Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Чурилов А.В., Cвиридова В.В., Носкова О.В.
Донецкий
государственный медицинский университет имени
М. Горького, Республиканская
Клиническая Больница им. М.И. Калинина,
г. Донецк, Россия
ОПЫТ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ С МИННО-ВЗРЫВНОЙ ТРАВМОЙ
Проблема охраны здоровья беременных женщин является одной из важнейших задач современной медицины, в связи с чем носит социальную направленность. В условиях локальных вооруженных конфликтов минно-взрывная травма (МВТ) и минно-взрывное ранение (МВР) с отрывом одной или обеих нижних конечностей является одним из наиболее частых повреждений. По официальным данным, общее число инвалидов войны в Чечне составило около 52 тыс. человек, из них 1500 чел. ампутанты. Особые механизмы ее возникновения обуславливают формирование обширных повреждений мягких тканей, костей, суставов с множественной локализацией, часто с полным разрушением или отрывом одного и даже нескольких сегментов конечностей, наличием сочетанных повреждений органов груди, живота, головы, которые часто сопровождаются травматическим шоком, острой массивной кровопотерей, полиорганной недостаточностью. Все это неизбежно приводит к осложнениям в течении беременности, родов, послеродового периода и перинатальным потерям.
Ключевые слова: беременность; минно-взрывная травма; роды; перелом бедренной кости
Churilov A.V., Sviridova V.V., Noskova O.V.
Donetsk State Medical University named after M. Gorky, Republican Clinical Hospital named after M.I. Kalinin,
Donetsk, Russia
EXPERIENCE IN MANAGING PREGNANCY WITH MINE BLAST INJURY
The problem of protecting the health of pregnant women is one of the most important tasks of modern medicine, and therefore has a social orientation. In local armed conflicts, mine blast injury (MBT) and mine blast wound (MBW) with separation of one or both lower extremities are one of the most common injuries. According to official data, the total number of war invalids in Chechnya was about 52 thousand people, of which 1,500 people. amputees. The special mechanisms of its occurrence determine the formation of extensive damage to soft tissues, bones, joints with multiple localization, often with complete destruction or separation of one or even several segments of the limbs, the presence of combined injuries to the organs of the chest, abdomen, head, which are often accompanied by traumatic shock, acute massive blood loss, multiple organ failure. All this inevitably leads to complications during pregnancy, childbirth, the postpartum period and perinatal losses.
Key words: pregnancy; mine blast injury; childbirth; femur fracture
Одной из приоритетных
задач нашего государства была и остается защита материнства. Охрана материнства
и детства, в первую очередь, детерминирована решением проблемы снижения
перинатальных потерь. В связи с этим, особое значение приобретают
минно-взрывные травмы военного времени, которые оказывают негативное влияние на
течение беременности, родов и перинатальных исходы, что в конечном итоге
увеличивает репродуктивные потери.
Сегодня проблема минно-взрывной травмы (МВТ)
приобрела особое значение в связи с ведением активных боевых действий в
условиях Донецкого региона. Хирургическое лечение пациентов с огнестрельными
ранениями конечностей достаточно хорошо представлено в военно-полевой хирургии
и применяется в местах боевых действий [1]. Сложность
минно-взрывной травмы обусловлена сочетанием травмы конечностей (огнестрельной
или неогнестрельной) с ожогами разной локализации. Повреждения конечностей
диагностируют у 16,1-21% раненых с комбинированными
термомеханическими поражениями, причем в области нижних конечностей
ожоги и огнестрельные ранения одной локализации встречаются, в среднем, у 28% пострадавших,
а в области верхних – у 17,8% [2-6]. Комбинированную травму конечностей
диагностируют у 12-15% обожженных, в том числе у 0,8-1,6% отмечают повреждения
магистральных сосудов [7, 8].
Тяжесть поражения при МВТ
обусловлена одновременным воздействием нескольких повреждающих факторов. Механизм МВТ
заключается в воздействии взрыва, бризантных взрывных веществ, детанационной
волны на человеческий организм. Согласно данным литературы, механизм МВТ
рассматривается как внезапный удар «дубины» или «исполинской ладони».
Патофизиология МВТ характеризуется множественными очагами повреждений с
местными изменениями во внутренних органах с развитием раннего травматического
эндотоксикоза, системного и внутриорганного нарушения гемодинамики, влиянием
ожогов, стресса, длительного сдавления. Патофизиологические механизмы
повреждения головного мозга при МВТ включают в себя присутствие зоны противоудара
под воздействием ударной волны, кувыркание пули с образованием временной
пульсирующей полости [3, 5].
В условиях современных военных действий
МВТ представляет собой часто встречающуюся форму сочетанного повреждения
головного мозга и внутренних органов, которые вызывают значительные трудности в
вопросах диагностики, лечения и реабилитации пострадавших. При этом, ранения
или отрывы фрагмента конечности сочетаются с открытыми или закрытыми травмами
органов грудной клетки, живота и головы. Органы брюшной полости повреждаются у
10,0% пострадавших. В случаях закрытых травм преимущественно повреждаются
паренхиматозные органы (селезенка, печень, почки), при осколочных ранениях –
полые и паренхиматозные органы.
Снижение летальности возможно лишь путем
тщательной, своевременной сортировки и оказания эффективной помощи на
догоспитальном этапе, при подготовке к анестезии и операции, при проведении
интенсивной терапии в ходе оперативного вмешательства и послеоперационном
периоде.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
В отделении патологии беременности ГБУ ДНР
«РКБ им. М.И. Калинина», находилась беременная Ц., 1986 года рождения
с жалобами на боли в правой ноге при движении, общую слабость.
Из анамнеза: настоящая беременность 3-я,
желанная, состоит на учете в женской консультации с 11-12 недель,
беременность протекала с угрозой аборта в сроке 13 недель, стационарное
лечение по месту жительства. В сентябре 2023 года, при сроке гестации 19 недель,
произошла сочетанная тяжелая минно-взрывная травма.
С 12.09.2023 г. по
09.10.2023 г. находилась на лечении в нейрохирургическом отделении № 1
ДОКТМО с диагнозом:
«Сочетанная тяжелая МВТ
от 12.09.2023: Открытая проникающая ЧМТ, ушиб головного мозга, переломы свода и
основания черепа справа с очагами ушиба-размозжения базальных отделов правой
височной доли. Пневмоцефалия. Множественные переломы со смещением костей
лицевого скелета справа с переломами всех стенок правой орбиты, правой ВЧП,
разрушением всех элементов височно-нижнечелюстного сустава, переломами
венечного и суставного отростков нижней челюсти справа, переломами костного
отдела наружного слухового прохода, перелом сосцевидного отростка по типу
отрыва справа. Гематотимпанум, гематосинус справа. Гемофтальм, экзофтальм,
эмфизема правой орбиты. Сквозное осколочное ранение средней трети лица с
входным отверстием в области в/века справа, через правую орбиту с
травматическим повреждением глазного яблока, правую ВЧП, височно-нижнечелюстной
сустав, выходным отверстием в околоушной области справа с частичным отрывом
сосцевидного отростка и разрушением наружного слухового прохода. Открытый
многооскольчатый перелом нижней трети бедренной кости со смещением по типу
вколоченного, с отрывом наружного мыщелка. Единичное мелкое инородное тело
металлической плотности мягких тканей. Рваные раны нижнего века справа,
околоушной области справа, обширная рваная рана с дефектом ткани правого бедра
и голени, ушибленные раны правой ягодицы».
Операции от 12.09.23 г.: Хирургическая
обработка раны нижнего века. Хирургическая обработка раны ушной раковины.
Операции от 14.09.23 г.: Ушивание
раны склеры. Хирургическая обработка раны в области сосцевидного отростка.
Операция от 18.09.23 г.: ЧКО
АВФ стрежневого типа перелома правой бедренной кости, сегмент бедро-голень, ВХО
ран правого бедра и коленного сустава (рис. 1).
Осложнения основного заболевания: Травматический
и гиповолемический шок 2 ст.
Внешняя причина при
травмах, отравлениях МВТ.
В условиях НХИТ была
выполнена трансфузия суммарно Эр. массы в объеме 1418 мл и СЗП – 460 мл.
Рисунок 1. Рентгенологический снимок
состояния после оперативного лечения – срастающийся надмыщелковый перелом со
смещением. Отломки фиксированы металлическим стержневым аппаратом
Figure 1.. X-ray
image conditions after surgical treatment – healing supracondylar fracture with
displacement. Fragments are fixed with a metal rod apparatus
09.10.2023 г. в
сроке гестации 23 недели и 3 дня, для дальнейшего наблюдения и
лечения, переведена в отделение патологии беременности «РКБ им. М.И. Калинина».
Объективно при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести.
Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. ИМТ 19,72. В
сознании, адекватна, ориентирована в пространстве и во времени. Кожа и видимые
слизистые розовые, чистые. Отеков нет.
Лицо асимметрично за счет травматических изменений правой половины лица.
Клиника периферического прозопареза справа, повреждения трех ветвей тройничного
нерва справа. Правый глаз – травматическое повреждение – уменьшен в
размере, гнойного отделяемого нет;
левый глаз обычный. За правым ухом в области сосцевидного отростка асептическая
повязка с бетадином. Зубы верхней и нижней челюсти фиксированы шиной. В правой
подключичной вене фиксированный катетер, кожа вокруг него без признаков
воспаления. Правая нога фиксирована стержневым аппаратом «бедро-голень».
Стержневые раны без признаков воспаления с асептическими повязками с бетадином.
Раны бедра и колена заживают вторично под наводящими швами. Температура тела
36,7°С. Дыхание через нос свободное. ЧДД 16/мин. Аускультативно над легкими
везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная. ЧСС 76 уд/мин. АД
110/70-110/65 мм рт. ст. Живот симметричный, увеличен за счет беременной
матки, соответственно сроку гестации. Симптом поколачивания поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей светлые, слизистые,
умеренные. Моча по постоянному катетеру, светлая, диурез достаточный. Стул
самостоятельный, регулярный, без особенностей.
Наружное
акушерское исследование: Матка овоидной формы, с
четкими ровными контурами, в нормальном тонусе, родовая деятельность
отсутствует. Положение плода неустойчивое. Сердцебиение плода ясное, ритмичное
ЧСС 145-160 уд/мин. Шевеление
плода ощущает хорошо.
Влагалищное исследование: Влагалище
свободно проходимо, емкое. Шейка матки отклонена к крестцу, плотная, длиной 3,5 см,
наружный зев цервикального канала закрыт. Предлежат через своды ягодицы плода.
Экзостозов и образований в малом тазу не выявлено.
Выставлен диагноз:
Основной: Беременность 3, 23 недели
и 3 дня. Сочетанная тяжелая МВТ от 12.09.2023: Открытая проникающая ЧМТ,
ушиб головного мозга, переломы свода и основания черепа справа с очагами
ушиба-размозжения базальных отделов правой височной доли. Пневмоцефалия.
Множественные переломы со смещением костей лицевого скелета справа с переломами
всех стенок правой орбиты, правой верхне-челюстной пазухи, разрушением всех
элементов височно-нижнечелюстного сустава, переломами венечного и суставного
отростков нижней челюсти справа, переломами костного отдела наружного слухового
прохода; перелом сосцевидного отростка по типу отрыва справа. Гематотимпанум,
гематосинус справа. Гемофтальм, экзофтальм, эмфизема правой орбиты. Сквозное
осколочное ранение средней трети лица с входным отверстием в области верхнего
века справа, через правую орбиту с травматическим повреждением глазного яблока,
правую верхне-челюстную пазуху, височно-нижнечелюстной сустав, выходным
отверстием в околоушной области справа с частичным отрывом сосцевидного
отростка и разрушением наружного слухового прохода. Открытый многооскольчатый
перелом нижней трети бедренной кости со смещением по типу вколоченного, с
отрывом наружного мыщелка. Единичное мелкое инородное тело металлической
плотности мягких тканей правого бедра. Рваные раны нижнего века справа,
околоушной области справа, обширная рваная рана с дефектом ткани правого бедра
и голени, ушибленные раны правой ягодицы.
Операции от 12.09.23 г.:
Хирургическая обработка раны нижнего века. Хирургическая обработка раны ушной
раковины.
Операции от 14.09.23 г.:
Ушивание раны склеры. Хирургическая обработка раны в области сосцевидного
отростка.
Операция от 18.09.23 г.: ВХО ран
правого бедра и коленного сустава. Внеочаговая фиксация перелома правого бедра
стержневым аппаратом «бедро-голень», код по МКБ T06.8.
Осложнения основного заболевания: Травматический и гиповолемический шок 2 ст., код
по МКБ T79.4, R57.1.
Внешняя причина при травмах,
отравлениях МВТ, код по МКБ Y36.2.
На этапе нахождения в
отделении патологии беременности пациентка неоднократно консультирована
травматологами, нейрохирургами, офтальмологами, инфекционистом,
гастроэнтерологом, оториноларингологами, пульмонологами.
Учитывая данные анамнеза, последствия МВТ, беременность протекала с
высоким риском ВТЭО (5 баллов) на фоне постоянного приема
низкомолекулярных гепаринов (Цибор 3500 подкожно), с контролем УЗДГ сосудов вен
нижних конечностей, без признаков тромбоза.
В сроке 25 недель и 3 дня беременность осложнилась
правосторонней пневмонией, подтвержденной клинически, рентгенологически (наличие
фокуса небольшой инфильтрации в правом легком) и данными клинико-лабораторного
исследования (прокальцитонин 7,9-1,4 нг/мл, СРБ выше 400 мкг/мл). Назначен
Цефтриаксон 1,0 в/венно 2 р/сут, метрогил
100,0 в/венно 2 р/сут, флуконазол 100,0 в/венно 1 р/сут.
В сроке 25 недель
и 4 дня консультирована челюстно-лицевым хирургом ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ»
Минздрава России, рекомендовано: Снятие назубных шин, консультация
офтальмологом и периодическое определение титра антител к тканям глазного
яблока (РТМЛ-анализ), после родоразрешения, ЭНМГ мимической и жевательной
мускулатуры.
В 29 недель верифицирован вирусный гепатит НСV,
впервые выявленный, с умеренной биохимической активностью с нарушением
билирубинообразующей функции печени, подтвержденный положительным РНК НСV (качественным).
Назначена лекарственная коррекция: Урсодез 250 мг
3 р/сутки в течение месяца; Самеликс 400 мг – 5,0 в/венно; Гептрал
800 мг; Фосфоглив 5,0 в/венно капельно, с последующим переходом на Эссенциале
10,0 в/венно капельно.
Учитывая
нестабильность стержней АВФ, выраженные боли при движениях, пациентке в сроке
26онедель проведен перемонтаж АВФ на правой нижней конечности и в 30 недель
3 дня перепроведение винта стержня в подвертельную область правой
бедренной кости.
На фоне проводимой терапии и реабилитационных мероприятий,
физиотерапевтической коррекции в виде щелочных ингаляций, массажа левой нижней
конечности, дыхательной гимнастики, лечения положением, специальными
упражнениями для мимической мускулатуры лица, беременная активизирована, расширен
объем движений – сидит в постели, стоит у кровати и делает шаги с упором на
здоровую ногу и костыли.
Учитывая тазовое предлежание плода на фоне гепатоспленомегалии,
сочетанной МВТ в сроке 37 недель 5 дней проведено родоразрешение
путем операции кесарево сечение. Родился живой доношенный мальчик, весом 2560 г,
ростом 49 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Родильница вместе
с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки (рис. 2).
Рисунок 2. Счастливы вместе
Figure 2. Happy together
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, при помощи совместных усилий акушеров-гинекологов, травматологов, нейрохирургов, офтальмологов, инфекционистов, гастроэнтерологов, оториноларингологов, пульмонологов, учитывая сложность и многогранность действия МВТ, при условии своевременной и адекватной коррекции возникших осложнений, в соответствии с клиническими рекомендациями Российской Федерации, удалось пролонгировать и выносить беременность до срока 37 недель и 5 дней с рождением здорового малыша. Успех в пролонгации и вынашивании беременности позволит использовать данный положительный опыт при ведении беременных с минно-взрывной травмой.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не
имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Musalatov
HA, Garkavi AV. Algorithm of actions when providing medical care to victims
with injuries of long tubular bones in an emergency situation. Disaster medicine. 2000; 4(32): 73-75.
Russian (Мусалатов Х.А., Гаркави
А.В. Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пораженным с повреждениями
длинных трубчатых костей в чрезвычайной ситуации //Медицина катастроф. 2000. № 4(32).
С. 73-75)
2. Ivanov AV.
Lechenie perelomov kostej konechnostej u postradavshix s politravmoj
//Chirurgiya povrezhdenij,
kriticheskie sostoyaniya.
Spasi i soxrani: Cb. mater. Pirogovskogo foruma. Voronezh,
2017. S. 112-114. Russian (Иванов А.В. Лечение
переломов костей конечностей у пострадавших с политравмой //Хирургия
повреждений, критические состояния. Спаси и сохрани: Cб. матер. Пироговского форума.
Воронеж, 2017. С. 112-114)
3. Shapovalov VM,
Khominets VV, Averkiyev DV, Kudyashev AL, Ostapchenko AA. The characteristic features of
rendering specialized orthopaedic-and-traumatologic care for injured subjects
with gunshot fractures
of limb long bones by the experience of battle operations in the Northern
Caucasia. Genius of Orthopedics.
2011; (2): 118-122. Russian (Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Аверкиев Д.В.,
Кудяшев А.Л., Остапченко А.А. Особенности оказания специализированной
ортопедотравматологической помощи раненым с огнестрельными переломами длинных
костей конечностей по опыту боевых действий на Северном Кавказе //Гений
ортопедии. 2011. № 2. С. 118-122)
4. Owens BD,
Kragh JF, Macatis J, Svoboda SJ, Wenke JC. Characterization of extremity wounds
in operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. Ortop Trauma. 2007; 21(4): 254-257. doi:
10.1097/BOT.0b013e31802f78fb
5. Shapovalov
VM, Gladkov RV. Explosive damage in peacetime: epidemiology, pathogenesis and
main clinical manifestations. Medicо-Biological
and Socio-Psychological Problems of Safety in Emergency Situations. 2014;
(3): 5-16. Russian (Шаповалов ВМ,
Гладков РВ. Взрывные повреждения мирного времени: эпидемиология, патогенез и
основные клинические проявления //Медико-биологические и
социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2014. № 3. С. 5-16.) doi: 10.25016/2541-7487-2014-0-3-5-16
6. Covery
DC, Born CT. Blast injuries: mechanics and wounding patterns. J Surg Orthop Adv. 2010; 19(1): 8-12
7. Rybnikov
ON, Smekalkina LV, Paletskaya SN. Mental status of persons that have undergone
limb amputations and tasks of psychotherapy. Social and Clinical Psychiatry. 2005; (1): 28-34.
Russian (Рыбников О.Н.,
Смекалкина Л.В., Палецкая С.Н. Психический статус лиц, перенесших
травматическую ампутацию конечности, и задачи психотерапии //Социальная и
клиническая психиатрия. 2005.
Т. 15, № 1. C. 28-34)
8. Schirò
SR, Sessa S, Piccioli A, Maccauro G. Primary amputation vs limb salvage in
mangled extremity: a systematic review of the current scoring system. BMC Musculoskelet Disord. 2015; (16): 372. doi: 10.1186/s12891-015-0832-7
Корреспонденцию адресовать:
НОСКОВА Оксана Владимировна
283001, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16, ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России
E-mail: oksana_noskova_73@mail.ru
Сведения об авторах:
ЧУРИЛОВ Андрей Викторович
доктор мед. наук,
профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава
России, г.
Донецк, Россия
E-mail: kafedra.gyn@yandex.ru
СВИРИДОВА Валентина Васильевна
доктор мед. наук,
зам. главного врача по акушерству и гинекологии, ГБУ ДНР «РКБ им. М.И.
Калинина», г. Донецк, Россия
НОСКОВА Оксана Владимировна
канд.
мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава
России, г.
Донецк, Россия
E-mail: oksana_noskova_73@mail.ru
Information about authors:
CHURILOV Andrey Viktorovich
doctor of medical sciences, professor,
head of the department of obstetrics and gynecology, Donetsk State Medical University
named after M. Gorky, Donetsk, Russia
E-mail: kafedra.gyn@yandex.ru
SVIRIDOVA Valentina Vasilievna
doctor of medical sciences, deputy chief physician for obstetrics and
gynecology, Republican Clinical Hospital named
after M.I. Kalinin, Donetsk, Russia
NOSKOVA Oksana Vladimirovna
candidate of medical
sciences, docent of the department of obstetrics and gynecology, Donetsk State Medical University
named after M. Gorky, Donetsk, Russia
E-mail: oksana_noskova_73@mail.ru
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
