняющему подходу [1, 4]. Важным вопросом является объем оперативного вмешательства при предлежании placenta accrete (PAS) [5-7]. Число публикаций, посвященных ведению беременности и родоразрешению женщин, имеющих рубец на матке после повторных операций кесарево сечение и метропластики, достаточно невелико [5, 6, 8].
С 2014 г в Омском перинатальном центре при родоразрешении беременных с PAS применяется комплексный подход. Применяемая нами методика включает 7 шагов:
Шаг 1. Установка вагинального катетера Жуковского перед родоразрешением.
Шаг 2. Визуализация нижнего сегмента. Высокий поперечный разрез на матке. Заполнение вагинального катетера Жуковского. Перевязка маточных сосудов.
Шаг 3. Иссечение участка приросшей плаценты. Наложение наружно-маточного сборочного гемостатического надплацентарного шва.
Шаг 4. Резекция стенки матки.
Шаг 5. Вскрытие широкой маточной связки, верхний уровень перевязки маточной артерии. Маневр Пеллоси. Резекция стенки матки с приросшим участком плаценты.
Шаг 6. Наложение сборочного шва на углы раны на матке (рис. 1). Установка маточного катетера Жуковского. Наложение двухрядных горизонтальных 8-образных узловых швов на матку (рис. 2).
Шаг 7. Ушивание передней брюшной стенки.

Рисунок 1. Схема наложения сборочного шва на углы раны на матке
Figure 1. Scheme of applying an assembly suture to the corners of a wound on the uterus

 


Рисунок 2. Схема наложения двухрядных горизонтальных 8-образных узловых швов на матку
Figure 2. Scheme of application of double-row horizontal 8-shaped interrupted sutures on

 


Двухбаллонная тампонада Жуковского позволяет использовать отдельно вагинальный и маточный модуль во время проведения оперативного родоразрешения беременных с предлежанием плаценты. [12, 13].
Оригинальный способ ушивания раны на матке позволяет формировать полноценный рубец на матке и выносить последующую беременность.
В данной статье представлено клиническое наблюдение пациентки с рубцом на матке после шести операций кесарево сечение и трех метропластик.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Беременная К., 28 лет, госпитализирована в плановом порядке в областной перинатальный центр. Данная беременность 8-я, предстоят 7-е роды.
В 2015 и 2016 гг. пациентка была родоразрешена оперативно, учитывая острую гипоксию плода, путем операции кесарево сечение.
В 2017 г. третья беременность в 21 неделю осложнилась полным предлежанием плаценты с приращением плаценты, несостоятельностью рубца на матке после операции кесарево сечение с формированием плацентарной грыжи и антенатально погибшим плодом (рис. 3).

Рисунок 3. PAS при кесаревом сечении в 2017 г.
Figure 3. PAS for cesarean section in 2017

 


В связи с этим, была родоразрешена в экстренном порядке. До выполнения лапаротомии был установлен вагинальный модуль, заполненный 180 мл раствора фурациллина. Выполнена лапаротомия. При вскрытии обнаружена плацентарная грыжа диаметром 20 см. Выполнен высокий поперечный разрез на матке. Извлечен мертвый плод массой 350 г. Матка выведена в рану. Со стороны задней стенки матки проведена перевязка восходящей ветви маточной артерии с обеих сторон. На зажим взята круглая связка матки, проведено вскрытие переднего листка широкой маточной связки и отсепаровывание задней стенки мочевого пузыря от передней стенки матки. Произведен подход к нижнему краю плацентарной грыжи, на уровне которого проведена перевязка нисходящей ветви маточной артерии с наложением гемостатического сборочного шва, выполнено иссечение грыжевого мешка. Кровотечения нет. Учитывая, что задняя стенка матки истончена, «парусит», на нее наложен гемостатический сборочный шов, что привело к ее сокращению. В последующем проведено восстановление стенки матки отдельными викриловыми швами с установкой маточного баллона Жуковского через гистеротомический разрез с использованием осевой трубки. Кровопотеря составила 1200 мл. Выписана на 9-е сутки.
Через 6 месяцев в 2018 г. наступление четвертой беременности. Течение этой беременности осложнилось неполным предлежанием плаценты, в связи с чем в 16 недель установлен акушерский пессарий. В 24 недели произошла «миграция» плаценты по данным УЗ-исследования. В 28 недель край плаценты был расположен на 5 см выше внутреннего зева, рубец на матке состоятельный. Далее беременность протекала без осложнений. В 36 недель госпитализирована в перинатальный центр для планового родоразрешения. Из нижнесрединного чревосечения, кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом извлечен живой мальчик массой 3068 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. При осмотре область рубца на матке состоятельная (рис. 4). Во время операции выполнены последовательно профилактические кровоостанавливающие мероприятия: билатеральная перевязка маточных сосудов, наружно-маточный надплацентарный сборочный шов, управляемая баллонная тампонада полости матки, что позволило привести объем кровопотери к 550 мл. Послеоперационный период протекал правильно, выписана из перинатального центра на 7-е сутки.

Рисунок 4. Полноценный рубец на матке после метропластики
Figure 4. Full-fledged scar on the uterus after metroplasty

 


Через 1 год, в 2019 г., наступление пятой беременности. Течение данной беременности осложнилось неполным предлежанием плаценты, в связи с чем проводилось вагинальное введение микронизированного прогестерона по 200 мг в сутки до 34 недель. В 39 недель родоразрешена в плановом порядке операцией кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Гусакову. До проведения лапаротомии установлен вагинальный модуль. Извлечен живой доношенный мальчик 3200 г/52 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. После извлечения плода вагинальный катетер заполнен 180 мл раствора фурациллина. Во время операции выявлен несостоятельный рубец на матке (рис. 5), участок врастания плаценты более 5 см по задней стенке матки. Выполнены последовательно лечебные мероприятия: билатеральная перевязка нисходящей ветви маточной артерии, наружно-маточный надплацентарный сборочный шов, косой разрез на матке, проведено иссечение участка placenta increta с прорастанием в миометрий на 2/3 толщины по задней стенке (рис. 6, рис. 7). Вскрыт передний листок широкой маточной связки, проведено иссечение неполноценного рубца на матке и ушивание отдельными восьмиобразными швами. Через гистеротомический разрез с использованием проводника через осевую трубку установлен маточный баллон Жуковского и заполнен раствором фурациллина. С целью дополнительного гемостатического и противоспаечного действия в области швов на матке использован материал Серджисель. Общая кровопотеря во время операции составила 1020 мл, реинфузия крови аппаратом Sell-saver 250 мл. Послеоперационный период протекал правильно, пациентка выписана из перинатального центра на 8-е сутки.

Рисунок 5. Несостоятельный рубец на матке после операции кесарево сечение
Figure 5. Incompetent uterine scar after cesarean section


Рисунок 6. Резекция задней стенки матки PAS II
Figure 6. Posterior uterine wall resection PAS II


Рисунок 7. Иссеченный участок placenta increta
Figure 7. Excised area of placenta increta

 


В 2021 году – 6-я беременность, Учитывая преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке 35-36 недель, родоразрешена путем операции кесарево сечение (пятое оперативное родоразрешение). Извлечена живая девочка 2508 г с оценкой по Апгар 7/7 баллов. Область рубца на матке истончена, представлена фиброзной тканью, стенка матки в области нижнего сегмента втянута на всем протяжении (рис. 8). После извлечения плода, до отделения последа, выполнена билатеральная перевязка маточных сосудов, наложен надплацентарный сборочный шов, область рубца иссечена, выполнена метропластика, в полость матки введен внутриматочный катетер Жуковского. Общая кровопотеря составила 820 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 5-е сутки, учитывая состояние новорожденного, переведена на 2-й этап выхаживания недоношенных новорожденных.

Рисунок 8. Рубец в нижнем сегменте матки (а). После резекции задней стенки матки (b)
Figure 8. Scar in the lower segment of the uterus (a). After resection of the posterior wall of the uterus (b)

  


В 2023 году 7-я беременность осложнилась несостоявшимся выкидышем в сроке 9-10 недель. Выполнено выскабливание полости матки, постабортный период протекал без осложнений.
В 2024 году наступление 8-й беременности. Течение беременности на фоне хронической железодефицитной анемии легкой степени. В 32 недели беременности по результатам ультразвукового исследования констатировано истончение рубца на матке до 1,6 мм (рис. 9). В связи с чем родоразрешена в сроке 34 нед. путем операции кесарево сечение живой девочкой 2130 г/45 см. В ходе операции выполнена билатеральная перевязка маточных сосудов, надплацентарный сборочный шов, двухбаллонная тампонада Жуковского. По желанию пациентки проведена хирургическая стерилизация. Кровопотеря составила 910 мл. Послеоперационный период правильный. Переведена с новорожденным на второй этап выхаживания.

Рисунок 9. Рубец в нижнем сегменте матки (а). После резекции задней стенки матки 2024г (b)
Figure 9. Scar in the lower segment of the uterus (a). After resection of the posterior wall of the uterus in 2024 (b)

  


ОБСУЖДЕНИЕ

В статье представлено клиническое наблюдение родоразрешения беременной с рубцом на матке после шести операций и трех метропластик, имеющей в анамнезе placenta accretae, рубец на матке после операции кесарево сечение с формированием плацентарной грыжи.
Расположение плаценты в нижних отделах матки и наличие рубца после операции кесарево сечение являются предрасполагающими факторами к приращению плаценты. По данным Танака М. et al. [9], приращение плаценты чаще всего связано с предлежанием плаценты у женщин с несколькими кесаревыми сечениями в анамнезе. Наличие в анамнезе нескольких абдоминальных родоразрешений повышает риск инфильтрации ворсинами всей толщи миометрия, вплоть до вовлечения в патологический процесс задней стенки мочевого пузыря [9, 10]. На данный момент используются различные методики остановки кровотечения во время операции кесарево сечение [10-13].
Предложенная технология родоразрешенния беременных с PAS в 91,3 % случаев позволяет выполнить органосохраняющую операцию. Из 179 родоразрешенных нами с аномальным прикреплением плаценты у 40 женщин (22,3%) повторно наступила беременность. У всех пациенток с повторной беременностью после PAS при родоразрешении использован комплексный подход с применением вагинального и маточного катетера Жуковского. Во время операции проводилось иссечение рубца на матке и восстановление стенки матки по предложенной методике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование комплексного подхода с применением двухбаллонной тампонады Жуковского позволяет провести органосохраняющую операцию. Оригинальный способ ушивания раны на матке позволяет сформировать полноценный рубец на матке после кесарево сечения и доносить повторную беременность.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Vinickij AA, SHmakov RG, CHuprynin VD. Comparative assessment of the effectiveness of surgical hemostasis methods during organ-preserving delivery in patients with placenta accreta. Obstetrics and gynecology. 2017; (7): 68-74. Russian (Виницкий А.А., Шмаков Р.Г., Чупрынин В.Д. Сравнительная оценка эффективности методов хирургического гемостаза при органосохраняющем родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты //Акушерство и гинекология. 2017. № 7. С. 68-74.) doi: 10.18565/aig.2017.7.68-74
2.      Cowan AD, Miller ES, Grobman WA. Subsequent pregnancy outcome after B-lynch suture placement. Obstet Gynecol. 2014; 124(3): 558-561. doi: 10.1097/AOG.0000000000000418
3.      D’Antonio F, Palacios-Jaraguemada J, Lim PS, Forlani F, Lanzone A, Timor-Tritsch I, Cali G. Counseling in fetal medicine: evidence-based answers to clinical questions on morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47(3): 290-301. doi: 10.1002/uog.14950
4.      Kurcer MA, Breslav IYu, Evteev VB, Normantovich TO, Spiridonova EI, Platitsin IV, et al. Comparative characteristics of endovascular methods of stopping bleeding in placenta accreta. Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2017; 16(5): 17-24. Russian (Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Евтеев В.Б., Нормантович Т.О., Спиридонова Е.И., Платицин И.В., и др. Сравнительная характеристика эндоваскулярных методов остановки кровотечения при placenta accreta //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2017. Т. 16, № 5. С. 17-24.) doi: 10.20953/1726-1678-2017-5-17-24
5.      Palacios-Jaraquemada JM. Caesarean section in cases of placenta praevia and accreta. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013; 27(2): 221-232. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2012.10.003
6.      Silver RM. Abnormal Placentation: Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol. 2015; 126(3): 654-668. doi: 10.1097/AOG.0000000000001005
7.      Vintzileos AM, Ananth CV, Smulian JC. Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities. Am Obstet Gynecol. 2015; 213(4 Suppl): S70-7. doi: 10.1016/j.ajog.2015.05.059
8.      Barinov SV, Zhukovsky YG, Dolgikh TI, Medyannikova IV. Novel combined strategy of obstetric haemorrhage management during caesarean section using intrauterine balloon tamponade. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015; 30(1): 1-21. doi: 10.3109/14767058.2015.1126242
9.      Tanaka M, Matsuzaki S, Kakigano A, Kumasawa K, Ueda Y, Endo M, Kimura T. Placenta accrete following hysteroscopic myomectomy. Clin Case Rep. 2016; 4(6): 541-544. doi: 10.1002/ccr3.562
10.    Barinov S, Tirskaya Y, Medyannikova I, Shamina I, Shavkun I. A new approach to fertility-preserving surgery in patients with placenta accreta. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019; 32(9): 1449-1453. doi: 10.1080/14767058.2017.1408066
11.    Dildy GA, Belfort MA, Adair CD, Destefano K, Robinson D, Lam G, et al. Initial experience with adual-balloon catheter for the management of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2014; 210(2): 136. doi: 10.1016/j.ajog.2013.09.015
12.    Wei J, Dai Y, Wang Z, Gu N, Ju H, Xu Y, et al. Intrauterine double-balloon tamponade vs gauze packing in the management of placenta previa: A multicentre randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2020; 99(7): e19221. doi: 10.1097/MD.0000000000019221
13.    Revert M, Rozenberg P, Cottenet J, Quantin C. Intrauterine Balloon Tamponade for Severe Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2018; 131(1): 143-149. doi: 10.1097/AOG.0000000000002405

Корреспонденцию адресовать:

БАРИНОВ Сергей Владимирович
644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3812) 95-70-01   E-mail: barinov_omsk@mail.ru

Сведения об авторах:

БАРИНОВ Сергей Владимирович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail: barinov_omsk@mail.ru

КАДЦЫНА Татьяна Владимировна
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail: tatianavlad@list.ru

ТИРСКАЯ Юлия Игоревна
доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail: yulia.tirskaya@yandex.ru

ЛАЗАРЕВА Оксана Вячеславовна
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail: lazow@mail.ru

ЧУЛОВСКИЙ Юрий Игоревич
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail: akucheromsk@rambler.ru

КОВАЛЕВА Юлия Анатольевна
заведующая акушерским отделением патологии беременных, БУЗОО «ОКБ», г. Омск, Россия
E-mail: kovalevajulia71@yandex.ru

ЕРМАКОВА Алена Игоревна
врач акушерского отделения патологии беременных, БУЗОО «ОКБ», г. Омск, Россия
E-mail: deshchenya_a@list.ru

Information about authors:

BARINOV Sergey Vladimirovich
doctor of medical sciences, professor, head of the department of obstetrics and gynecology N 2, Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: barinov_omsk@mail.ru

KADTSYNA Tatyana Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology N 2, Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: tatianavlad@list.ru

TIRSKAYA Yulia Igorevna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology N 2, Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: yulia.tirskaya@yandex.ru

LAZAREVA Oksana Vyacheslavovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology N 2, Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: lazow@mail.ru

CHULOVSKIJ Jurij Igorevich
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology N 2, Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: akucheromsk@rambler.ru

KOVALEVA Yuliya Anatolievna
head of the obstetrics department of pathology of pregnant women, Regional Clinical Hospital, Omsk, Russia
E-mail: kovalevajulia71@yandex.ru

ERMAKOVA Alena Igorevna
doctor of the obstetrics department of pathology of pregnant women, Regional Clinical Hospital, Omsk, Russia
E-mail: deshchenya_a@list.ru

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.