ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Иванникова А.В., Гришкевич Е.В., Орлова Е.Н., Рудаева Е.В., Елгина С.И., Мозес К.Б., Черных Н.С.

Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия

ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Женщины детородного возраста с терминальной стадией почечной недостаточности имеют показатели фертильности почти в 10 раз ниже, чем здоровые женщины. Трансплантация почки значительно улучшает репродуктивную функцию у таких пациенток, увеличивая их фертильность примерно в четыре раза по сравнению с применением диализа. Фертильность восстанавливается в течение нескольких месяцев после трансплантации, а безопасное зачатие, вероятно, может быть достигнуто уже через один год после пересадки. Консультирование на этапе прегравидарной подготовки, планирование семьи и контрацепция являются неотъемлемой частью ведения женщин, планирующих беременность после трансплантации почки.

Ключевые слова: трансплантация почки; преэклампсия; донор; неонатальная заболеваемость; беременность; тяжелая материнская заболеваемость

Ivannikova A.V., Grishkevich E.V., Orlova E.N., Rudaeva E.V., Elgina S.I., Moses K.B., Chernykh N.S.

Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaeva, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo Russia

PREGNANCY OUTCOME AFTER RELATED KIDNEY TRANSPLANTATION (CLINICAL CASE)

Women of childbearing age with end-stage renal disease have fertility rates that are almost 10 times lower than healthy women. Kidney transplantation significantly improves reproductive function in such patients, increasing their fertility by about four times compared to dialysis. Fertility is restored within a few months after transplantation, and safe conception can probably be achieved as early as one year after transplantation. Preconception counseling, family planning, and contraception are an integral part of the care of women planning pregnancy after kidney transplantation.

Key words: kidney transplant; preeclampsia; donor; neonatal morbidity; pregnancy; severe maternal morbidity

Первая беременность после проведенной трансплантации почки произошла в 1956 году. Эдит Хельм получила почку от своей сестры-близнеца, когда обеим было по 21 году. Фактически, этот случай был третьей в мире пересадкой почки, и Эдит Хельм забеременела через 3 месяца после трансплантации. Позже у нее была вторая беременность, и она прожила до 76 лет без иммуносупрессии [1, 2].
Беременность после трансплантации от неживого донора с иммуносупрессией была зарегистрирована через 11 лет. В настоящее время беременности после трансплантации солидных органов по-прежнему являются высокорискованными, но теперь они стали одним из ожидаемых преимуществ, которые дает трансплантация. В Ганновере первая беременность, продолжавшаяся дольше первого триместра после трансплантации неживой почки, произошла в 1972 году, но закончилась мертворождением. Первая беременность живым ребенком произошла в 1977 году [1-4].
В настоящее время зарегистрировано более 14000 случаев беременности после трансплантации почки. Реципиенты почечного трансплантата, которые забеременели, подвергаются высокому риску акушерской заболеваемости, включая преэклампсию, преждевременные роды и оперативное родоразрешение. Острое отторжение трансплантата во время беременности связано с 53 % частотой родов до 32 недель беременности и высокой частотой краткосрочной потери трансплантата. Таким образом, дисфункция трансплантата имеет как материнские, так и фетальные последствия, а также последствия, которые выходят за временные рамки беременности и родов. Сообщается, что общая частота потери трансплантата не отличается для беременных пациенток с трансплантацией почки по сравнению с небеременными пациентками с трансплантацией почки. Однако, эти исследования не учитывают все современные факторы риска, связанные с реципиентами трансплантата из группы высокого риска и их беременностями [1, 5].
Известно, что несколько факторов риска изменяют акушерские и трансплантационные результаты, включая острое перинатальное отторжение, исходную протеинурию, повышенный уровень креатинина в сыворотке до беременности, гипертензию, более старший возраст реципиента и более короткий интервал от трансплантации до зачатия. В последние годы все больше внимания уделяется типу донорского трансплантата и его значение как прогностического фактора риска в общей популяции трансплантатов. Исследования показывают, что у пациентов с трансплантациями от живого донора улучшена 5-летняя выживаемость трансплантата по сравнению с пациентами с трансплантациями от умершего донора с показателями 87 % против 76 %. В отношении беременности отсутствуют данные о типе донорского трансплантата и результатах [6, 7].
При консультировании женщин с трансплантированными органами по вопросам беременности необходимо вести открытый и откровенный диалог. Известно, что функция почек до беременности должна быть «хорошей», однако нижний предел обычно не указывается. Мы должны обсуждать с пациентками следующие вопросы: их сниженный уровень фертильности, что «хорошая» функция почек является предпосылкой для более благоприятного вынашивания беременности, выше риски гибели плода, особенно при функции трансплантата до беременности менее 40 мл/мин/1,73м2. Женщины также должны знать, что функция трансплантата до беременности коррелирует с относительной потерей функции трансплантата после беременности, а также со временем до отказа трансплантата в целом после беременности и родов. Снижение функции трансплантата у пациенток с низкой функцией трансплантата до беременности может быть ускорено беременностью. Таким образом, интервал от трансплантации до беременности и «возраст» трансплантата, включая возраст донора, менее важны, чем функция трансплантата до беременности [8-11].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В апреле 2024 года пациентка Н., 19 лет, обратилась в перинатальный центр ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева с жалобами на периодические тянущие боли в нижних отделах живота.
Из анамнеза: беременность третья, желанная.
В 2015 году была проведена родственная трансплантация почки и правой доли печени. После операции была назначена длительная медикаментозная иммуносупрессия. В 2023 г. проведена билатеральная нефрэктомия.
В 2023 г. впервые обратилась на консультацию в Кузбасский областной центр трансплантации в связи с повышением уровня креатинина до 126 мкмоль/л (концентрация такролимуса 4,4 нг/мл), железодефицитной анемией сложного генеза средней степени тяжести на фоне 9 недель беременности. Был проведен мультидисциплинарный консилиум: согласно приказу № 736 МЗ и СР РФ от 03.12.2007 г. кл. 14, п. 3.4 вынашивание беременности при наличии единственной почки противопоказано. Течение беременности (учитывая анамнез, тератогенный эффект принимаемых препаратов) сопряжено с высоким риском развития преэклампсии, ухудшения общего состояния, развития отрицательной динамики по соматической патологии, с риском угрозы прерывания беременности, перинатальных и материнских потерь. Пациентка была ознакомлена с заключением консилиума, информирована о возможном неблагоприятном прогнозе течения беременности, родов и их осложнений, ухудшении функции трансплантата почки. От прерывания беременности отказалась.
Повторно консилиум проводился в сроке 25 недель + 3 дня гестации, от прерывания беременности женщина вновь отказалась.
При проведении второго скрининга было диагностировано пограничное значение фиброзного кольца аорты у плода.
При поступлении в стационар объективно: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы телесного цвета, чистые. Видимые слизистые обычного цвета и влажности. Подкожно-жировой слой развит умеренно. ИМТ 28,7 кг/м2. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемого нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей не выявлено. Отеки отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные, громкие. Дыхание везикулярное, проводится равномерно по всем полям, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, диурез адекватный. Стул не нарушен.
При наружном акушерском исследовании: Матка правильной овоидной формы, с четкими ровными контурами, в нормальном тонусе, безболезненная при пальпации. Родовая деятельность отсутствует. Положение плода продольное. Предлежит головка плода. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное с ЧСС 140 ударов в минуту.
При влагалищном исследовании диагностирована незрелая шейка матки.

При поступлении выставлен диагноз:
Основной: Беременность 35 недель + 6 дней. Угрожающие преждевременные роды.
Осложнение основного: Анемия сложного генеза средней степени тяжести без эффекта от принимаемой терапии эритропоэтинами. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. Эхо-признаки пограничного значения фиброзного кольца аорты.
Сопутствующий диагноз: Родственная трансплантация почки и правой доли печени в анамнезе (2015 г.) Хроническая болезнь почек. БП С2А3Т. СКФ 63 мл/мин по СKD-EPI. Длительная медикаментозная иммуносупрессия. Врожденный фиброз печени, гепатэктомия в анамнезе (2015 г.). Поликистоз почек, билатеральная нефрэктомия в 2023 г.

Назначено полное клинико-лабораторное обследование, составлен план ведения беременности и родов, в лечении продолжена длительная медикаментозная иммуносупрессивная терапия (преднизолон 10 мг, адваграф 12 мг).
Лабораторно при поступлении выявлена анемия тяжелой степени тяжести (нормохромная), тромбоцитопения легкой степени тяжести, снижение функции почки (СКФ 47,84 мл/мин, нарастание креатинина крови 175 мкмоль/л). Отмечено повышение АД до 145/95 мм рт. ст.

Проведен консилиум. Заключение: Учитывая наличие артериальной гипертензии, нарастание шлаков крови, протеинурию, присоединение тяжелой преэклампсии, дальнейшее пролонгирование беременности сопряжено с высоким риском нарастания почечной недостаточности, утяжеления преэклампсии, отслойки плаценты, перинатальных потерь и материнской смертности. Абсолютных показаний для экстренного родоразрешения на момент осмотра нет. Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в течение суток.

Пациентка переведена в реанимационное отделение для подготовки к родоразрешению. Заказана ЭМОЛТ.
Интраоперационно: Извлечен живой недоношенный плод женского пола весом 2600 грамм, ростом 45 см с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.

Послеоперационный диагноз:
Основной: Первые преждевременные оперативные роды в 36 недель + 2 дня в головном предлежании.
Осложнение основного: Тяжелая преэклампсия. Анемия сложного генеза тяжелой степени тяжести без эффекта от принимаемой терапии эритропоэтинами. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. Эхо-признаки пограничного значения фиброзного кольца аорты.
Сопутствующий диагноз: Родственная трансплантация почки и правой доли печени в анамнезе (2015 г.) Хроническая болезнь почек. БП С2А3Т. СКФ 63 мл/мин по СKD-EPI. Длительная медикаментозная иммуносупрессия. Врожденный фиброз печени, гепатэктомия в анамнезе (2015 г.). Поликистоз почек, билатеральная нефрэктомия в 2023 г.
Операция: Нижнесрединная лапаротомия с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Компрессионный сборочный шов. Аппаратная реинфузия крови. Гемотрансфузия.

В послеоперационном послеродовом периоде продолжена иммуносупрессия после родов: преднизолон 5 мг, адаграф 8 мг, микофелоновая кислота 360 мг 2 раза в сутки, антибактериальная терапия по согласованию с клиническим фармакологом. Лабораторно: анемия легкой степени тяжести, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, гиперкреатининемия, нормокоагуляция, повышение уровеня лактата, СРБ, гипермагниемия.
На вторые сутки послеоперационного послеродового периода пациентка переведена в акушерское обсервационное отделение. В динамике лабораторно: Анемия легкой степени тяжести, креатинин 176 (без отрицательной динамики).
На десятые сутки послеоперационного послеродового периода выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. Новорожденный переведен в отделение патологии новорожденных с диагнозом: РДСН. ДН I степени. Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, в том числе на верхне-шейном уровне (С2), 2 степени, острый период, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. ВПС: стеноз аортального клапана. НКо. МАРС: ООО. ОАП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди беременных реципиентов после трансплантации почки возможны благоприятные исходы беременности. Однако не следует забывать про высокую частоту акушерских и перинатальных осложнений у данной категории пациенток, таких как гипертония, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, преждевременные и оперативные роды.
Таким образом, пациентки после трансплантации почки должны быть проконсультированы и наблюдаться у мультидисциплинарной бригады врачей, как на этапе прегравидарной подготовки, так и в течение всей беременности, родов и послеродового периода.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Lentine KL, Mandelbrot D. Addressing dis- parities in living donor kidney transplantation: a call to action. Clin J Am Soc Nephrol. 2018; 13(12): 1909-1911. doi: 10.2215/CJN.06250518
2.      Simforoosh N, Shemshaki H, Nadjafi- Semnani M, Sotoudeh M. Living related and living unrelated kidney transplantations: a systematic review and meta-analysis. World J Transplant. 2017; 7(2): 152-160. doi: 10.5500/wjt.v7.i2.152
3.      Husain SA, King KL, Sanichar N, Crew RJ, Schold JD, Mohan S. Association between donor-recipient biological relationship and allo- graft outcomes after living donor kidney trans- plant. JAMA Netw Open. 2021; 4(4): e215718. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.5718
4.      Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Irani RA, Coscia LA, Chang E, Lappen JR; SMFM Publications Committee. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #66: prepregnancy evaluation and pregnancy man- agement of patients with solid organ transplants. Am J Obstet Gynecol. 2023; 229(2): B10-B32. doi: 10.1016/j.ajog.2023.04.022
5.      Thomas E, Milton J, Cigarroa FG. The advancing American kidney health executive order: an opportunity to enhance organ donation. JAMA. 2019; 322(17): 1645-1646. doi: 10.1001/jama.2019.14500
6.      Chauhan SP, Rice MM, Grobman WA, Bailit J, Reddy UM, Wapner RJ, et al. Neonatal and maternal composite adverse outcomes among low-risk nulliparous women compared with multiparous women at 39-41 weeks of gestation. Obstet Gynecol. 2020; 136(3): 450-457. doi: 10.1097/AOG.0000000000003951
7.      van Buren MC, Schellekens A, Groenhof TKJ, van Reekum F, van de Wetering J, Paauw ND, Lely AT. Long-term graft survival and graft function following pregnancy in kidney transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. Transplantation. 2020; 104(8): 1675-1685. doi: 10.1097/TP.0000000000003026
8.      Poggio ED, Augustine JJ, Arrigain S, Brennan DC, Schold JD. Long-term kidney transplant graft survival-making progress when most needed. Am J Transplant. 2021; 21(8): 2824-2832. doi: 10.1111/ajt.16463
9.      Yin O, Kallapur A, Coscia L, Constantinescu S, Moritz M, Afshar Y. Differentiating acute rejection from preeclampsia after kidney transplantation. Obstet Gynecol. 2021; 137(6): 1023-1031. doi: 10.1097/AOG.0000000000004389
10.    Kallapur A, Jang C, Yin O, Mei JY, Afshar Y. Pregnancy care in solid organ transplant recipients. Int J Gynaecol Obstet. 2022; 157(3): 502-513. doi: 10.1002/ijgo.13819
11.    Yin O, Kallapur A, Coscia L, Kwan L, Tandel M, Constantinescu SA, et al. Mode of obstetric delivery in kidney and liver transplant recipients and associated maternal, neonatal, and graft morbidity during 5 decades of clinical practice. JAMA Netw Open. 2021; 4(10): e2127378. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.27378

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56    E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ИВАННИКОВА Алена Васильевна
врач акушер-гинеколог отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: ivannikova-alena@list.ru

ГРИШКЕВИЧ Елена Валентиновна
зав. отделением патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru

ОРЛОВА Елена Николаевна
врач-терапевт отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: orlovard@mail.ru

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru

ЕЛГИНА Светлана Ивановна, доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru

ЧЕРНЫХ Наталья Степановна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и последипломной подготовки, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: nastep@mail.ru

Information about authors:

IVANNIKOVA Alena Vasilievna
obstetrician-gynecologist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: ivannikova-alena@list.ru

GRISHKEVICH Elena Valentinovna
head of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru

ORLOVA Elena Nikolaevna
physician-therapist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: orlovard@mail.ru

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru

ELGINA Svetlana Ivanovna, doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru

MOZES Kira Borisovna
assistant, department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru

CHERNYKH Natalya Stepanovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of polyclinic pediatrics, propaedeutics of childhood diseases and postgraduate training, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: nastep@mail.ru

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.