КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВРАСТАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Шибельгут Н.М., Батина Н.А., Мозес В.Г., Рудаева Е.В., Елгина С.И., Мозес К.Б.

Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, России

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВРАСТАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Спектр приращения плаценты (PAS) является одним из наиболее опасных состояний во время беременности и актуальной проблемой мирового акушерства. Кесарево сечение и гистерэктомия после родов с плацентой in situ относится к наиболее широко признанным методам лечения. В последнее время приобрела популярность практика введения надувных баллонов в тазовые артерии, как правило, в передние отделы внутренних подвздошных артерий, а также установка баллона в брюшную аорту. В статье представлен клинический случай врастания плаценты в рубец после кесарева сечения.

Ключевые слова: беременность; плацента; врастание плаценты; предлежание плаценты; ультразвуковая диагностика

Shibelgut N.M., Batina N.A., Moses V.G., Rudaeva E.V., Elgina S.I., Moses K.B.

Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

CLINICAL CASE OF PLACENTA ACCRETA

Placenta accreta spectrum (PAS) is one of the most dangerous conditions during pregnancy and a pressing issue in obstetrics worldwide. Caesarean section and hysterectomy after delivery with placenta in situ are among the most widely accepted treatment methods. Recently, the practice of inserting inflatable balloons into the pelvic arteries, usually into the anterior internal iliac arteries, as well as installing a balloon into the abdominal aorta has become popular. The article presents a clinical case of placenta accreta into a scar after a cesarean section.

Key words: pregnancy; placenta; placenta accrete; placenta previa; ultrasound diagnostics

Спектр приращения плаценты (PAS) – это термин, объединяющий все степени аномальной плацентации и признанный экспертами мирового научного сообщества. PAS является одним из наиболее опасных состояний во время беременности. Частота встречаемости PAS неуклонно растет, что связано с увеличеним частоты кесаревых сечений за последние четыре десятилетия. Факторы риска PAS включают все оперативные вмешательства на матке, предлежание плаценты, приращения и задержки плаценты во время предыдущих беременностей, а также пожилой возраст матери [1-3].
Риск опасного для жизни кровотечения присутствует на протяжении всей беременности, но особенно высок во время родов. Хотя точная причина PAS неизвестна, очевидно, что тяжелая PAS деформирует матку и окружающую анатомию и превращает малый таз в состояние с чрезвычайно высоким кровотоком в сосудах [3, 4].
Ультразвуковое исследование, проводимое на экспертных ультразвуковых аппаратах, является точным в диагностике PAS [4]. В настоящее время нет доказательств эффективного биомаркера для серологического скрининга PAS [3-5]. Однако в 2023 году в исследовании «случай-контроль» были выявлены некоторые сывороточные биомаркеры, которые могут быть использованы для скрининга нарушения спектра приращения плаценты. У пациенток с PAS были стабильно выше сывороточные уровни матриксной металлопротеиназы-1 (MMP-1), эпидермального фактора роста (EGF) и фактора роста эндотелия сосудов-A (VEGF-A), а уровень активатора плазминогена тканевого типа (tPA) был значительно ниже, чем у контрольной группы на нормальных сроках и пациенток с преэклампсией и предлежанием плаценты. Также в исследовании было показано, что модель скрининга, сочетающая сывороточные биомаркеры и клинические показатели, выявила 87% случаев PAS [7].
Наиболее частыми причинами госпитализации в случаях PAS является вагинальное кровотечение и дородовая диагностика. PAS ассоциируется с повышенной материнской и неонатальной заболеваемостью и смертностью, которые можно снизить, если эти случаи будут под контролем многопрофильной акушерско-анестезиологической бригады, с обеспечением интраоперацинной реинфузии эритроцитов и доступностью компонентов и препаратов крови. Таким образом, своевременная пренатальная диагностика и ведение в акушерском стационаре третьего уровня имеют важное значение для обеспечения лучших результатов [8, 9].
Кесарево сечение и гистерэктомия после родов с плацентой in situ является наиболее широко признанным методом лечения PAS, поскольку попытки ее удаления связаны со значительным риском кровотечения [10, 11]. Применение метотрексата и артериальная эмболизация в настоящее время не рекомендуются, поскольку исследования не продемонстрировали их эффективности в снижении рисков [11]. В последнее время приобрела популярность практика введения надувных баллонов в тазовые артерии, как правило, в передние отделы внутренних подвздошных артерий, а также установка баллона в брюшную аорту. Это «перекрывает» большую часть кровоснабжения органов малого таза, снижает риск кровотечения и обеспечивает чистое операционное поле для облегчения операции [12].
Плановое оперативное родоразрешение при PAS  в сроке от 35+0 до 36+6 недель беременности, при отсутствии других факторов риска, обеспечивают оптимальный баланс между здоровьем матери и новорожденного [12, 13].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В статье представлен клинический случай пренатальной диагностики и успешного планового оперативного родоразрешения врастания предлежащей плаценты в акушерском стационаре третьего уровня.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Больная А., 27 лет, обратилась в акушерский стационар ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева» с жалобами на периодические тянущие боли в нижних отделах живота в течение всей беременности.
Из анамнеза: Повторнобеременная, четыре оперативных родов путем операции кесарево сечение, прегравидарная подготовка не проводилась. Состояла на диспансерном учете в женской консультации с 6 недель, наблюдалась нерегулярно. Течение беременности на фоне предлежания плаценты, подозрения на врастание плаценты в область рубца на матке.
При поступлении в стационар объективно: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы телесного цвета, чистые. Видимые слизистые обычного цвета и влажности. Подкожно-жировой слой развит умеренно. ИМТ 28,7 кг/м2. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемого нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей не выявлено. Отеков нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, громкие, ЧСС 80 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится равномерно по всем полям, хрипов нет Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, диурез адекватный. Стул не нарушен.
При наружном акушерском исследовании: Матка овоидной формы, с четкими ровными контурами, в нормальном тонусе, безболезненная при пальпации. Родовая деятельность отсутствует. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное с ЧСС 142 удара в минуту. Влагалищное исследование не проведено.

При поступлении выставлен диагноз:

Основной: Беременность 35 недель + 1 день. Краевое предлежание плаценты.
Осложнение основного: Подозрение на врастание плаценты.
Сопутствующий диагноз: Избыточная масса тела. Миопия средней степени тяжести обоих глаз.
Назначено полное клинико-лабораторное обследование, составлен план ведения беременности и оперативных родов.
Данные ультразвукового исследования: Размеры плода соответствовали 35 неделям + 4 дням беременности. Эхопризнаки краевого предлежания плаценты. Нельзя исключить врастание плаценты, пролабирование плаценты в область послеоперационного рубца. Было выявлено нарушение маточно-плацентарного кровотока IA степени, без нарушения плодово-плацентарного кровотока. Лабораторно при поступлении без патологических изменений.
В сроке 36 недель выполнено плановое оперативное родоразрешение. Извлечен живой доношенный плод женского пола, массой 2900 грамм, длиной 49 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.
Интраоперационно: В обрасти нижнего сегмента матки визуализировалось грыжевое выпячивание 4 на 5 см. Была проведена двусторонняя перевязка маточных артерий. На область внутреннего зева наложен турникет. Плацента располагалась по передней стенке матки, нижний край у внутреннего зева, удалена методом контролируемых тракций. На участке грыжевого выпячивания не отделена. Проведено иссечение грыжевого выпячивания с вросшими участками последа (рис.). Прикрепление пуповины центральное, длиной около 60 см. Послед отправлен на гистологическое исследование. Во влагалище был установлен вагинальный модуль. От установки маточного баллонного катетера было решено воздержаться. Общая кровопотеря составила 1000 мл. Проведена реинфузия аутокрови с использованием аппарата cell-saver.

Рисунок. Врастание плаценты, пролабирование плаценты в область послеоперационного рубца
Figure. Placenta accreta, prolapse of the placenta into the area of  the postoperative scar

 

 

Послеоперационный диагноз:

Основной: Пятые своевременные оперативные роды в 36 недель + 2 дня в переднем виде головного предлежания.
Осложнения: Краевое предлежание плаценты. Врастание плаценты в область рубца. Четыре рубца на матке.
Сопутствующий: Избыточная масса тела. Миопия средней степени тяжести обоих глаз.
Операция: Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение по Пфанненштилю. Перевязка ВМА с двух сторон. Метропластика. Двусторонняя хирургическая стерилизация маточных труб. Установка влагалищного модуля. Реинфузия аутокрови аппаратом cell saver.
На пятые сутки послеоперационного послеродового периода пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременная пренатальная диагностика PAS и ведение таких пациенток в акушерском стационаре третьего уровня имеют важное значение для обеспечения лучших исходов. Правильно выбранная акушерская тактика родоразрешения пациентки предотвратила неблагоприятныq исход беременности для женщины и плода.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES:

1.       Cahill AG, Beigi R, Heine RP, Silver RM, Wax JR. Placenta accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2018, 219(6): B2-B16. doi: 10.1016/j.ajog.2018.09.042
2.       Jauniaux E, Grønbeck L, Bunce C, Langhoff-Roos J, Collins SL. Epidemiology of placenta previa accreta: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019; 9(11): e031193. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031193
3.       Matalliotakis M, Velegrakis A, Goulielmos GN, Niraki E, Patelarou AE, Matalliotakis I. Association of placenta previa with a history of previous cesarian deliveries and indications for a possible role of a genetic component. Balkan J Med Genet. 2017; 20(2): 5-10. doi: 10.1515/bjmg-2017-0022
4.      Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL, et al. Placenta praevia and placenta accreta: diagnosis and management: Green-top guideline No. 27a. BJOG. 2019; 126(1): e1-e48. doi: 10.1111/1471-0528.15306
5.      Horgan R, Abuhamad A: Placenta accreta spectrum: Prenatal diagnosis and management. Obstet Gynecol Clin North Am. 2022; 49(3): 423-438. doi: 10.1016/j.ogc.2022.02.004
6.      Bluth A, Schindelhauer A, Nitzsche K, Wimberger P, Birdir C. Placenta accreta spectrum disorders- experience of management in a German tertiary perinatal centre. Arch Gynecol Obstet. 2021; 303(6): 1451-1460. doi: 10.1007/s00404-020-05875-x
7.      Zhou J, Yang S, Xu H, Xu X, Wang X, Ye A, et al. Screening for placental spectrum disorders using biomarkers and clinical parameters in maternal serum: a case-control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2023; 23(1): 508. doi: 10.1186/s12884-023-05784-2
8.      Kasraeian M, Hashemi A, Hessami K, Alamdarloo SM, Vahdani R, Vafaei H, et al. A 5-year experience on perinatal outcome of placenta accreta spectrum disorder managed by cesarean hysterectomy in southern Iranian women. BMC Womens Health. 2021; 21(1): 243. doi: 10.1186/s12905-021-01389-z
9.      Nieto-Calvache AJ, Palacios-Jaraquemada JM, Osanan G, Cortes-Charry R, Aryananda RA, Bangal VB, et al. Lack of experience is a main cause of maternal death in placenta accreta spectrum patients. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021; 100(8): 1445-1453. doi: 10.1111/aogs.14163
10.    Wijesinghe V, Rishard M, Srisanjeevan S. Quality of surgical management of placenta accreta spectrum in a tertiary center in Sri Lanka: baseline study for quality improvement project: problems and solutions. BMC Pregnancy Childbirth. 2022; 22(1): 509. doi: 10.1186/s12884-022-04840-7
11.    Varlas VN, Bors RG, Birsanu S, Maxim B, Clotea E, Mihailov M. Maternal and fetal outcome in placenta accreta spectrum (PAS) associated with placenta previa: a retrospective analysis from a tertiary center. J Med Life. 2021; 14(3): 367-375. doi: 10.25122/jml-2021-0134
12.    Kingdom JC, Hobson SR, Murji A, Allen L, Windrim RC, Lockhart E, et al. Minimizing surgical blood loss at cesarean hysterectomy for placenta previa with evidence of placenta increta or placenta percreta: the state of play in 2020. Am J Obstet Gynecol. 2020; 223(3): 322-329. doi: 10.1016/j.ajog.2020.01.044
13.    Yasin N, Slade L, Atkinson E, Kennedy-Andrews S, Scroggs S, Grivell R. The multidisciplinary management of placenta accreta spectrum (PAS) within a single tertiary centre: A ten-year experience. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2019; 59(4): 550-554. doi: 10.1111/ajo.12932

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56    E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ШИБЕЛЬГУТ Нонна Марковна
канд. мед. наук, зам. главного врача по акушерской помощи, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru

БАТИНА Наталья Анатольевна
врач акушер-гинеколог, зав. родовым отделением, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Росси
E-mail: batinan@inbox.ru

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, зам. главного врача по научной деятельности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: rudaevae@mail.ru

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru

Information about authors:

SHIBELGUT Nonna Markovna
candidate of medical sciences, deputy chief physician for obstetric care, Kuzbass Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru

BATINA Natalya Anatolyevna
obstetrician-gynecologist, head of the obstetrics department, Kuzbass Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: batinan@inbox.ru

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, deputy chief physician for scientific activities, Kuzbass Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru

MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.