СЛАБОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУС-ФАКТОР, ДИАГНОСТИРОВАННЫЙ ВПЕРВЫЕ У ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Фролова Ю.С., Грищенко Е.В., Елгина С.И., Рудаева Е.В., Мозес К.Б.

Кемеровская городская клиническая больница № 4, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия

СЛАБОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУС-ФАКТОР, ДИАГНОСТИРОВАННЫЙ ВПЕРВЫЕ У ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Слабоположительный резус-фактор (Фенотип Du) описан врачом и исследователем Фредериком Страттоном в 1946 году как новый вариант антигена, слабо реагирующий с анти-D идентифицирующими сыворотками. Он характеризуется именно количественными, а не качественными различиями, в отличие от парциального варианта: при данном типе резус-принадлежности количество антигенов на эритроците снижено. В большинстве случаев это обусловлено генетическими причинами. Около 1 % людей обладают слабоположительным вариантом антигена D резус-фактора – D weak, он же, «Du». Еще совсем недавно такой фенотип определялся как отрицательный. При обычных методах определения резус-принадлежности ранее было сложно идентифицировать «слабый» антиген. Но с применением новых иммуногенетических методов определить наличие «слабоположительного» Rh не составляет сложности.
В представленной статье описан клинический случай беременности и родов у женщины, имеющей слабоположительный резус-фактор.

Ключевые слова: беременность; роды; слабоположительный резус-фактор

Frolova Y.S., Grishchenko E.V., Еlgina S.I., Rudaeva E.V., Moses K.B.

Kemerovo City Clinical Hospital N 4, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

WEAKLY POSITIVE RH FACTOR, DIAGNOSED FOR THE FIRST TIME IN A WOMAN DURING PREGNANCY (CLINICAL CASE)

The weakly positive Rh factor (Du phenotype) was described by physician and researcher Frederick Stratton in 1946 as a new variant of the antigen that reacts weakly with anti-D identifying sera. It is characterized by quantitative rather than qualitative differences, unlike the partial variant: with this type of Rh affiliation, the number of antigens on the erythrocyte is reduced. In most cases, this is due to genetic reasons. About 1 % of people have a weakly positive variant of the antigen D of the Rh factor – D weak, aka, "Du". More recently, such a phenotype was defined as negative. With conventional methods for determining Rh affiliation, it was previously difficult to identify a «weak» antigen. But with the use of new immunogenetic methods, it is not difficult to determine the presence of "weakly positive" Rh.
The presented article describes a clinical case of pregnancy and childbirth in a woman with a weakly positive Rh factor.

Key words: pregnancy; childbirth; weakly positive Rh factor

Резус-фактор – это особый белок, расположенный на мембране эритроцитов человека. Присутствует он примерно у 85 % людей. Его строение передаётся по наследству, и в течение жизни не меняется. Антигенов, которые кодируют систему резус, существует около шестидесяти. Но важная клиническая значимость отводится только антигену D вследствие того, что он обладает высокой иммуногенной активностью. Около 1 % людей обладают слабоположительным вариантом антигена D резус-фактора. Еще совсем недавно такой фенотип определялся как отрицательный. При обычных методах определения резус-принадлежности ранее было сложно идентифицировать «слабый» антиген. Но, с применением новых иммуногенетических методов, определить наличие «слабоположительного» Rh не составляет сложности [1-3].
Классический антиген D состоит из 36 составных частей (эпитопов). Это своего рода гигантская белковая молекула, которая состоит из 417 компактно уложенных аминокислот. Зная молекулярную структуру антигена D, можно объяснить появление его «слабых» и «частичных» вариантов. Вследствие генной мутации в структуре антигена происходит молекулярная перестройка, что приводит к изменению части белковой молекулы и замене нуклеотидных последовательностей в гене [4, 5].
Среди множества вариантов Rh(D) принято выделять 3 основных: 1) слабый антиген D «Du» или «D weak» (его количество на мембране эритроцита снижено), 2) парциальный или D-вариантный, у которого отсутствует какая-либо из структурных частей – так называемых эпитопов; 3) DEL (эритроциты с антигеном DEL обычно идентифицируют как Резус-отрицательные при использовании серологических методов идентификации) [4, 5].
Слабоположительный резус-фактор (Фенотип Du) описан врачом и исследователем Фредериком Страттоном в 1946 году как новый вариант антигена, слабо реагирующий с анти-D идентифицирующими сыворотками. Он характеризуется именно количественными, а не качественными различиями, в отличие от парциального варианта. При данном типе резус-принадлежности количество антигенов на эритроците снижено. В большинстве случаев это обусловлено генетическими причинами. Выявление «D weak» как у доноров, так и у реципиентов имеет большое клиническое значение для профилактики посттрансфузионных осложнений, когда иммунная система реципиента распознает антиген D как чужеродный и запускает выработку антител к нему. При этом наиболее эффективным методом определения слабоположительного варианта антигена D является генотипирование, то есть определение точной последовательности нуклеиновых кислот. Доноры, на эритроцитах которых присутствует слабый D-антиген, должны быть отнесены к резус-положительным, и их кровь не должна переливаться резус-отрицательным пациентам. Реципиенты с таким резусом считаются резус-отрицательными, таким пациентам можно переливать кровь только с отрицательным резус-фактором, во избежание иммунного ответа – разрушения эритроцитов после гемотрансфузии [6, 7].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка Г., наблюдавшаяся по беременности в женской консультации № 1 ГАУЗ «Кемеровская городская клиническая больница № 4» с ослабленным резус-фактором, родоразрешенная в родильном доме ГАУЗ «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентка Г., 28 лет, наблюдалась по беременности в женской консультации № 1 ГАУЗ «Кемеровская городская клиническая больница № 4» с 10 недель. Наблюдение беременной проводилось в женской консультации согласно Приказу 572-н Минздрава России от 12 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Беременность первая, желанная, без прегравидарной подготовки. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 18 лет, регулярная с 27 лет в незарегистрированном браке. Контрацепция – барьерная. Гинекологические заболевания отрицает. Соматически здорова. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез спокойный. Гемотрансфузий не было. Травм, операций не было. Наследственность отягощена по женской линии – у мамы рак поджелудочной железы. На ИПП не обследована, социально значимые заболевания (сифилис, туберкулез, гепатит, ВИЧ) отрицает.
Наблюдалась регулярно. При первой явке в женскую консультацию определена группа крови и резус фактор – В(3), Rh отрицательный. При исследовании крови на резус фактор в динамике антител не обнаружено.
Течение беременности:
-        в 12 недель неспецифический вагинит, санирован хлоргексидином;
-        в 21 неделю – тазовое предлежание плода;
-        в 24-25 недель – тазовое предлежание плода;
-        с 35-36 недель – крупный плод.

Скрининг в декретированные сроки. Риски минимальные. При третьем скрининге – обвитие пуповины вокруг шеи плода.
В сроке 28 недель направлена на постановку антирезусного иммуноглобулина в ГАУЗ «КОДКБ им. Ю.А. Атаманова». В родильном доме определен резус положительный фактор, в связи с чем профилактика гемолитической болезни не проведена. Резус фактор повторно проверен в ГКУЗ «Кузбасский центр крови» на различные антигены. Заключение: резус фактор ослаблен (D+, С+, с+, Е-, е+, K-, k+).
Родоразрешение женщины проведено оперативным путем в сроке 40 недель +2 дня по сочетанным показаниям: крупный плод, отсутствие биологической готовности к родам, дородовое излитие околоплодных вод. При определении группы крови и резус фактора перед операцией группа крови женщины B(III) Rh положительный, фенотипы Ссее, Cw, Kell не выявлены. Непрямой антигобулиновый тест (проба Кумбса) отрицательный. Группа крови и резус фактор плода не определялся. Пациентка выписана на 5-е сутки домой с ребенком в удовлетворительном состоянии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Слабоположительный резус-фактор при повторном определении у женщины свидетельствует о наличии у нее определенного иммунофенотипа. Было бы интересно посмотреть титры изоиммунных антител к резус-фактору после родов, однако это исследование представляет научный интерес, не регламентированный законодательными документами.
По регламентирующим документам – приказ МЗ РФ от 20 октября 2020 г. № 1134н «Об утверждении порядка медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и(или) ее компонентов» при подтверждающем определении резус-принадлежности с использованием реагентов, содержащих анти-DIgM, в случае расхождения результатов исследования, полученных в разных медицинских организациях, а также при исследовании резус-принадлежности у беременных женщин, определяется наличие вариантов антигена D с использованием реактива анти-DIgG; антигена эритроцитов К1 системы Kell (антиген К); определение антигенов эритроцитов С, с, Е, е проводится лицам женского пола в возрасте до 18 лет и женщинам детородного возраста, реципиентам, которым показаны повторные трансфузии; реципиентам, у которых когда-либо выявлялись аллоиммунные антитела, а также реципиентам, у которых в анамнезе отмечены несовместимые трансфузии [8].
Скрининг аллоиммунных антител к антигенам эритроцитов проводится с использованием панели стандартных эритроцитов, состоящей не менее чем из 3 видов клеток, типированных по антигенам С, с, Е, е, К, Кидд, Даффи, Лютеран, MNS, Левис. Скрининг проводится в непрямом антиглобулиновом тесте. В каждую серию исследований включаются «положительный» и «отрицательный» контроли (образцы сывороток, содержащие и не содержащие антитела). Не допускается применение смеси (пула) образцов эритроцитов для скрининга аллоиммунных антител. При отсутствии аллоиммунных антител в плазме матери или новорожденного ребенка и при отрицательном результате прямой пробы Кумбса с эритроцитами ребенка пробы на совместимость перед трансфузией новорожденному не проводятся.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Каждой женщине следует знать свою группу и резус-фактор крови, а также данные партнера при планировании продолжения рода. Те, у кого резус-отрицательная кровь, должны осознавать важность профилактического применения в первые 72 часа после родоразрешения, выкидышей, оперативных прерываний беременности, внематочной беременности от резус-положительного партнера антирезус-иммуноглобулина. Несмотря на положительный эффект профилактического введения препарата, в случае, когда женщина резус-отрицательна, а партнер – резус--положителен, искусственное прерывание беременности является нежелательным ввиду риска иммунизации женщины.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Gemoliticheskaya bolezn` ploda u beremenny`x s rezus-sensibilizacieĭ. Diagnostika, lechenie, profilaktika: Metodicheskoe pis`mo ot 16 dekabrya 2011 goda N 15-4/10/2-12699 /pod red. G.M. Savel`evoj, V.I. Shirokovoj. M.: Minzdravsoczrazvitiya, 2011. Russian (Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика: Методическое письмо от 16 декабря 2011 года N 15-4/10/2-12699 /под ред. Г.М. Савельевой, В.И. Широковой. М.: Минздравсоцразвития, 2011)
2.      Akusherstvo: nacional`noe rukovodstvo /pod red. G.M. Savel`evoj, G.T. Suxix, V.N. Serova, V.E. Radzinskogo. 2-e izd., pererab. i dop. M.: GE`OTAR-Media, 2022. 1080 s. Russian (Акушерство: национальное руководство /под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 1080 с.)
3.      American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 8th ed. Elk Grove Village, IL; Washington, DC; 2017
4.      White J, Qureshi H, Massey E, Needs M, Byrne G, Daniels G, Allard S, British Committee for Standards in Haematology. Guideline for blood grouping and red cell antibody testing in pregnancy. Transfus Med. 2016; 26(4): 246-263. doi: 10.1111/tme.12299
5.      McBain RD, Crowther CA, Middleton P. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane database Syst Rev. 2015; (9): CD000020. doi: 10.1002/14651858.CD000020.pub3
6.      Lebrun B, Jacquemyn Y. Usefulness of maternal fetal red blood cell count in rhesus- positive pregnant women. Horm Mol Biol Clin Investig. 2018; 35(3): /j/hmbci.2018.35.issue-3/hmbci-2018-0028/hmbci-2018-0028.xml. doi: 10.1515/hmbci-2018- 0028
7.      Makogon AV, Andryushina IV. Haemolytic disease of the fetus: monitoring, treatment of the fetus and delivery. Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2018; 17(3): 45-52. Russian (Макогон А.А., Андрюшина И.В. Гемолитическая болезнь плода: мониторинг, лечение плода и родоразрешение //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018. Т. 17, № 3. С. 45-52.) doi: 10.20953/1726-1678-2018-3-45-52
8.      Ob utverzhdenii poryadka medicinskogo obsledovaniya recipienta, provedeniya prob na individual`nuyu sovmestimost`, vklyuchaya biologicheskuyu probu, pri transfuzii donorskoj krovi i (ili) ee komponentov. Prikaz MZ RF ot 20 oktyabrya 2020 g. N 1134n. Russian (Об утверждении порядка медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов. Приказ МЗ РФ от 20 октября 2020 г. N 1134н.) URL: https://docs.cntd.ru/document/566289541 (дата обращения 07.09.2024)

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56       E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ФРОЛОВА Юлия Сергеевна
врач акушер-гинеколог, заведующая женской консультацией № 1, ГАУЗ КГКБ № 4, г. Кемерово, Россия
E-mail: beletskaya91@inbox.ru

ГРИЩЕНКО Екатерина Владимировна
врач акушер-гинеколог, ГАУЗ КГКБ № 4, г. Кемерово, Россия
E-mail: dr.grishchenkoev@gmail.com

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru

Information about authors:

FROLOVA Yulia Sergeevna
obstetrician-gynecologist, Head of the Women's Consultation N 1, Kemerovo City Clinical Hospital N 4, Kemerovo, Russia
E-mail: beletskaya91@inbox.ru

GRISHCHENKO Ekaterina Vladimirovna
obstetrician-gynecologist, Kemerovo City Clinical Hospital N 4, Kemerovo, Russia
E-mail: dr.grishchenkoev@gmail.com

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru

MOZES Kira Borisovna
assistant, department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
 E-mail: kbsolo@mail.ru

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.