ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, ДИАГНОСТИРОВАННЫЕ У ЖЕНЩИН ДО И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ)

Фролова Ю.С., Грищенко Е.В., Николаева Л.Б., Елгина С.И., Рудаева Е.В., Мозес К.Б.

Кемеровская городская клиническая больница № 4, Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия

ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, ДИАГНОСТИРОВАННЫЕ У ЖЕНЩИН ДО И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ)

В представленной статье описаны клинические случаи тяжелых внутриэпителиальных плоскоклеточных поражений шейки матки, диагностированные у женщин до наступления беременности.
Во время беременности происходят физиологические изменения тканей шейки матки, отражающиеся на цитологической картине мазков. Факторы риска, распространенность и скорость развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии во время беременности сопоставимы с подобными изменениями, наблюдаемыми у небеременных пациенток. Проведенная до наступления беременности вакцинация значительно снижает выявление CIN у беременных, не влияет отрицательно на течение беременности и ее исход, приводит к снижению частоты преждевременных родов.
Беременность не должна рассматриваться как условие повышенного риска формирования CIN.

Ключевые слова: беременность; роды; тяжелые внутриэпителиальные плоскоклеточные поражения шейки матки

Frolova Yu.S., Grishchenko E.V., Nikolaeva L.B., Еlgina S.I., Rudaeva E.V., Moses K.B.

Kemerovo City Clinical Hospital N 4, Kuzbass Cardiology Center named after L.S. Barbarasha, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

SEVERE INTRAEPITHELIAL LESIONS OF THE CERVICAL SQUAMOUS EPITHELIUM DIAGNOSED IN WOMEN BEFORE AND DURING PREGNANCY (CLINICAL CASES)

This article describes clinical cases of severe intraepithelial squamous cell lesions of the cervix, diagnosed in women before pregnancy.
During pregnancy, physiological changes in the tissues of the cervix occur, which are reflected in the cytological picture of the smears. The risk factors, prevalence and rate of development of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy are comparable to similar changes observed in non-pregnant patients. Vaccination carried out before pregnancy significantly reduces the detection of CIN in pregnant women, does not negatively affect the course of pregnancy and its outcome, and leads to a decrease in the frequency of premature birth.
Pregnancy should not be considered as a condition of increased risk of CIN formation.

Key words: pregnancy; childbirth; severe intraepithelial squamous cell lesions of the cervix

Во время беременности происходят физиологические изменения тканей шейки матки, отражающиеся на цитологической картине мазков, характеризующиеся гиперплазией железистого эпителия, присутствием децидуальных клеток, наличием большого числа «голых ядер» ввиду активного цитолиза эпителиоцитов. Факторы риска, распространенность и скорость развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии во время беременности сопоставимы с подобными изменениями, наблюдаемыми у небеременных пациенток. Беременность не должна рассматриваться как условие повышенного риска формирования CIN. Аномальные мазки на Пап-тест выявляются у 3,6 % беременных [1].
Литературные данные о частоте инфицирования ВПЧ беременных весьма вариабельны. В некоторых исследованиях отмечена высокая частота инфицирования, достигающая 20,2-24,3 %, в других же низкая, не превышающая 1,3-4,4 %. Генотипы ВПЧ высокого онкогенного риска выявляются у 68,2 % беременных, инфицированных ВПЧ [2, 3].
Проведенная до наступления беременности вакцинация значительно снижает выявление CIN у беременных, не влияет отрицательно на течение беременности и ее исход, приводит к снижению частоты преждевременных родов [4-7]. Бессимптомное ВПЧ-инфицирование женщин, по данным одних авторов, не влияет на возможность зачатия и исход беременности. По мнению же других [8, 9], может явиться триггером самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, преэклампсии, маловесного к сроку гестации плода. Возможны различные варианты путей инфицирования плода, как трансплацентарный, так и вертикальный, во время родового акта. Передача ВПЧ плоду может явиться причиной ювенильного рецидивирующего папилломатоза гортани, злокачественных новообразований у потомства [10].
С целью выявления динамики патологических данных онкоцитологического исследования до возникновения беременности и после родоразрешения Trottier H. с соавт. [10] проведено исследование, при анализе результатов которого установлено, что у беременных не повышено выявление аномальных значений Пап-теста по сравнению с небеременными пациентками.
По информации Dufloth R.M. и соавт. [11], изучавших особенности результатов Пап-теста у беременных и небеременных женщин, во время гестации результат ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance – атипичные плоские клетки неясного значения) обнаружен в 1,2 % случаев. Он чаще выявлялся у небеременных женщин, чем у беременных, в возрастных группах 20-24 года (OR = 0,85; 95% ДИ 0,75-0,97) и 25-29 лет (OR = 0,78; 95% ДИ 0,63-0,96). Отмечена одинаковая частота ASCUS у всех пациенток в возрастной группе 30-34 года (OR = 0,76; 95% ДИ 0,57-1,03).
Частота встречаемости HSIL (high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) одинакова вне зависимости от наличия беременности и диагностирована у 0,4 % женщин. Более раннее начало половой жизни связано с большей частотой встречаемости HSIL у всех пациенток [12].
Pruski D. [13] провел оценку распространения CIN и рака шейки матки у беременных женщин с аномальным результатом Пап-теста. Установлено, что наиболее распространенным гистологическим и цитологическим заключением у всех беременных были изменения, соответствующие HSIL – CIN II-III. Соотношение всех гистологических результатов в группе беременных пациенток в возрасте от 18 до 47 лет составило: NILM (negative for intraepithelial lesion malignancy) – цитограмма без интраэпителиальных поражений) – 46,74 %; LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) – 15,22 %; HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) – 37,50 %; Cancer – 0,54 %.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В статье представлены три клинических случая внутриэпителиальных поражений плоского эпителия шейки матки тяжелой степени, диагностированных у женщин до наступления беременности.
После наступления беременности пациентки наблюдались в женской консультации № 1 ГАУЗ «Кемеровская городская клиническая больница № 4» согласно Приказу 572-н Минздрава России от 12 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинический случай 1

Пациентка М., 36 лет. Беременность третья, непланированная, без прегравидарной подготовки. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет. В анамнезе одни своевременные роды через естественные родовые пути и один медикаментозный аборт. Контрацепция – барьерная. Гинекологические заболевания – HSIL, выявленная за год до наступления настоящей беременности, пролечена в онкодиспансере в объеме конизации шейки матки, раздельного диагностического выскабливания. Гистологический результат – cancer in situ. Решение онкологического консилиума – показано дальнейшее наблюдение. Соматические заболевания – ВИЧ-инфекция, с 2019 года на антиретровирусной терапии. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез спокойный. Гемотрансфузий не было. Травм не было. Аппендэктомия в 2015 году. Наследственность не отягощена. На ИПП не обследована. Сифилис, туберкулез, гепатит отрицает. Мазок на цитологическое исследование – цитограмма воспаления, NILM.
При первом обращении женщина направлена на онкологический консилиум, который принял решение о возможности вынашивания беременности. Данных за рецидив не обнаружено.
Наблюдалась регулярно. Течение беременности:
-        в 7 недель – частичная отслойка плодного яйца, получала гестагены (дидрогестерон по 100 мг 2 раза в день до 20 недель);
-        в 10-11 недель ранний токсикоз, рвота беременной легкой степени;
-        в 12-13 недель неспецифический вагинит, санирован хлоргексидином;
-        в 22 недели – краевое предлежание плаценты;
-        в 30 недель – дрожжевой кольпит, санирован.

Родоразрешение женщины проведено в акушерском стационаре третьего уровня, в доношенном сроке, путем операции экстренного кесарево сечения по поводу дискоординации родовой деятельности. Выписана домой с ребенком на 5-е сутки. После родов в контрольном мазке на цитологию NILM. Скрининг на ВПЧ высокого онкогенного риска отрицательный. В настоящее время за пациенткой проводится динамическое наблюдение.

Клинический случай 2

Пациентка Г., 25 лет. Беременность вторая, желанная, без прегравидарной подготовки. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 18 лет. В анамнезе один медицинский аборт. Контрацепция – барьерная. Гинекологические заболевания – вторичное бесплодие (маточный фактор). Гинекологические заболевания – HSIL, выявленная за три месяца до наступления настоящей беременности. Во время беременности в цитологическом исследовании клетки неясного значения (ASCUS, вирусное поражение ВПЧ). Соматические заболевания – псориаз. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез спокойный. Гемотрансфузий не было. Травм, операций не было. Наследственность не отягощена. На ИПП обследована, социально значимые заболевания (сифилис, туберкулез, гепатит, ВИЧ) отрицает.
Наблюдалась регулярно. Течение беременности:
-        в 20 недель – тазовое предлежание плода;
-        в 27 недель – неспецифический вагинит, санирован хлоргексидином.

Скрининг на ВПЧ высокого онкогенного риска – обнаружен 56 тип 105. При проведении кольпоскопии – зона трансформации 1 типа, низкоатипическая.
Родоразрешение женщины проведено в акушерском стационаре третьего уровня. Спонтанные своевременные роды через естественные родовые пути. Выписана домой с ребенком на 4-е сутки. Через 8 недель после родов в контрольном мазке на цитологию ASCUS сохранялись, в связи с чем проведена биопсия шейки матки, гистологический результат LSIL. Скрининг на ВПЧ высокого онкогенного риска отрицательный. В настоящее время за пациенткой проводится динамическое наблюдение.

Клинический случай 3

Пациентка А., 41 года. Беременность восьмая, желанная, без прегравидарной подготовки. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет. В анамнезе двое своевременных самостоятельных родов, три медицинских аборта, два несостоявшихся выкидыша с аспирацией содержимого полости матки под контролем гистероскопии. Контрацепция – барьерная. Гинекологические заболевания – эрозия шейки матки. Соматически здорова. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез спокойный. Гемотрансфузий не было. Травм не было. Аппендэктомия в 1996 году. Наследственность не отягощена. На ИПП не обследована, социально значимые заболевания (сифилис, туберкулез, гепатит, ВИЧ) отрицает.
Наблюдалась регулярно. При первой явке в женскую консультация в мазке на цитологию – воспаление, HSIL.
Течение беременности:
-        в 8 недель – неспецифический вагинит, санирован хлоргексидином;
-        в 16 недель – неспецифический вагинит, санирован хлоргексидином. Группа риска по хромосомной аномалии у плода. Проведена инвазивная диагностика – амниоцентез. Результат цитогенетического исследования – нормальный женский фенотип;
-        в 20 недель – единственная артерия пуповины.

Родоразрешение женщины проведено в акушерском стационаре третьего уровня. Спонтанные своевременные роды через естественные родовые пути. Выписана домой с ребенком на 4-е сутки. Через 8 недель после родов проведена биопсия шейки матки, гистологический результат – хронический эндоцервикоз. Скрининг на ВПЧ высокого онкогенного риска отрицательный. В контрольном мазке на цитологию NILM. В настоящее время за пациенткой проводится динамическое наблюдение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременная диагностика рака и предраковых состояний шейки матки у беременных возможна, прежде всего, при четком выполнении программы скрининга рака шейки матки, включающей в себя, вне зависимости от наличия беременности, ВПЧ-тестирование, Пап-тест, осмотр шейки матки с применением уксусной кислоты. Разные слои населения могут иметь различную частоту инфицирования ВПЧ, но с наступлением беременности более частой выявляемости вируса не происходит. СIN у беременных встречается с той же частотой, как и в общей популяции. Беременность не является фактором утяжеления течения СIN, поэтому при отсутствии убедительных данных за наличие CIN III женщина подлежит наблюдению.
При подозрении на малигнизацию при беременности может быть выполнена конусовидная эксцизия шейки матки с целью проведения гистологического исследования материала для постановки окончательного клинического диагноза. Женщины, перенесшие эксцизию шейки матки при наступившей беременности, подлежат тщательному наблюдению и профилактике преждевременных родов.
В приведенных нами случаях показана необязательность исхода плоскоклеточного интраэпителиального поражения в CIN и инвазивный рак.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Yakovleva OV, Glukhova TN, Rogozhina IE, Skupova IN. Pregnancy and cervical intraepithelial neoplasia of the cervix (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2019; 15(1): 19-23. Russia (Яковлева О.В., Глухова Т.Н., Рогожина И.Е., Скупова И.Н. Беременность и цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки (обзор) //Саратовский научно-медицинский журнал. 2019. Т. 15, №1. С. 19-23)
2.      Kim YH, Park JS, Norwitz ER, Park JW, Kim SM, Lee SM, et al. Genotypic prevalence of human papillomavirus infection during normal pregnancy: A cross-sectional study. J Obstet Gynaecol Res. 2014; 40(1): 200-207. doi: 10.1111/jog.12155
3.      Brun-Micaleff E, Coffy A, Rey V, Didelot MN, Combecal J, Doutre S, et al. Cervical cancer screening by cytology and human papillomavirus testing during pregnancy in French women with poor adhesion to regular cervical screening. J Med Virol. 2014; 86(3): 536-545. doi: 10.1002/jmv.23764
4.      Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane database syst. rev. 2018; 5(5): CD009069. doi: 10.1002/14651858. CD009069.pub3
5.      Lipkind HS, Vazquez-Benitez G, Nordin JD, Romitti PA, Naleway AL, Klein NP, et al. Maternal and infant outcomes after human papillomavirus vaccination in the periconceptional period or during pregnancy. Obstet Gynecol. 2017; 130(3): 599-608. doi: 10.1097/ AOG.0000000000002191
6.      Kharbanda EO, Vazquez-Benitez G, Lipkind HS, Sheth SS, Zhu J, Naleway AL, et al. Risk of spontaneous abortion after inadvertent human papillomavirus vaccination in pregnancy. Obstet Gynecol. 2018; 132(1): 35-44. doi: 10.1097/AOG.0000000000002694
7.      Lawton B, Howe AS, Turner N, Filoche S, Slatter T, Devenish C, et al. Association of prior HPV vaccination with reduced preterm birth: A population based study. Vaccine. 2018; 36(1): 134-140. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.11.020
8.      Siristatidis C, Vaidakis D, Sertedaki E, Belba M. The possible effect of HPV infection on IVF outcomes: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017; 50(S1): 240-244. doi: 10.1002/uog.18264
9.      Kaur H, Schmidt-Grimminger D, Remmenga SW, Chen B, Islam KM, Watanabe-Galloway S. Does human papillomavirus affect pregnancy outcomes? An analysis of hospital data 2012–2014. Women’s Health Wellness. 2015; 1: 2. doi: 10.23937/2474–1353/1510006
10.    Trottier H, Mayrand MH, Coutlée F, Monnier P, Laporte L, Niyibizi J, et al. Human papillomavirus (HPV) perinatal transmission and risk of HPV persistence among children: Design, methods and preliminary results of the HERITAGE study. Papillomavirus Res. 2016; 2: 145-152. doi: 10.1016/j.pvr.2016.07.001
11.    Dufloth RM, Vieira LF, Xavier Júnior JC, Vale DB, Zeferino LC. Frequência de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) em mulheres grávidas e não grávidas [Frequency of atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS) for pregnant and non-pregnant women]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(5): 229-232. Portuguese. doi: 10.1590/SO100-720320150005295
12.    Xavier-Júnior JC, Vale DB, Vieira LF, Lima MT, Zeferino LC, Dufloth RM. Results of screening for cervical cancer among pregnant and non-pregnant women in Brazil. Int J Gynaecol Obstet. 2015; 130(1): 36-39. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.01.016
13.    Pruski D, Malkowska-Walczak B, Paluszkiewicz A, Kędzia W. The incidence of cervical intraepithelial neoplasia in a population of pregnant women with an abnormal cytology. Ginekol Pol. 2017; 88(1): 20-23. doi: 10.5603/GP.a2017.0004

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56     E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ФРОЛОВА Юлия Сергеевна
зав. женской консультацией № 1, ГАУЗ КГКБ № 4, г. Кемерово, Россия
E-mail: beletskaya91@inbox.ru

ГРИЩЕНКО Екатерина Владимировна
врач акушер-гинеколог, ГАУЗ КГКБ № 4, г. Кемерово, Россия
E-mail: dr.grishchenkoev@gmail.com

НИКОЛАЕВА Любовь Борисовна
доктор мед. наук, зав. женской консультацией, ГБУЗ КККД им. Л.С. Барбараша, г. Кемерово, Россия
E-mail: nikolb@kemcardio.ru

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru

Information about authors:

FROLOVA Yulia Sergeevna
head of the women's consultation N 1, Kemerovo City Clinical Hospital N 4, Kemerovo, Russia
E-mail: beletskaya91@inbox.ru

GRISHCHENKO Ekaterina Vladimirovna
obstetrician-gynecologist, Kemerovo City Clinical Hospital N 4, Kemerovo, Russia
E-mail: dr.grishchenkoev@gmail.com

NIKOLAEVA Lyubov Borisovna
doctor of medical sciences, head of the women's consultation, Kuzbass Cardiology Center named after L.S. Barbarasha, Kemerovo, Russia
E-mail: nikolb@kemcardio.ru

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru

MOZES Kira Borisovna
assistant, department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
 E-mail: kbsolo@mail.ru

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.